创伤失血性休克研究与治疗的一些进展

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失血性休克研究进展

虽然CT成像普遍应用在危重患者的紧急评估，但只有在出血来源仍不确定且患者的病情经过初始复苏已稳定时，才应该进行 CT检查。通常情况下，在严重出血时，患者最好通过既能诊断又能治疗的快速介入处理，如手术探查、血管造影栓塞或胃肠内窥镜检查。
复苏
输血比例
REBOA法
单纯腹部或盆腔出血的患者可以受益于暂时的主动脉血管内堵塞措施，减缓出血。这种方法，被称为复苏性血管内球囊主动脉阻断法（REBOA），降低远端严重出血的灌注压力，增加后负荷，并重分配剩余血量优先到心脏和大脑。REBOA法降低腹主动脉瘤破裂患者术中死亡率，两项前瞻性研究正在评估REBOA法的有效性和成本效益比。REBOA法也被用于严重的胃肠道出血和围产期出血。对于急性消化道出血患者，内镜检查应在术后24小时内进行。
发展方向
关键词：损伤控制复苏; 大量输血方案; 创伤性凝血病; 重组因子VIIa;氨甲环酸
背景
严重创伤出血患者的复苏已经发展成为一个综合策略称之为损伤控制性复苏（DCR），本指南评估几个影响DCR的因素，包括大量输血（MT），DCR复苏期间血浆（PLAS）与血小板（PLT）和红细胞（RBC）的最佳比例以及重组活化因子 VII （rVIIa）和氨甲环酸（TXA）的作用。
参考文献：使用PubMed，MEDLINE和EMBASE数据库进行了系统医学文献综述搜索，使用列出的医学主题标题（MeSH）术语和关键词，识别从1985年1月至2015年12月用英语发表的人类所有成年创伤出血患者的研究。
结果
共有37项研究被确定用于分析，其中31项符合定量荟萃分析的标准。在这些研究中，使用MT / DCR方案与不使用方案（OR 0.61,95％CI 0.43-0.87，p = 0.006）以及高比例的PLAS： RBC和PLT：RBC（相对更多的PLAS和PLT）与低比例（OR0.60,95％CI 0.46-0.77， p<0.0001; or="" 0.44,95％ci="" 0.28-0.71， p="0.0003）比较，使用MT">高比例的PLAS： RBC和PLT：RBC能降低死亡率。使用rVIIa与不使用rVIIa和使用TXA与不使用TXA对死亡率和血液制品的使用没有影响。

创伤性休克的救治及研究进展

全氟化碳（血细胞比容低于30%时）、血清白蛋白和血浆。
水份：5%Glucose补充生理需要量。
新的复苏原则：
根据严重休克三个不同阶段的病理生理特点，采用不的复苏原则和方案。
第一阶段为活动性出血期
从受伤到手术止血约8h, 特点是急性失血或失液。治疗原则主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为2.5:1，血红蛋白和血细胞比容分别控制在100g/L和0.30。这一时期不主张用高渗盐溶液、全血和过多的胶体溶液。
CVO2= 1.34×SVO2×HB
CO 心排血量
ห้องสมุดไป่ตู้
SaO2 动脉血氧饱和度
CaO2 动脉血氧含量
CVO2) 静脉血氧含量
SVO2 混合静脉血氧饱和度 HB 血红蛋白浓度
DO2和VO2监测意义
正常情况下氧消耗 (VO2) 和氧供应 (DO2)比值约为0.25，VO2 恒定，不随DO2的变化而变化。当VO2随 DO2而相应提高时，提示此时的DO2还不能满足机体代谢需要，已出现病理性氧供依赖，此时要
第二阶段为强制性血管外液体扣押期
为伤后1~3天，特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液进入组织间，出现全身性水肿，体重增加。治疗原则是在心、肺功能耐受情况下积极复苏，维持足够的有效循环血量。此期也不主张用过多的胶体液及大量的利尿剂（尚有外渗），尿量控制在 20~40ml/h，关键是补充有效血量。
是创伤性休克的主要病机； 1960年提出微循环障碍学说； 1970年细胞、亚细胞损伤学说；
1980年进入分子及基因水平；
近20年体液因子损伤学说：细胞因子：TNF（巨噬细胞释放）, 心肌抑制
因子，等；
氧自由基：超氧化物自由基、羟自由基、过氧化氢和脂类氧化物等；

创伤失血性休克患者的麻醉处理临床观察及效果评价

创伤失血性休克患者的麻醉处理临床观察及效果评价1. 引言1.1 研究背景创伤失血性休克是指在外伤或手术等原因导致大量失血而引起的临床状态，是危急的情况之一。

失血性休克患者由于大量出血，往往导致组织器官灌注不足，严重影响机体功能，甚至危及生命。

有效的麻醉处理对于创伤失血性休克患者的救治至关重要。

当前，创伤失血性休克患者的麻醉处理存在一些问题和挑战。

传统的麻醉方法在处理失血性休克患者时可能会面临血管扩张、心功能下降等不良反应，需要寻找更合适的麻醉药物和方法。

创伤失血性休克患者的临床表现多样，需要建立科学的临床观察方法和评价体系，为麻醉处理提供更准确的指导。

本研究旨在探讨创伤失血性休克患者的麻醉处理临床观察及效果评价，旨在为临床医生提供更有效的救治策略，提高患者的生存率和生活质量。

希望能够通过本研究的探讨，为创伤失血性休克患者麻醉处理提供新的思路和方法，为临床实践提供更可靠的参考依据。

1.2 研究目的创伤失血性休克是一种常见的急危重症，严重威胁患者生命。

对于创伤失血性休克患者，麻醉处理是至关重要的环节，可以有效控制病情发展和提高治疗效果。

本研究旨在探讨创伤失血性休克患者麻醉处理的临床观察及效果评价，旨在为临床医生提供更科学、更有效的治疗方案，提高患者的治疗成功率和生存率。

通过对创伤失血性休克患者麻醉处理的现状分析，探讨临床观察方法和效果评价方法，揭示麻醉处理的风险与挑战，总结治疗措施与方法，从而探讨麻醉处理在创伤失血性休克患者中的应用前景。

希望本研究能为临床医生提供指导，为患者的康复和生存质量贡献力量。

1.3 研究意义创伤失血性休克是一种严重的医疗急症，常常威胁患者的生命。

在这种情况下，迅速而有效的麻醉处理显得尤为重要。

本研究的意义在于探讨创伤失血性休克患者麻醉处理的临床观察及效果评价，从而为临床实践提供指导和参考。

通过系统的观察和评价，可以更好地了解不同麻醉处理方法对患者的影响和效果，有助于优化治疗方案，提高治疗效果，降低治疗风险。

创伤失血性休克患者的麻醉处理临床观察及效果评价

创伤失血性休克患者的麻醉处理临床观察及效果评价创伤失血性休克是一种常见的急危重症，其麻醉处理对于患者的生命是至关重要的。

针对这一问题，医学界开展了大量的临床观察和研究，以评价不同的麻醉处理方法对患者的效果。

本文将从临床观察和效果评价两个方面展开对创伤失血性休克患者麻醉处理的讨论。

一、临床观察1.1患者特点创伤失血性休克患者通常因外伤或手术等原因导致大量出血，临床表现为血压下降、心率加快、皮肤苍白等症状。

这些患者需要尽快得到有效的麻醉处理，以稳定其生命体征并争取时间进行进一步的治疗。

1.2麻醉处理方法针对创伤失血性休克患者的麻醉处理方法包括全身麻醉和局部麻醉两种。

全身麻醉常用于外伤手术和大手术，通过药物使患者进入无痛无意识状态，以便进行手术。

局部麻醉则是在特定部位注射麻醉药物，使该部位失去痛觉，患者保持意识清醒。

1.3临床对比通过临床观察发现，创伤失血性休克患者进行全身麻醉时，常常出现血压下降、心率不齐等征象，对患者存在一定风险。

而局部麻醉对于稳定患者生命体征具有明显的优势，不仅能够达到无痛状态，还能够使患者保持清醒，保留自主呼吸和咳嗽反射，有利于术中协助麻醉医生进行治疗。

二、效果评价2.1术中效果对于创伤失血性休克患者的麻醉处理，术中效果对患者的生命安全尤为重要。

通过临床观察，发现进行局部麻醉的创伤失血性休克患者，在手术过程中更加稳定，术中血压和心率的波动较小，术中并发症的发生率较低。

而全身麻醉的患者则存在较大的术中风险，需要麻醉医生额外的警惕和护理。

2.2术后恢复创伤失血性休克患者术后的恢复情况对于麻醉处理的评价同样至关重要。

通过对局部麻醉和全身麻醉患者术后恢复情况的对比研究发现，局部麻醉患者术后疼痛感较轻，恢复快速，并发症的发生率较低，对器官功能的保护效果更好。

而全身麻醉患者术后常常出现恶心、呕吐、嗜睡等不良反应，对肺、心、肾等重要器官产生不利影响。

2.3长期效果创伤失血性休克患者的长期效果评价是评价麻醉处理效果的关键指标之一。

创伤性休克治疗的研究进展

创伤性休克治疗的研究进展创伤性休克是指机体遭受剧烈的打击后，导致组织微循环灌注不足以及创伤所致剧烈疼痛和恐惧等多种因素使交感神经兴奋致血管收缩而引起以机体重要器官缺血、细胞缺氧和代谢障碍为特征的全身病理过程和临床综合征。

据世界卫生组织( World Health Organization，WHO) 统计，创伤死亡人数构成比一般约为 9% ，超过 90% 的创伤致死发生在中低收入国家。

但有研究显示，接近15% ～20% 在战场和10% 在农村地区创伤所致死亡是有可能被阻止的。

可见，创伤性休克救治的研究显得非常重要。

鉴于其复杂的病理生理学特性，采取积极有效且合适的治疗方案是目前临床救治创伤性休克患者时急需解决的迫切任务。

血压、心率和尿量虽不能全面反映机体情况，但其操作简便，且能部分反映机体的生理性改变，仍不失为临床复苏早期的监测手段。

但目前在复苏液体种类、容量和血压维持水平方面仍存在争议。

笔者将从复苏方式选择、复苏液选择、补液速度及补液途径、血管活性药物应用、免疫炎症反应阻断、内毒素抑制、全血复苏、阻断凝血病过程、细胞内氧复苏等几个方面对目前创伤性休克临床复苏方案的合理选择进行概述。

一、复苏方式( 一) 液体复苏1．积极液体复苏:对于有持续性失血的休克患者，就目前的研究表明，经及时止血后的早期复苏对恢复患者机体内环境稳态效果显著。

其高发病率和高死亡率可能与未能实现的早期阶段复苏有关。

然而，早期积极液体复苏被认为与心功能不全、腹腔间隔室综合征、急性呼吸窘迫综合征和多器官衰竭等病变发生和加重具有相关性。

因此，目前创伤未控制的积极复苏逐渐被其他方式的复苏所取代。

2．延迟复苏:对于低血容量性休克的传统治疗，是以尽早尽快地输入足量液体、迅速恢复机体的有效循环血容量为理论基础，使血压维持在正常水平。

但随着人们对休克病理生理过程的不断深入研究， Bickell 等研究发现，当机体处于创伤失血性休克时( 尤其是院前患者) ，在出血尚未被完全控制的情况下，主张在到达手术室进行彻底止血前，只给予患者能维持机体基本需求的少量平衡液，手术彻底控制出血后再进行大量扩容的液体复苏。

创伤失血性休克液体复苏的研究进展

创伤失血性休克液体复苏的研究进展王阿凤【摘要】探讨适用于创伤失血性休克救治不同阶段的液体复苏方式,以促进创伤失血性休克的临床规范化救治,为创伤失血性休克的救治提供依据.查阅有关资料,应用计算机网络,以创伤、失血性休克、液体复苏为关键词,检索美国国立卫生图书馆(PubMed)、科学引文数据库(ISI)、Cochrane图书馆、谷歌学术搜索(Google scholar)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)及维普数据库(VIP)发表的关于创伤失血性休克液体复苏相关文献,并结合临床实践对资料进行分析、归纳和总结,同时介绍了创伤失血性休克的概念、诊断、液体复苏方法、复苏液的种类,以及笔者亲身的探索研究,从而得出结论:创伤失血性休克患者的液体复苏治疗需兼顾休克病理演变过程与外科围手术期的体液变化,掌握正确的液体复苏治疗是抢救创伤失血性休克成功的关键.【期刊名称】《湖州师范学院学报》【年(卷),期】2018(040)010【总页数】7页(P50-56)【关键词】创伤;失血性休克;液体复苏【作者】王阿凤【作者单位】湖州师范学院医学院,浙江湖州313000【正文语种】中文【中图分类】G6500 引言目前，新的观点认为医学界所谓的急危重症即指脏器功能衰竭主要由“六衰”组成，即各种休克、脑衰、呼衰、心衰、肾衰以及肝衰，发生衰竭的种类越多，病情则越危重，而最紧急、最危重的情况莫过于创伤失血性休克，其引起的死亡人数在创伤总死亡者中所占的比例高达1/3.此外，国内外的学者对休克的救治做了一系列的研究，液体复苏治疗被公认为休克的一线救治方案，但对创伤失血性休克采用何种液体复苏方法、如何选用合适的复苏液等问题，业内意见尚不一致.本研究对近年来创伤失血性休克液体复苏治疗的研究进展进行探讨，旨在加强医护人员对液体复苏治疗的了解.1 创伤休克的概念法国著名外科医生Le Dran首次将“choc”引入医学术语，用于阐明创伤“打击”的严重性以及给人体造成的危害性.英国知名专家Clarke为了更形象地描绘创伤导致的危重状况，再次把“choc”改名为“shock”.上个世纪，我国医生将其翻译为“休克”，并一直应用至今.而战争使得人们对休克产生了新的认识，从初期的症状描述、休克低血压深入到后期的组织灌注衰竭，从微循环障碍发展到组织细胞缺氧引起的细胞代谢紊乱、细胞功能失调及细胞凋亡，全面推动了医学技术的进步.目前，研究者[1]对创伤休克的基本定义再次产生了全新的认识和理解，即机体在遭遇到外部创伤打击后，引起组织严重损伤，借助神经反射，导致有效循环血量过低，造成以微循环灌注不足为特征的急性循环功能障碍，以及由此造成的组织脏器血流灌注低下、缺氧及多器官功能衰竭.2 创伤失血性休克的早期诊断创伤失血性休克从发病到死亡自然病程的中位时间仅为2h[2]，早期快速识别是挽救生命的前提.休克的临床表现中的症状多数不明显，而是以体征为主，并且可能因出血隐匿于体腔内，或因合并颅脑伤、四肢伤等而被忽视[3].早期诊断创伤失血性休克需要依靠临床表现和生命体征，包括精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、口干口渴、心率加快(>100次/min)、收缩压下降(<90mmHg或较基础血压下降>40mmHg)或脉压差缩小(<20mmHg)、中心静脉压降低(<5cmH2O)或肺动脉楔压下降(<8mmHg)、尿量减少(<0.5ml/kg·h)等指标.3 液体复苏的方法3.1 足量液体复苏传统观念主张早期足量液体复苏(充分液体复苏或积极液体复苏)，即“stay and treat”策略[4]，即在彻底控制大出血前应“早、多、快”地给予大量液体补入.轻中度的休克液体复苏以羟乙基淀粉( HES) 30m1/kg，2倍失血量的 LR + HES( 比例为2∶1) 效果较好，为较理想的失血性休克液体输注量；重度休克则以乳酸林格液( LR) 3倍的失血量输注，从而及早补充患者的有效循环血容量，尽快将血压回升至正常水平，尽可能保证组织器官的血流灌注及氧供[5].近十年，随着对休克病理生理过程的深入研究，人们的观念产生了较多的争议，认为并不能从早期足量的液体复苏中获得太多益处.Solomonov等[6]研究发现，在脾损伤的鼠休克模型中，早期大量补充生理盐水或快速输注高渗盐水都造成了严重损伤，进一步增加脾出血速率，缩短生存时间，增加死亡率.周峰等[7]报道，早期足量液体复苏可造成全身液体超负荷而有效循环血量不足的矛盾状态，加重组织缺血再灌注的二次损伤，还可影响血管收缩反应，导致血栓形成，从而破坏机体内环境稳态.有研究证明[8]，对出血尚未被有效控制的失血性休克患者，早期不予充分液体复苏，避免引起血管扩张、血管脉压增高、凝血因子稀释及已经形成的血凝块破裂，从而减少进一步出血.也有资料表明[9,10]，足量性液体复苏会显著增加失血性休克的肺血管通透性和肺组织含水量，加重肺脏功能障碍，还导致淋巴细胞免疫功能持续抑制.多年来，国内外众多专家做了大量的临床调查和动物试验，随着对休克病理生理研究的逐步深入，发现[11-13]早期大量、迅速地输注晶体液将造成伤员遭受代谢性酸中毒、凝血功能障碍及低体温的威胁.导致伤员遭受“死亡三联征”的根本原因也许是因为传统正压液体复苏促进了血压恢复至正常水平，但血液过度稀释，凝血功能减退，则会诱发稀释性低凝血症，闭锁的血管再次开放，血管收缩降低，血管中已形成的血栓脱落而引起二次出血，继续增加失血量，从而导致恶性循环.大量液体复苏所造成的血液稀释，致血液携氧能力降低，进而增加心脏压力负荷，导致急性肺水肿[14].3.2 早期不复苏与限制性液体复苏近年来，国内外研究者建议早期不复苏，即“scoop and run”策略[15]，即对未控制出血的失血性休克伤员早期不再给予复苏，而是直到具备止血手术条件才开始复苏，在对伤员进行复苏前尽量争取时间完成紧急后送的前期准备任务.随后，又有学者主张限制性液体复苏，即“treat and run”策略[16,17]，即在出血控制前为维持机体的基本生理需求仅给予少量液体复苏，完全控制出血后才予以充分的液体复苏.这一策略主张边复苏边后送，只给予少量的液体，作有限的低度干预，既减少了心肺负荷，又不打破机体内环境平衡，从而降低并发症以及伤员死亡率.殷作明等研究报道[18]，高原休克采用限制性液体复苏等综合治疗方法不仅显著提高了休克的早期救治成功率，也显著降低了休克带来的肺、脑水肿等并发症的发生率，还拓展了休克限制性液体复苏的使用范围.杨鹤鸣等研究了限制性液体复苏[19]，发现其可显著降低肠系膜淋巴液内毒素含量，提示限制性液体复苏能降低内毒素及细菌移位.他们认为，通过合理调控液体输注的量和速度，将患者血压保持在一个适度的低水准范畴内，不但可通过液体复苏有利于补充组织器官的血流灌注，而且有利于维护机体内环境稳定，提高机体的代偿能力.杨鹤鸣研究报道[19]，早期不复苏(院内治疗)及早期限制性液体复苏(分阶段救治)组分别模拟“scoop and run”和“treat and run”，虽然不能快速升高血压及有效循环血量，但可成功抑制血乳酸水平的增高，降低伤员死亡率.3.3 低压复苏低压复苏系指对未控制出血的失血性休克伤员一直给予低血压措施，直至完全控制出血，既可以提高机体的代偿能力，又可以维持内环境稳态，通过液体复苏适度地补充组织器官的血流灌注，从而减轻机体内出血，最终达到探寻一个复苏平衡点的目标；低压复苏的效果和预后更好，因其可显著改善微循环和减轻酸中毒，在救治失血性休克时既减少出血量，又降低缺氧造成的危害性，同时保护了自身血流调节功能，从而减少了乳酸的产生及内皮素的合成和释放.低压复苏已成为当前国内外学者研究的焦点.研究表明[20,21]，对出血尚未被有效控制的休克鼠，在液体复苏过程中将血压上升至正常水平，不但增加了失血量，而且降低了生存率.通过合理调控补液速率，将平均动脉压(MAP)维持在40mmHg，不仅能保证机体获得更充分的内脏灌注和组织氧供，还能减轻酸中毒、血液稀释、细胞凋亡及组织损伤，避免血小板减少及凝血紊乱的发生，减少失血量，提高生存率，其复苏效果显著，平均动脉压(MAP)能维持在80mmHg.临床研究及动物试验结果证明，在失血性休克患者控制止血前，实施低压复苏远比正压复苏疗效好[22-26].林秀来等[27]研究得出，未控制出血性休克的早期复苏中，复苏压力不可过高或过低，以平均动脉压(MAP)维持在50～60mmHg最为合适，血压过高(MAP>80mmHg)则加大失血机会，降低生存概率，血压太低(MAP<40mmHg)则会抑制心脏舒缩功能，加重肝功能损伤.目前的研究结果建议，低压复苏最好将收缩压维持在90mmHg、平均动脉压维持在50～60mmHg，复苏时间不能过长，以低于90min为宜，若大于90min，应采取相应措施保护脏器功能[25,26].崔恒熙等[28]研究表明，抢救失血性休克病人的最有效手段是尽量缩短休克早期复苏的时间，及早手术控制出血，随后足量液体复苏，恢复循环血容量，维持有效灌注，以避免无论是积极液体复苏还是低压复苏所导致的机体灌注不足、细胞代谢紊乱及多器官功能衰竭.4 复苏液体种类的选择目前临床常用的复苏液体分为晶体液和胶体液两大类，晶体液有等渗和高渗之分.目前使用的等渗溶液主要是乳酸复方氯化钠溶液、生理盐水等.等渗溶液具有平衡电解质作用，虽然价格便宜，使用方便，发挥了缓冲及利尿功能，但在临床使用中存在风险，导致组织严重水肿、体表温度过低和血浆胶体渗透压下降，还可能导致脏器功能不全以及造成伤口严重感染，甚至会增加各种并发症的发生率，不但血浆扩容效果差，而且液体需求量大[29].常用的高渗溶液为7.5%氯化钠溶液，其优点不仅可扩充血浆容量，增加回心血量，还可扩张小动脉，增加心脏收缩力量，同时起到利尿等作用，尤其适合急诊抢救.但每次使用剂量不可过大，以4ml/kg较为适宜.胶体溶液又分为人工胶体和天然胶体.人工胶体是作为血液代用品而出现的，它的发展弥补了临床中血液制品的不足，目前使用的有羟乙基淀粉、右旋糖酐、琥珀酰明胶及全氟碳化合物等.Ogilvie等[30]发现，在复苏早期使用羟乙基淀粉能减少死亡率，且不会出现明显的凝血障碍.天然胶体溶液主要包含全血、血浆、白蛋白等，对失血性休克患者输入血液和血液制品，不仅能增加红细胞，还能补充部分凝血因子及血浆蛋白，但存在着传播疾病和抑制免疫功能的风险.液体复苏时究竟使用何种液体，应用晶体溶液还是选用胶体溶液始终存在着争议，经过50～60年的时间，学者们对此问题至今仍未达成协议.近来有学者[31,32]提出液体复苏的种类对机体的预后不会造成影响，两者之间无关联性.小容量高晶体-高胶体渗透压混合液(HHS，如7.5%氯化钠-10%羟乙基淀粉或右旋糖酐)又被称作“小容量复苏”，不仅使用剂量少，以3～4ml/Kg为宜，还能够快速扩张血容量,提高心脏舒缩能力,降低颅内压力,消除组织肿胀，同时提高组织及器官的氧供，降低休克并发症的发生，故在临床上愈来愈广泛地被采用.此外，Thompson等[33]研究发现，HHS可以进一步改善失血性休克机体的微循环，迅速降低血液中已升高的血浆肾素活性、促肾上腺皮质激素以及皮质醇含量，减少儿茶酚胺和赖氨酸血管加压素水平.但其具体的作用机制还有待进一步的研究.5 液体输入速度与输入路径有专家指出，在预防或治疗急性失血性休克时输液速度比液体种类更重要.Leppanhemt等给活动失血性休克大鼠分别以3.0ml/min和1.5ml/min的速度输注60ml/kg乳酸林格液，结果显示，3.0ml/min速度组的大鼠出血量和死亡率明显高于1.5ml/min速度组.Alam[34]研究认为，限制性液体复苏要以固定的速度60～86 ml/(kg.h).史爱珍等[35]为获取最佳补液速度，根据休克指数公式计算补液速度，即依据心率血压等具体生命体征指标合理调控输液速度，其准确率为92.31%，能取得不错的效果.Shah等[36]认为，晶体液慢速输入能快速恢复出血抑制细胞介导的免疫作用，减少组织器官损伤，提高生存率.因此，目前认为缓慢的输液速度比快速的输液速度更有利于改善机体的预后.关于液体输入路径，一般认为，失血性休克病人由于失血过多，皮肤湿冷无弹性，血管充盈度极差，当浅静脉穿刺难度大时，液体复苏一般采用大口径的静脉导管，以深静脉置管术，最好选用经颈内或锁骨下静脉置管，以方便快速急救和复苏监测.欧洲复苏委员会建议[37]，如果外周静脉通路建不起来，通过骨髓通路给药而不是气管插管，相比中心静脉导管，骨髓通路操作程序简单，且一次性成功率要高[38].骨髓腔途经中央管、滋养静脉和导静脉与血液循环相贯通，由网状的海绵静脉窦状隙构成，即使在血容量不足甚至周围循环障碍时也不会出现萎缩，液体及药物在输入骨髓腔后均可快速有效地进入血液循环，同时能够在静脉内输入的药物都可在骨髓腔内使用[39].因此，失血性休克在救治过程中应用骨髓腔补液取而代之其他的输注途径，无疑是一种迅速、安全、有效的抢救技术，尤其适用于无法常规静脉穿刺成功的幼儿及危重病人.6 液体复苏的终点指标传统的评价指标主要包括心率、血压、中心静脉压(CVP)、红细胞比容(Hct)、心排血量、尿量及格拉斯哥昏迷评分等，可作为灌注充分的参数和复苏终点.但这些指标在反映组织灌流情况及氧合状态时缺乏真实性，甚至造成多数伤员死亡，尤其是当伤员处于休克代偿期.当前绝大多数的研究青睐于应用新的评价方法，包括动脉血乳酸(BL)、碱缺失(BD)、胃黏膜pH值等，但血压、心率、CVP、尿量等仍作为判断血容量状态的关键指标，特别是动态观察其变异范围时临床意义更大.6.1 动脉血乳酸(BL)BL与严重休克患者的预后及病死率密切相关，是反映组织缺氧高度敏感的指标之一，其正常值为1～2mmol/L，它不但可用于准确判断休克的严重程度，还可用于观察复苏的效果，是很好的复苏终点指标.有研究结果表明，BL水平对血容量的可靠性和敏感度比pH值及氧动力学参数更为重要.更有专家指出，以BL正常为复苏终点的指标胜于氧供和氧耗量，也胜于以尿量和平均动脉血压作为的复苏终点指标，可更好的预测病死率.6.2 碱缺失(BD)BD是一种既方便又敏感的检测指标，其正常值作为复苏终点指标是相当合适的，反映液体复苏后组织灌注不足的持续时间及严重程度[40].如BD长时间得不到纠正，表明机体预后较差.Davis等[41]通过研究创伤失血性休克患者的动脉血气资料，发现复苏后BD仍≤6mmol/L，患者呼吸窘迫综合征、多器官衰竭发生率较高.6.3 胃黏膜内pH(pHi)胃黏膜为休克时最初受干扰、复苏后最终恢复组织灌注的部位.pHi作为一个局部组织灌注指标，与全身氧供指标缺乏相关性，是机体遭受创伤后的一个关键复苏终点，用于发现全身氧供虽恢复正常但仍需进行复苏的患者.测量pHi可作为氧代谢和灌注的替代指标.pHi低可引起细菌移位、刺激肌酸激酶的释放以及损害胃肠黏膜屏障，进而造成多器官功能衰竭和严重的脓毒症.“隐匿型代偿性体克”即指全身监测指标虽完全恢复正常，但pHi仍低的状态，体现了pHi的重要价值.Ivatury的前瞻性随机研究表明，24h内pHi值>7.30的创伤患者发生多器官衰竭导致死亡的概率显著小于24h之内 pHi值<7.30的患者，因此pHi值>7.30可作为复苏终点指标.近年来，仍有大量的研究者在探寻复苏终点的最佳监测指标.传统指标虽方便观察，但不能准确地反映休克时组织灌注的状况，敏感指标又常常受技术水平与客观条件的限制，因此两者均不能独自作为复苏的终点指标，与其刻意地追求某个指标的绝对正常，倒不如从整体出发，综合地评价患者的状况.7 创伤失血性休克液体复苏回顾启示7.1 复苏液体在血源供应十分紧张的情况下，对晶、胶体液的合理选用提出更高的要求，如何从探究各输血成分与复苏效果的相关性中获取最佳成分输血比例，笔者认为应遵循个体化原则，根据临床病情的差异性，权衡利弊，联合使用，合理搭配晶胶比例及使用次序.最理想的复苏液应当具备如下要点：①能迅速恢复有效循环血容量，提供良好的组织灌注和氧供；②具有携氧功能；③安全有效，无血型、无疾病传播；④维持正常止血功能；⑤无明显的不良反应，如免疫反应等；⑥易贮存、方便运载，且价格实惠.本研究仅在有限的病例中发现对于大出血的患者，主张早期使用血浆(病原体灭活的血浆或新鲜冰冻血浆)或Fib(血浆纤维蛋白原).如果需要继续应用血浆，建议红细胞、血浆、冷沉淀的最佳输注比例为12∶8∶10，对于没有大量出血的患者不建议采用血浆.更深入地研究还有待于进一步开展.针对不同比例输入晶体液和胶体液对创伤失血性休克患者的影响,目前尚缺乏更深入透彻的论证,仍有待于进一步探讨.7.2 年龄老年失血性休克患者应用何种液体，如何进行液体复苏，这一直是急诊医生急于寻求的答案.老年人脏器衰退，多合并有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肝、肾疾病、脑血管病等慢性疾病，遭遇创伤时重要器官的功能储备显著不足，应激反应弱，老年创伤失血性休克的耐受力差，死亡率和MODS发生率高.老年患者若在受伤后的1h“黄金时间”内及时、正确地给予抢救，则可降低死亡率甚至不会导致死亡.笔者认为，对老年病人不但要避免控制性液体复苏，而且更要避免短时间内大量液体复苏，因老年人对复苏过程中的耐受能力有限，复苏过程中诱发急性肺水肿以及急性心功能不全的可能性较大，程度较深，严重危害机体，甚至加重病情，最终加快死亡的进程.所以，合理控制单位时间内的输液量至关重要，以免给原本储备能力较差的心功能带来更大的负荷.在临床研究过程中，我们对老年失血性休克患者液体复苏早期输入小剂量7.5%高渗氯化钠溶液，剂量以4～5ml/kg为宜，在保证主要脏器灌注的情况下适当应用血管活性药物.7.3 基础血压张寰波等认为[42]，心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官，表现为左心室肥厚，脑血管形成微血栓，肾小球纤维化，往往合并冠状动脉粥样硬化.对于患有高血压的失血性休克病人，传统液体复苏的效果显著优于低血压性液体复苏，可能是由于患者既往的血压高，是全身血液供应的保证.此外，原有高血压者休克时血压可能并未下降，甚至仍保持在正常范围，当血压下降到一定程度时，心、脑、肾等器官往往单一或多个器官功能储备力低下，较没有基础疾病的失血性休克患者更易受到影响.在休克应激状态下，当生命器官的代偿功能出现明显的不足或低下时强行行低血压性液体复苏，不能保证心脑肾等血供，从而从主观上加重心脑肾等重要脏器损伤，加速病情发展，增加MOF并发症的发生率，增高病死率.笔者认为，对于有高血压病史的失血性休克患者，应避免限制性液体复苏，予以传统液体复苏，遵照“先盐后糖，先晶后胶，先快后慢”的原则，给予0.9%氯化钠溶液或羟乙基淀粉，以20～30ml/min的速度快速输入，必要时予多巴胺等升压药物，尽可能使MAP升至80mmHg左右，以保证心脑肾等重要脏器功能.8 结语如前所述，掌握正确的液体复苏治疗是抢救急性失血性休克成功的关键，虽然海内外专家对液体复苏已经进行了大量的临床实验和病例报道，也取得了重大成就，在复苏液体选择及终点监测指标等方面已达成一定共识，但有些结论还需要临床进一步论证，并且需要不断地深入探讨.在临床实践中，迄今仍缺乏统一的复苏指南，要选择最佳的方案和取得最好的效果，今后还需要在临床工作中不断地摸索，随着临床经验的不断积累和研究工作的逐渐深入，液体复苏治疗将会得到进一步完善. 参考文献：【相关文献】[1] 王阿凤.液体复苏链式管理用于创伤失血性休克救治中的疗效评估[D].湖州:湖州师范学院,2015.[2] TISHERMAN S A,SCHMICKER R H,BRASEL K J,et al.De-tailed description of all deaths in both the shock and traumatic brain injury hypertonic saline trials of the Resuscitation Outcomes Obnsortium[J].Ann Surg,2015,261:586-590.[3] 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创伤失血性休克的液体治疗进展

第三阶段：血管再充盈期
此期机体功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。此期的治疗原则是减慢输液速度，减少输液量。同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。
失血性休克复苏的争议
目前存在两个争议的问题：是采用快速输液还是限制输液？是采用复温还是降温？
是充分还是限制性液体复苏？
对于失血性休克，传统观念是尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极液体复苏。 1992年以来，有学者经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。因此提出限制性复苏（limited resuscitation）的概念。
创伤失血性休克的液体治疗进展
定
义
休克是指机体在各种强烈致病因素作用下，引起有效循环血量急剧减少，导致全身性微循环功能障碍，使脏器的血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害，直到细胞死亡为特征的病理综合征。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足、代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。休克实际上是大多数疾病死亡前的一条最后必经途径，是濒死的一个可逆转阶段。
临床上最常用 5% 碳酸氢钠，常用剂量：成人首次125~250ml，静脉滴注或推注，随后视病情或其他指标给药。根据CO2CP按下列公式补充：所需补碱量（mmol/L）= [正常CO2CP（25mmol）－患者CO2CP（mmol）]×0.3×体重（kg）通常首剂使用计算量的1/3~2/3量，以后在2~4小时内依病情而再行补入。根据动脉pH 结果确定用量：如pH 7.3补碳酸氢钠75 ml、pH 7.2补碳酸氢钠150 ml。

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Made in China
Drager Narkomed 2A
Ohmeda Aestiva
A Datex Ohmeda British machine
The commonest type of anaesthetic machine in use in the developed world is theachine, which is designed to provide an accurate and continuous supply of medical gases ( such as oxygen and nitrous oxide ), mixed with an accurate concentration of anesthetic vapour (such as isoflurane), and deliver this to the patient at a safe pressure and flow. Modern machines incorporate a ventilator, suction unit, and patient-monitoring devices.
Ⅰ The gas delivery system
Ⅰ-Ⅰ Oxygen supply Ⅰ-Ⅱ Piped gases Ⅰ-Ⅲ Flow control valves Ⅰ-Ⅳ Flowmeters Ⅰ-Ⅴ Vaporizers Ⅰ-Ⅵ The common gas outlet Ⅰ-Ⅶ Oxygen flush valve
Anesthesia Machine
Second Medical College 三峡大学仁和医院 Jian Dao-lin 简道林
Overview ⅠThe gas delivery system Ⅱ Breathing systems Ⅲ Anesthesia ventilator Ⅳ Safety features Ⅴ Scavenging Ⅵ Gas analysis Ⅶ Accessories Ⅷ New generation anesthesia machines
Ⅰ-ⅠOxygen supply
1.Central oxygen supply system Liquid oxygen
2. Oxygen bank (smaller oxygen cylinders or tanks)
Ⅰ-Ⅱ Piped gases
Wall outlets supply oxygen, nitrous oxide and air at a pressure of 50 to 55 pounds/in2 (psi). These outlets and the supply hoses ( corrugated tube ) to the machine are diameter indexed and colorcoded.
A schematic diagram of an anesthesia machine
Non-rebreathing Systems
rebreathing system (Vaporizer-in-the-Circle)
rebreathing system(Vaporizer-out-of-the-Circle)
The function of the anesthesia machine is to prepare a gas mixture of precisely known but variable composition. The machine provides a controlled flow of oxygen, nitrous oxide, air, and anesthetic vapors. These are delivered to a breathing system, which provides a means to deliver positive pressure ventilation and to control alveolar carbon dioxide by minimizing rebreathing and/or by absorbing carbon dioxide. A mechanical ventilator is connected to the breathing system, freeing up the anesthetist's hands for other tasks. Several types of monitors are used to observe the function of the system, to detect equipment failures, and to provide information about the patient.
Overview
Definition
Anesthesiologists define the machine which is used to support the administration of anesthesia as the anesthesia machine. The original concept was invented by the British anesthetist H.E.G. Boyle in 1917. Prior to this time, anesthetists often carried all their equipment with them, but the development of heavy, bulky cylinder storage and increasingly elaborate airway equipment meant that this was no longer practical for most circumstances.

创伤失血性休克研究与治疗的一些进展

最新失血性休克复苏治疗进展及评价解放军304医院-药学医学精品资料

失血性休克研究进展

创伤性休克的救治及研究进展

创伤失血性休克患者的麻醉处理临床观察及效果评价

创伤失血性休克患者的麻醉处理临床观察及效果评价

创伤性休克治疗的研究进展

创伤失血性休克液体复苏的研究进展

创伤失血性休克的液体治疗进展