健康体检自测问卷(第2版)
健康调查问卷表
饮食习惯
1荤素搭配2荤为主3素为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7粗细搭配□□□□
吸烟
1不吸烟2吸烟3已戒烟4烟龄□
饮
酒
1不饮酒2经常3偶尔4每天□
体检异常结果
体质指数：血压：∕mmHg脉搏：次∕分空腹血糖：尿酸：
胆固醇：甘油三酯：低密度脂蛋白胆固醇： （mmol/L）
其他阳性体征：
身体评定结果
1、健康完好 2、健康受损 3健康堪忧
手术
1无2有名称Байду номын сангаас时间：
外伤
1无2有名称：时间：
家族史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
生
活
方
式
体育锻炼
1、1次∕每天；2、3次∕每周；3偶尔；4从不锻炼；□
健康调查问卷表
床号：记录日期：
姓名
性别
民族
出生
日期
年龄
单位
籍贯
省市县
身份证号
本人电话
联系人电话
护理级别
主诉
现有症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9乏力10关节肿痛11便秘12腹泻腹痛13其他：14无
药物过敏史
无□有□1青霉素类2磺胺3其它：
过敏食物：
既往病史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
健康管理计划
1健康教育 2合理膳食 3适量运动 4康复训练5药事管理6异常指标检测
身体健康自我调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的身体健康状况，提供更加个性化的健康服务，我们特此开展本次身体健康自我调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况如实填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（3）18岁以下（4）18-25岁（5）26-35岁（6）36-45岁（7）46-55岁（8）56岁以上3. 文化程度：（9）小学及以下（10）初中（11）高中/中专/技校（12）大专（13）本科及以上4. 职业：（14）学生（15）白领/公务员（16）工人/技术人员（17）个体户/自由职业者（18）农民（19）其他二、生活习惯5. 您的睡眠质量如何？（20）非常好（21）较好（22）一般（23）较差（24）非常差6. 您平均每晚睡眠时长是多少？（25）6小时以下（26）6-8小时（27）8-10小时（28）10小时以上7. 您的饮食习惯如何？（29）均衡饮食（30）偏食（31）节食（32）暴饮暴食8. 您是否经常运动？（33）每天（34）每周3-5次（35）每周1-2次（36）很少运动（37）不运动9. 您的运动类型主要是？（38）有氧运动（如跑步、游泳、骑自行车等）（39）力量训练（如举重、健身等）（40）柔韧性训练（如瑜伽、普拉提等）（41）其他10. 您的饮酒情况如何？（42）不饮酒（43）偶尔饮酒（44）经常饮酒（45）酗酒11. 您的吸烟情况如何？（46）不吸烟（47）偶尔吸烟（48）经常吸烟（49）重度吸烟三、健康状况12. 您是否有以下慢性疾病？（50）高血压（51）糖尿病（52）心脏病（53）中风（54）哮喘（55）慢性阻塞性肺病（56）其他（请注明）：___________ 13. 您是否有以下症状？（57）经常感到疲劳（58）经常感到头痛（59）经常感到腰酸背痛（60）经常感到胸闷气短（61）经常感到食欲不振（62）经常感到失眠（63）其他（请注明）：___________ 14. 您是否定期进行健康体检？（64）是（65）否15. 您对自身健康状况的满意度如何？（66）非常满意（67）满意（68）一般（69）不满意（70）非常不满意四、其他16. 您希望从哪些方面得到健康指导？（71）饮食指导（72）运动指导（73）心理调适（74）慢性病管理（75）其他（请注明）：___________17. 您对本次问卷调查的建议和意见：（76）___________感谢您抽出宝贵时间填写本次问卷！祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】。
体检健康调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。
全国居民健康素养自我评估问卷及参考答案
全国居民健康素养自我评估问卷及参考答案为了更好地了解我国居民的健康素养水平，我们特制定了一份全国居民健康素养自我评估问卷。
本问卷旨在帮助您认识自身健康素养状况，并为您提供有针对性的健康建议。
请您根据自己的实际情况，认真填写以下问题。
一、基本信息（请在以下选项中选择符合您的情况的选项）1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18-24岁- 25-34岁- 35-44岁- 45-54岁- 55-64岁- 65岁以上3. 教育程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科- 硕士及以上4. 职业：- 公务员/事业单位- 企业/事业单位员工- 农民- 自由职业者- 学生- 其他二、健康知识（请在以下选项中选择符合您情况的选项）5. 您了解以下哪些健康知识？- 营养与膳食- 运动与健身- 心理健康- 疾病防治- 急救知识- 全部了解- 部分了解- 不了解6. 您是否关注国家发布的健康相关信息？- 经常关注- 偶尔关注- 很少关注- 从不关注三、健康行为（请在以下选项中选择符合您情况的选项）7. 您是否有以下健康行为？- 保持规律作息- 保持良好饮食习惯- 定期进行体检- 戒烟限酒- 心理平衡- 全部具备- 部分具备- 不具备8. 您是否积极参加体育锻炼？- 每天锻炼- 每周锻炼- 偶尔锻炼- 很少锻炼- 从不锻炼四、健康素养（请在以下选项中选择符合您情况的选项）9. 您认为以下哪些是提高健康素养的方法？- 学习健康知识- 改变不良生活习惯- 保持良好的社交关系- 定期进行健康检查- 全部符合- 部分符合- 不符合10. 您如何评价自己的健康素养水平？- 很高- 较高- 一般- 较低- 很差五、参考答案1. 性别：不限2. 年龄：不限3. 教育程度：不限4. 职业：不限5. 健康知识：了解程度越高越好6. 关注健康信息：经常关注7. 健康行为：具备越多越好8. 体育锻炼：每周锻炼9. 健康素养：全部符合10. 健康素养评价：越高越好根据您的自评结果，我们可以为您提供以下建议：- 加强学习健康知识，提高自身健康素养水平。
健康自测量表(试行)
健康体检自测问卷量表（试行）一、基本信息姓名：___________性别：______□男□女出生日期:_________年_____月____日身份证号: _________________ 民族:□汉族□少数民族_______ 出生地：______ 省______市______县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科∕专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退(离)休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系电话：________________二、健康史-家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是 B.否1-1.请选择疾病的名称:（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N.精神疾病 O.其他___________1-2.请确定所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.结直肠癌F.白血病G.脑瘤H.乳腺癌I.胰腺癌J.骨癌K.膀胱癌L.鼻咽癌 M.宫颈癌 N.子宫癌 O.前列腺癌 P.卵巢癌 Q.甲状腺癌 R.皮肤癌 S.其他___________1-3.您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A.是 B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是 B.否2-1.请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选）A.高血压（最高血压∕ mmHg）B.脑卒中(脑梗死、脑出血)C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O.骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒HPV感染 W.血脂异常 X.尿酸升高Y.恶性肿瘤 Z.其他___________2-2.请确定您所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.结直肠癌F.白血病G.脑瘤H.乳腺癌I.胰腺癌J.骨癌K.膀胱癌L.鼻咽癌 M.宫颈癌 N.子宫癌 O.前列腺癌 P.卵巢癌 Q.甲状腺癌 R.皮肤癌 S.其他___________2-3.请填写您诊断患有上述疾病或异常的年龄：_______岁四、健康史-过敏史3.您是否出现过过敏？ A.是 B.否3-1.请选择过敏源：（可多选）A.青霉素B.磺胺类C.链霉素D.头孢类E.鸡蛋F.牛奶G.海鲜H.花粉或尘螨I.粉尘J.洗洁剂K.化妆品L.其他___________五、健康史-用药史4.您是否长期用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上） A.是 B.否4-1.您长期服用哪些药物？（可多选）A.降压药B.降糖药C.调脂药（降脂药）D.降尿酸药E.抗心律失常药F.缓解哮喘药物G.解热镇痛药（如布洛芬等） H.强的松类药物 I.雌激素类药物 J.利尿剂 K.镇静剂或安眠药 L.中草药 M.避孕药N.抗抑郁药物 O.其他____________六、健康史-手术史5.您是否因病进行过手术治疗？ A.是 B.否5-1请您选择手术的部位？（可多选）A.头颅（含脑）B.眼C.耳鼻咽喉D.颌面部及口腔E.颈部或甲状腺F.胸部（含肺部）G.心脏（含心脏介入）H.外周血管I.胃肠J.肝胆K.肾脏L.脊柱M.四肢及关节N.膀胱O.妇科P.乳腺Q.前列腺R.其他____________七、健康史-月经生育史6.您第一次来月经的年龄：____岁7.您是否绝经？A.是(绝经年龄：____岁) B.否8.您的结婚年龄：______岁9.您是否生育过？A.否 B.是（初产年龄：____岁，生产____次；流产总次数____次）9-1.您的孩子是母乳喂养吗？A.是（哺乳时间____月） B.否9-2.您是否曾患有妊娠糖尿病？A.是 B.否9-3.您是否曾患有妊娠高血压？A.是 B.否八、躯体症状（最近3个月）10.您感觉身体总体健康状况如何？A.好 B.一般 C.差11.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A.没有 B.偶尔 C.经常12.您视力有下降吗？A.没有 B.轻微 C.明显13.您听力有下降吗？A.没有 B.轻微 C.明显14.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A.没有 B.偶尔 C.经常15.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？A.没有 B.偶尔 C.经常16.您有明显的咳嗽、咳痰吗？A.没有 B.偶尔 C.经常17.您有过咳痰带血或咯血吗？A.没有 B.偶尔 C.经常18.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A.没有 B.偶尔 C.经常19.您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？A.没有 B.偶尔 C.经常20.您感到低热（体温偏高）吗？A.没有 B.偶尔 C.经常21.您感到头晕或头昏吗？A.没有 B.偶尔 C.经常22.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A.没有 B.偶尔 C.经常23.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A.没有 B.偶尔 C.经常24.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A.没有 B.偶尔 C.经常25.您感到明显的手足发麻或刺痛吗？A.没有 B.偶尔 C.经常26.您双下肢水肿吗？A.没有 B.偶尔 C.经常27.您排尿困难吗？A.没有 B.偶尔 C.经常28.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A.没有 B.偶尔 C.经常29.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗？A.没有B.偶尔C.经常30.您出现过柏油样便或便中带血吗？A.没有 B.偶尔 C.经常31.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%）A.是 B.否32.您是否发现乳房有包块、并伴有胀痛吗？（与月经周期无关）？A.是 B.否33.您有不明原因的阴道出血、白带异常吗？A.是 B.否34.您身体有过明显的疼痛吗？（外伤除外）A.是 B.否34-1.疼痛的部位？A.头 B.颈肩 C.咽喉 D.腰背 E.胸部 F.腹部 G.四肢 H.关节九、生活习惯-饮食35.您通常能够按时吃三餐吗？A.能 B.基本能 C.不能36.您常暴饮暴食吗？A.是 B.否37.您常吃夜宵吗？ A.不吃 B.偶尔吃 C.经常吃38.您参加请客吃饭（应酬）情况？A.不参加或偶尔参加（1-2次∕月）B.比较多（1-2次∕周）C.经常参加非常频繁（3-5次∕周）D.非常频繁（﹥5次∕周）39.您的饮食口味？A.清淡 B.咸 C.甜 D.高油脂 E.辛辣 F.热烫40.您的饮食偏好? A.熏制、腌制类 B.油炸食品 C.甜点 D.吃零食（适量坚果除外） E.吃快餐 F.喝粥（≥2天∕次）G.其他______41.您的主食结构如何？A.细粮为主 B.粗细搭配 C.粗粮为主 D.不好说42.您喝牛奶吗？A.不喝 B.偶尔喝（1-2次∕周） C.经常喝（3-5次∕周） D.每天都喝（﹥5次∕周）43.您吃鸡蛋吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（3-5次∕周） D.每天都吃（﹥5周次∕周）44.您吃豆类及豆制品吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常喝（≥3次∕周）45.您吃水果吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（3-5次∕周） D.每天都吃（﹥5次∕周）46.您平均每天吃多少疏菜？A.﹤100g B.100-200g C.200-500g D.﹥500g47.您平均每天吃多少肉（猪、牛、羊、禽）？A.﹤50g B.50-100g C.101-250g D.﹥250g48.您吃肥肉吗？A.不吃 B.偶尔吃一点 C.经常吃49.您吃动物内脏吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（≥3次∕周）50.您吃鱼肉或海鲜吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（≥3次∕周）51.您喝咖啡吗？A.不喝 B.偶尔喝（1-2次∕周）C.经常喝（3-5次∕周） D.每天都喝（﹥5次∕周）52.您喝含糖饮料（果汁、可乐等吗？）A.不喝B.偶尔喝（1-2次∕周）C.经常喝（3-5次∕周）D.每天都喝（﹥5次∕周）十、生活习惯-吸烟53.您吸烟吗？（持续吸烟1年以上）A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）D.被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）53-1.您通常每天吸多少支烟？（含戒烟前）____支，您持续吸烟的年限?(含戒烟前）_____年53-2.您戒烟多长时间了？_____年十一、生活习惯-饮酒54.您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A.不喝 B.喝 C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）54-1.您一般喝什么洒？A.白酒 B.啤酒 C.红酒 D.什么都喝54-2.您每周喝几次酒？（含戒酒前）A.1-2次 B.3-5次 C.﹥5次54-3.您每次喝几两？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A.1-2两B.3-4两C.﹥5两54-4.您持续喝酒的年限？（含戒洒前）_____年54-5.您戒酒多长时间了______年十二、生活习惯-运动锻炼55.您参加运动锻炼吗？A.不参加B.偶然参加C.经常参加（平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼﹥30分钟）55-1.您常采用的运动锻炼方式：（可多选）A.散步B.慢跑C.游泳D.骑自行车E.爬楼梯F.球类G.交谊舞H.瑜伽I.健身操J.力量锻炼 K.登山 L.太极拳 M.其他55-2.您每周锻炼几次？A.1-2次 B.3-5次 C.﹥5次55-3.您每次锻炼多次时间？A.﹤30分钟 B.30-60分钟 C.﹥60分钟55-4.您坚持锻炼多少年了？____年56.您工作中的体力强度？A.脑力劳动为主B.轻体力劳动C.中度体力劳动D.重体力劳动E.不工作56-1.您每周工作几天？A.﹤3天 B.3-5天 C.﹥5天56-2.您每天平均工作多长时间？____小时57.除工作、学习时间外，您每天坐着（如看电视、上网、打麻将、打牌等）的时间是？A.﹤2小时B.2-4小时C.4-6小时D.﹥6小时十三、环境健康58.您的工作/生活场所经常会接触到哪些有害物质？A.无或很少B.噪音、震动C.电磁辐射D.粉尘E.化学污染F.空气污染G.建筑装修污染H.烹饪油烟 I.其他十四、心理健康-精神压力（最近两周）59.您感到闷闷不乐，情绪低落吗？A.没有 B.偶尔 C.经常60.您容易情绪激动或生气吗？A.没有 B.偶尔 C.经常61.您感到精神紧张，很难放松吗？A.没有 B.偶尔 C.经常62.您比平常容易紧张和着急吗？A.没有 B.偶尔 C.经常63.您容易发脾气，没有耐性吗？A.没有 B.偶尔 C.经常64.您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？A.没有 B.偶尔 C.经常65.您容易焦虑不安，心烦意乱吗？A.没有 B.偶尔 C.经常66.您感觉压抑或沮丧吗？A.没有 B.偶尔 C.经常67.您注意力集中有困难吗？A.没有 B.偶尔 C.经常十五、睡眠健康68.最近1个月，您的睡眠如何？A.好 B.一般 C.差68-1.您睡眠差的主要表现：A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.夜起E.熟睡时间短F.其他68-2.影响您睡眠差的主要原因：A.工作压力过大B.负性生活事件C.环境干扰（如噪音、配偶或室友打鼾等）D.身体不适或疾病E.气候变化F.药物G.倒班或倒时差 H.其他69.您每天平均睡眠时间：（不等于卧床时间）A.﹤5小时B.5-7小时C.7-9小时D.﹥9小时十六、健康素养70.您多长时间做一次体检？A.从不做 B.半年 C.1年D.2-3年 E.﹥3年71.您是否主动获取医疗保健知识？A.是 B.否71-1.您获取医疗保健知识的途径？A.电视B.广播C.图书和报刊杂志D.上网E.卫生机构及医生F.其他72.您入厕观察二便（大小便）吗？A.从不 B.偶尔 C.经常73.您自测血压、心率吗？A.从不B.偶尔C.经常74.您出差或旅游带常用或急救药品吗？A.从不 B.偶尔 C.经常75.您乘坐私家车或出租车时系安全带吗？A.从来不系 B.有时系 C.每次都系76.您经常晒太阳吗？A.从不 B.偶然 C.经常77.您认为以下血压值哪个最理想？A.140∕90mmHg B.120∕80mmHg C. 150∕100mmHg D. 不知道78.您认为成年人腋下体温最理想的范围是？A.35-360C B.36-370C C.37-380C D.不知道79.您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是？A.30-50次/分钟B.51-70次/分钟C.71-90次/分钟D.﹥90次/分钟E.不知道80.您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克？A.﹤6克B.﹤8克C.﹤10克D.﹤12克E.不知道81.您认为成年人正常体重指数是（体重指数=体重Kg∕身高m2）？A.≤18.5B.18.5-24.9C.25-29.9D.30以上E.不知道82.您认为成年人正常腰围是？男性：A.≤80cm. B.≤85cm. C.≤90cm. D.≤95cm E.不知道女性：A.≤70cm B.≤75 cm C.≤80D cm D.≤85 cm E.不知道83.您认为成人空腹血糖正常值是？A.﹤3.89mmol∕LB.3.89-6.1 mmol∕LC.6.1-7.0 mmol∕LD.≥7.0 mmol∕LE.不知道84.您认为成人三酰甘油正常值是？A.﹤0.56 mmol∕LB.0.56-1.7 mmol∕LC.﹥1.7 mmol∕LD.不知道85.您认为成人总胆固醇理想值是？A.﹤5.2 mmol∕LB.5.2-6.1 mmol∕LC.﹥6.1 mmol∕L E.不知道86.答完该问卷后，您对自己的健康状态感觉如何？A.很好B.比较好C.一般（还可以）D.不好或较差 D.不好说87.您对该健康自测问卷的总体印象是？A.很好B.比较好C.一般（还可以D.不好说E.较差或不好。
健康问卷调查表模板
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健康问卷调查表
请您花费几分钟时间填写以下问题，以便我们了解您的健康状况。
所有信息将被保密，并仅用于分析统计。
1. 性别:
- 男性
- 女性
2. 年龄:
3. 身高（单位：厘米）:
4. 体重（单位：公斤）:
5. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）
- 高血压
- 糖尿病
- 心脏病
- 高血脂
- 中风
- 癌症
- 骨质疏松症
- 哮喘/慢性阻塞性肺疾病
- 消化系统疾病
- 其他（请注明）________
6. 您是否有过手术史？如果有，请简要说明手术类型和日期：
7. 您是否有过敏史？如果有，请简要说明过敏原和反应：
8. 您每天的饮食习惯是什么？（可多选）
- 偏素食
- 偏荤食
- 偏高脂肪食物
- 偏高糖食物
- 偏咸食物
- 均衡饮食
9. 您每周进行的体育锻炼频率是多少？
- 从不运动
- 1-2次
- 3-4次
- 5次及以上
10. 您每次进行体育锻炼的时间是多久？（单位：分钟）
11. 您每天的睡眠时长是多久？（单位：小时）
12. 您是否抽烟？如果是，请填写每天抽烟的数量：
13. 您是否饮酒？如果是，请填写每周饮酒频率和每次饮酒的数量：
14. 您是否有家族疾病史？如果有，请简要说明家族成员患过的疾病类型：
15. 您每年做体检的频率是多少次？
感谢您的参与！您的反馈对我们非常重要，将有助于改善您的健康状况。
健康评估问卷
健康评估问卷一、个人基本信息1. 姓名：李华2. 年龄：30岁3. 性别：男性4. 职业：教师5. 居住地：北京市二、身体状况1. 身高：175厘米2. 体重：70公斤3. 腰围：80厘米4. 血压：120/80毫米汞柱5. 心率：70次/分钟三、生活习惯1. 饮食习惯：主食以米饭为主，每天摄入蔬菜和水果较多，适量摄入肉类和豆制品。
2. 运动习惯：每周进行有氧运动3次，如慢跑、游泳等，每次持续40分钟。
3. 吸烟情况：不吸烟。
4. 饮酒情况：偶尔在社交场合饮酒，每月饮酒频率不超过2次，每次饮酒量适量。
5. 睡眠情况：每晚保持7-8小时的睡眠时间，睡眠质量良好。
四、疾病史1. 高血压：无2. 糖尿病：无3. 心脏病：无4. 癌症：无5. 过敏性疾病：无五、家族病史1. 高血压：父亲患有高血压，母亲无。
2. 糖尿病：无。
3. 心脏病：无。
4. 癌症：无。
六、近期健康问题1. 是否有头痛、头晕、乏力等症状？否。
2. 是否有胸闷、心悸、气短等症状？否。
3. 是否有消化不良、胃痛、腹泻等症状？否。
4. 是否有皮肤瘙痒、过敏等症状？否。
5. 是否有睡眠问题，如失眠、多梦等？否。
七、其他补充信息1. 是否有其他疾病或者症状需要补充说明？否。
2. 是否有其他需要关注的健康问题？否。
八、总结根据您提供的个人信息和健康状况，您的整体健康状况良好。
您的身体指标正常，生活习惯健康，没有明显的疾病史和家族病史。
近期健康问题也没有明显不适。
建议您继续保持健康的生活方式，定期进行体检，注意均衡饮食，适量运动，保持良好的睡眠质量，以维持良好的身体健康。
请注意，本健康评估问卷仅供参考，如有任何健康问题或者疑虑，建议您咨询专业医生或者健康专家的意见。
单位健康查体调查问卷模板
尊敬的员工：您好！为了更好地了解员工的健康状况，提高单位整体健康水平，特制定此健康查体调查问卷。
请您根据实际情况认真填写，所有信息将严格保密。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 性别：（）A. 男B. 女2. 年龄：（）A. 20-30岁B. 31-40岁C. 41-50岁D. 51-60岁E. 60岁以上3. 学历：（）A. 高中及以下B. 大专C. 本科D. 硕士及以上4. 婚姻状况：（）A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶5. 工作岗位：（）A. 管理岗位B. 技术岗位C. 生产岗位D. 销售岗位E. 其他二、健康状况6. 您认为您的工作压力如何？（）A. 很大B. 较大C. 一般D. 较小E. 很小7. 您每天工作时长约为：（）A. 8小时B. 9-10小时C. 11-12小时D. 12小时以上8. 您每周参加体育锻炼的频率为：（）A. 每天锻炼B. 每周锻炼3-5次C. 每周锻炼1-2次D. 很少锻炼9. 您的饮食习惯如何？（）A. 膳食均衡B. 偏食C. 饮食不规律D. 爱吃油腻、辛辣食物E. 爱吃高糖、高盐食物10. 您是否经常感到疲劳、失眠、头痛等症状？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、生活习惯11. 您的吸烟情况：（）A. 吸烟B. 已戒烟C. 从不吸烟12. 您的饮酒情况：（）A. 饮酒B. 已戒酒C. 从不饮酒13. 您的作息规律如何？（）A. 很规律C. 很不规律14. 您是否有以下不良生活习惯？（）A. 熬夜B. 长时间对着电脑C. 长时间使用手机D. 其他四、健康体检15. 您是否参加过单位组织的健康体检？（）A. 是B. 否16. 您认为单位组织的健康体检对您的帮助有多大？（）A. 非常大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有帮助17. 您对单位组织的健康体检有哪些建议或意见？（）感谢您的参与！祝您身体健康，工作顺利！。
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健康体检自测问卷
一、基本信息
姓名性别年龄单位：
二、家族史
1.在您的家族成员中是否有重大疾病的遗传史？
三、过敏史
2.您是否出现过过敏（） A.是B.否
2-1请选择过敏原（可多选）（）
A.青霉素
B.头孢类
C.鸡蛋
D.牛奶
E.海鲜
F.花粉或尘螨G粉尘H.洗洁剂I.化妆品J.其他
四、身体近况（3个月内）
3.您最近感觉身体总体健康状况如何（）A.好B.一般C.差
4.您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常
5.您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常
6.您最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗（）A.没有B.偶尔C.经常
7.您最近感到恶心、反酸或上腹部不适吗（）A.没有B.偶尔C.经常
五、生活习惯
8.您通常能够按时吃三餐吗（）A.能B.基本能C.不能
9.您常暴饮暴食吗（）A.是B.否
10.您常吃夜宵吗（）A.不吃B.偶尔吃C.经常吃
11.您参加应酬情况（）
A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）
B.比较多（1-2次/周）
C.经常参加（3-5次/周）
D.非常频繁（＞5次/周）
12.您的饮食口味（）A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.热烫
13.您的饮食偏好（可多选）（）
A.熏制、腌制类
B.油炸食品
C.甜点
D.吃零食（适量坚果除外）
E.吃快餐
F.喝粥（≥2次/天
14.您的主食结构（）A.细粮为主B.粗细搭配C.粗粮为主D.不好说
15.水果摄入情况（）
A.不吃
B.偶尔吃(1-2次/周)
C.经常吃（3-5次/周）
D.每天都吃（＞5次/周）
16.鱼肉或海鲜摄入情况（）A.不吃B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（≥3次/周）
17.您喝咖啡吗（）A.不喝B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）
18.您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗（）A.不喝B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周）
19.您吸烟吗（持续吸烟1年以上）（）
A.不吸
B.吸烟
C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）
D.被动吸烟
20.您通常每天吸烟支（含戒烟前；您持续吸烟年（含戒烟前；您戒烟年
21.您饮酒吗（平均每周饮酒1次以上）（）A.不喝B.喝C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）21-1.您一般喝什么酒（）A.白酒B.啤酒C.红酒D.什么都喝
21-2.您每周喝几次酒（含戒酒前）（）A.1～2次B.3～5次C.＞5次
21-3.您持续饮酒（含戒酒前）年；您戒酒年；
22.您常采用的运动锻炼方式（可多选）（）
A.散步
B.慢跑
C.游泳
D.爬楼梯
E.球类
F.瑜伽
G.健身操
H.登山
I.太极拳
J.其他
23.您每周锻炼几次（）A.1～2次B.3～5次C.＞5次
24.您每次锻炼时间（）A.＜30分钟B.30～60分钟C.＞60分钟
24-1.您坚持锻炼情况（）A.半年以内B.1-2年C.3-5年D 5年以上
25.最近1个月您的睡眠情况（）A.好B.一般C.差
26.您睡眠的情况为（）A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.夜起E.熟睡时间短
26-1.影响您睡眠的主要原因：
A.工作压力过大B身体不适或疾病C气候变化D.药物E倒班或倒时差F.其他
27.您每天平均睡眠时间（不等于卧床时间）（）A.＜5小时B.5～7小时C.7～9小时D.＞9小时
28.您多长时间做一次体检（）A.从来不做B.半年C.1年D.2～3年E.＞3年
29.您获取医疗保健知识的途径（）A.电视B.图书和报刊杂志C.上网D.卫生机构及医生E.其他。