单病种质量指标监测表
9个单病种质量控制指标和表单
(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应赋予氯吡格雷) 。
(二)实施左心室功能评价。
(三)再灌注治疗(仅合用于 ST 段抬高型心肌梗死)。
1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2. 到院 90 分钟内实施PCI 治疗；3. 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。
(四)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)。
(五)有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
(六)有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
(七)血脂评价与管理。
(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
(九)患者住院天数与住院费用(十)患者的服务满意度评价结果。
ICD- 10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9：急性前壁侧壁心肌梗死( I21.001)、急性前壁心肌梗死( I21.002)、急性前隔心肌梗死 (I21.003)、急性前间壁心肌梗死(I21.004)、心内膜下心肌梗塞综合征(I21.451)、非透壁性心肌梗死 (I21.452)、冠状动脉闭塞(I21.903)、冠状动脉破例(I21.904)、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞(I21.905)、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞(I21.906)、急性多壁心肌梗塞(I21.907)、室间隔穿孔(I21.908)、心脏破裂(I21.909)、心脏卒中(I21.910)、亚急性心肌梗死(I21.911)、心肌梗塞(急性) NOS (I21.951)。
1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参预临床药物与器械试验的病例，3.18 岁以下的病例；4.同一疾病30 日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死(I21.401)，6.急性心内膜下心肌梗死(I21.402)、7. 非ST 抬高性心肌梗死(I21.403)，8.非冠心病心肌梗死(I21.901)。
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单病种质量指标
单病种质量指标
单病种质量指标
单病种质量指标
单病种质量指标
非手术科室质量指标
科室每月医疗质量控制重点
一月份:
二月份：
三月份：
四月份:
五月份：
六月份:
七月份：
八月份:
九月份：
十月份：
十一月份；
十二月份：
—---月份科室医疗质量与持续改进记录
附件1、重点疾病/病种18种：
1．急性心肌梗死
2．充血性心力衰竭
3．脑出血和脑梗死
4．创伤性颅脑损伤
5．消化道出血(无并发症)
6．累及身体多个部位的损伤
7．细菌性肺炎（成人、无并发症）
8．慢性阻塞性肺疾病
9．糖尿病伴短期与长期并发症
10．结节性甲状腺肿
11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
12．前列腺增生
13．肾衰竭
14．败血症(成人)
15．高血压病（成人）
16．急性胰腺炎
17．恶性肿瘤术后化疗
18．恶性肿瘤维持性化学治疗
附件2、单病种（特定病种)
1、急性心肌梗死
2、心力衰竭
3、肺炎
4、脑梗死
5、髋、膝关节置换术
6、冠状动脉旁路移植术
附件3：社区获得性肺炎--(住院成人)单病种质量指标监测表
附件4：社区获得性肺炎--住院儿童（不含新生儿及婴儿肺炎)单病种质量指标监测表
附件5：脑梗死单病种质量指标监测表
附件6：剖宫产质量指标监测表。
剖宫产单病种质量指标监测表
术后停止使用抗菌性药物的时间
产妇的并发症
新生儿并发症
符合医学指征
孕妇及家属、教授委托人的要求
剖宫产质量指标监测表
科别年月
序号
患者姓名
病案号
实施母婴情况评估、符合剖宫产医学指征
预防性抗菌药物选择与应用时机
两次手术指征
评ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ产后出血量
手术后并发症（包括新生儿）
为患者提供剖宫产的健康教育
切口愈合
术后7天内出院
住院费用
患者对服务满意度评价结果
剖宫产指征
Apagar评分
术前预防性抗菌药物的种类选择
胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物
医院单病种质量控制表单(完整版)
通知
各部门、科室：
接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格。
请相关科室、部门安格按照执行。
1、单病种急性心梗质量控制表格
2、单病种心力衰竭质量控制表格
＊报告医生：＊报告时间：年月日时分
3、单病种肺炎质量控制表格
＊报告医生： *报告时间：年月日时分
4、单病种髋关节置换术质量控制表格＊报告医生： *报告时间：年月日时分
5、单病种膝关节置换术质量控制表格＊报告医生：＊报告时间：年月日时分
6、单病种脑梗死质量控制表格
*报告医生： *报告时间: 年月日时分
7、单病种围手术期预防感染质量控制报表格
＊报告医生: *报告时间：年月日时分。
单病种质量指标监测表
科别年月
序号
患者姓名
病案号
到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)的时间
首次心功能评价的时间与结果
实施再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）
使用首剂β-受体阻滞剂时间
住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证
科别年月
序号
患者姓名Βιβλιοθήκη 病案号首次心功能评价时间与结果
有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证
有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证
住院期间提供心力衰竭健康教育的内容与时机
血脂评价
出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证
为患者提供健康教育时间与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
左心室功能评价
危险评分
实施溶栓治疗的时间（30、90分钟）
需要急诊PCI患者，本院无条件，转院时间
天数
费用
出院时情况
附件2：急性心力衰竭单病种质量指标监测表
氧合评价
病原学检测
抗菌药物使用时机
起始抗菌药物选择符合规范
住院72小时病情严重程度再评估
抗菌药物疗程（天数）
符合出院标准及时出院
疗效、住院天数及费用
疗效
住院
天数
住院费用
附件5：脑梗死单病种质量指标监测表
科别年月
序号
患者姓名
病案号
实施神经功能缺失评估的时间与结果
妇产科剖宫产的单病种质量指标监测表
1、子宫下段横切口剖宫产术2、子宫下段纵切口剖宫产术3、子宫体部剖宫产术4、腹膜外剖宫产术
ICD-11-CM-3编码与手术名称
术者资质
1、副主任医师2、主治医师3、高年资住院医师
麻醉方式
1、单次硬膜外麻醉2、腰麻3、联合麻醉4、连续硬膜外麻醉5、全身麻醉
新生儿情况评价
Apgar评分：1、无窒息：8-10分；2、轻度窒息：4-7分；3、重度窒息：0-3分。
手术时间（年月日时分）
手术起始（切皮）时间
术终时间
预防性抗菌药物选择与应用时机
术前预防性使用抗菌药物种类选择
1、第一代头孢2、第二代头孢3、第三代头孢加甲硝唑4、单用头孢西丁
术前使用首剂抗菌药物时间（年月日时分）
1、娩出胎儿断脐后立即给药2、术中3、术后4小时内5、未使用
使用首剂抗菌药物治疗途径
1、im2、iv3、gtt4、po
术中加用药
1、手术时间大于3h追加1次2、术中出血量≥1500ml追加1次3、有追加原因未使用4、特殊情况病程有记录
术后停止使用预防性抗菌性药物时间
1、术后24小时内结束使用2、术后2天内结束使用3、术后3天内结束使用4、特殊情况病程有记录
再次手术指证
再次手术指证
1、产后出血2、子宫切口出血3、盆腔脏器损伤4、肠梗阻
入院途径
A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入
住院时间
出院时间
诊断
手术时间
报告时间
过程质量
实施手术前的评估与术前准备
剖宫产指征
CS-1.1剖宫产指征：1、骨盆及软产道异常：头盆不称、软产道异常；2、产力异常：原发性或继发性宫缩乏力经处理无改善；3、胎儿异常：（1）胎位异常：横位、颏后位、高直后位、枕后位、枕横位合并头盆不称或产程延长阴道分娩困难者；臀位合并以下情况：足先露、骨盆狭窄、胎膜早破、胎头过度仰伸、宫缩乏力、完全臀位有不良分娩者、估计胎儿>3500g以上；（2）胎儿窘迫：经吸氧等处理无效者，短期内不能阴道分娩；（3）脐带脱垂：胎儿存活；（4）胎儿过大：估计大于4500g，可疑头盆不称。4、妊娠合并症和并发症：（1）产前出血：前置胎盘、胎盘早剥；（2）瘢痕子宫；（3）妊娠合并严重的心脏病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并肾病、重度子痫前期、肝内胆汁淤积症；（4）做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴撕裂修补术；（5）先兆子宫破裂；（6）高龄初产妇；（7）胎儿珍贵；（8）胎儿畸形；5、羊水过少；6、双胎妊娠；7、产妇及其家属委托人要求手术。
单病种质量监测指标.
时间
结果
评估时间
使用时间
评价
实施
住院
出院Βιβλιοθήκη 戒烟戒酒，康复指导6）髋、膝关节置换术
关节功能评估
预防性使用抗菌药物
预防术后深静脉血栓或肺栓塞的时间
手术输血量（ml)
术后康复治疗的时间
手术后并发症发生的时间
健康教育
切口Ⅰ/甲愈合
住院天数（均数
住院均费用(元)
满意度
时间
结果
种类
术前使用时间
术中追加原因
术后停止使用时间
健康教育
住院天数（均数）
住院均费用（元）
满意程度
时间
结果
5）脑梗死
神经功能缺失评估
头颅CT等检查的时间
静脉溶栓
首剂阿司匹林时间
吞咽困难评价时间
血脂评价时间
使用他汀类药物时间（均数)
血管功能评价时间
康复时间
出院时继续是否使用阿司匹林或氯吡格雷
房颤病人口服抗凝剂
健康
教育
住院天数（均数）
住院均费用（元）
满意
起始抗菌药物种类选择
首剂抗菌药物时间
初始治疗无效再次病原学检查时间
抗菌药物使用天数（均数）
健康教育
住院天数（均数）
住院均费用（元）
满意程度
时间
结果
4）获得性肺炎（儿童、住院）
首次病情评估
危重病人氧合评估时间
危重病人病原学检查时间
起始抗菌药物种类选择
首剂抗菌药物
时间
初始治疗无效再次病原学检查时间
抗菌药物使用天数（均数）
单病种质量监测指标
1）急性心肌梗死：未开展溶栓治疗及PCI
单病种质量控制指标统计表-心肌梗死、心衰
急性心力衰竭（ICD10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50） 病案号： 编 码 入院日期 检查1 急诊记 录 评价时机 实施左心室功能评价 1 NYHA心功能分级（CHF□） 6分钟步行试验（CHF□） 2 利尿剂+钾剂 3 ACEI或ARB★ 4 β 受体阻滞剂（有适应证，若无禁忌症者）CHF□ AHF □ 胸片 CDFI I级□ 重度□ 肺水肿： 有□ 无□ LVEF值 ≥40%□ II级□ 中重□ III级□ 轻度□ ≤40%□ IV级□ 未查□ 出院日期 检查2 检查3 检查4 检查5 住院1-2 出院前1 住院24h 出院日 周Biblioteka 周（元）其中药费¥ 伴随疾病:
（元）
期:
质量管理措施项目
未查□ 禁忌□ 禁忌□ 禁忌□ 禁忌□
5 醛固酮拮抗剂（重度心衰□） 住院期间维持使用（有使用证，若无禁忌证者）有明示 6 ★ 利尿剂 ACEI/AR β 阻滞 钾剂 Bs 剂 是□否 □ 是□否 □ 是□否 □ 是□否 □ 是□否 □ 是□否 □ 醛固酮 拮抗剂 是□否 □ 是□否 □
7 出院时继续使用（有使用证，若无禁忌证者）有明示★ 临床应用适应证 8 适应证 ICD临床应用适应证 9.1建议治疗基础心脏病有明示 健康 9.2控制危险因素 9 教育 服务 9.3限盐、适量饮食、控制液体入量 9.4戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染 10 住院总费用 出院诊断: 治愈□ 好转□ 无变化□ 死亡□ 心源性死亡 签 名: 日 ¥
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序号
患者姓名
病案号
首次心功能评价时间与结果
有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证
有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证
住院期间提供心力衰竭健康教育的内容与时机
实施血脂评价与使用他汀类药物的时间（有适应症，无禁忌症者）
预防深静脉血栓的时间
康复评价与实施的时间
出院继续使用阿司匹林或氯吡格雷的时间
住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
天数
费用
出院时情况
附件6：剖宫产质量指标监测表
科别年月
序号
患者姓名
病案号
实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征
手术野皮肤准备与手术切口愈合
传统的剃刀手工刮毛
电动剃刀剪毛
仅做皮肤清洁
脱毛剂
清洁+刮毛+无菌巾包裹
不做手术野皮肤准备
其他方式
手术切口愈合
注明：围术期预防感染（PIP）质量指标监测的手术名称是指：1.甲状腺切除术 2.半月板切除术 3.子宫摘除术 4.剖宫产术（指标已单列）5.腹股沟斜疝修补术 6.阑尾切除术 7.乳腺手术
氧合评价
病原学检测
抗菌药物使用时机
起始抗菌药物选择符合规范
住院72小时病情严重程度再评估
抗菌药物疗程（天数）
符合出院标准及时出院
疗效、住院天数及费用
疗效
住院
天数
住院费用
附件5：脑梗死单病种质量指标监测表
科别 年 月
序号
患者姓名
病案号
实施神经功能缺失评估的时间与结果
使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间
到院后实施吞咽困难评价时间
初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间
抗菌药物（输注或注射）使用天数
住院期间提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
住院天数
住院费用
出院时情况
附件4：社区获得性肺炎--住院 儿童（不含新生儿及婴儿肺炎)单病种质量指标监测表
科别年月
序号
患者姓名
病案号
病情严重程度评估
附件1：急性心肌梗死单病种质量指标监测表
科别年 月
序号
患者姓名
病案号
到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)的时间
首次心功能评价的时间与结果
实施再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）
使用首剂β-受体阻滞剂时间
住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证
产妇的并发症
新生儿并发症
符合医学指征
孕妇及家属、授权委托人的要求
附件7：围术期预防感染（PIP）质量指标监测表
科别年 月
序号
患者姓名
病案号
手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求
预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用
手术超过三小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂
择期手术在结束后24、48、72小时内，停止预防性抗菌药物使用的时间
预防性抗菌药物选择与应用时机
再次手术指征
评估产后出血量
手术后并发症（包括新生儿）
为患者提供剖宫产的健康教育
切口愈合
术后7天内出院
住院费用
患者对服务的满意度评价
剖宫产指证
Apgar评分
术前预防性抗菌药物的种类选择
胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物
手术超过三小时加用抗菌药物一次
术后停止使用预防性抗菌药物的时间
血脂评价
出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证
为患者提供健康教育时间与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
左心室功能评价
危险评分
实施溶栓治疗的时间（30、90分钟）
需要急诊PCI患者，本院无条件，转院时间
天数
费用Βιβλιοθήκη 出院时情况附件2：急性心力衰竭单病种质量指标监测表
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
住院天数
住院费用
出院时情况
附件3：社区获得性肺炎--(住院 成人)单病种质量指标监测表
科别年月
序号
患者姓名
病案号
首次病情严重评估的时间与结果
重症患者入住ICU实施氧合评估时间
重症患者入住ICU实施病原学检查的时间
起始抗菌药物种类（经验性用药）选择
接受首剂抗菌药物治疗的时间