病情评估
病情评估模板范文
病情评估模板范文一、患者基本信息。
1. 姓名：张三。
2. 年龄：35岁。
3. 性别：男。
二、病情描述。
# （一）患者自述。
这张三啊，一进门就开始跟我倒苦水。
他说自己这几天感觉就像被一群小恶魔在身体里开派对一样。
先是喉咙疼得像被砂纸打磨，每次咽口水都感觉像是在吞刀片，那难受劲儿啊，就差没把眼泪给疼出来了。
接着呢，就开始流鼻涕，那鼻涕啊，就像关不住的水龙头，源源不断的，擦得鼻子都快破皮了。
而且啊，整个人还晕乎乎的，脑袋就像被一团棉花塞满了，做啥都没精神，就想躺着。
# （二）症状观察。
1. 体温。
我给他量了下体温，好家伙，38.5°C呢，就像身体里着了一把小火苗，怪不得他看起来脸蛋红扑扑的，跟个熟透的苹果似的。
2. 喉咙。
拿手电筒一照，喉咙又红又肿，就像被愤怒的小鸟攻击过一样，上面还有一些小白点，看起来怪吓人的。
3. 鼻腔。
鼻子呢，一直在流鼻涕，黏膜看起来也是红红的，就像被辣椒水刺激过。
4. 精神状态。
这张三啊，坐在那儿就像个霜打的茄子，无精打采的。
眼神都有点迷离，问他话都得反应半天，感觉他的脑子像是被一层雾笼罩着。
三、可能的病因。
1. 感染方面。
这么多症状，我第一反应就是感染了。
这季节啊，感冒病毒特别活跃，像个调皮的小贼，到处找机会入侵人体。
他周围好多人都感冒了，估计是被传染的。
当然了，也不能排除是细菌感染，毕竟喉咙都发炎化脓了，细菌可能也在里面捣乱。
2. 自身免疫力因素。
这张三自己也说，最近工作特别忙，经常熬夜加班，就像个不停旋转的陀螺。
这样一来，身体的免疫力就像被削弱的城墙，很容易被病菌攻破。
四、病情严重程度评估。
# （一）轻度方面。
虽然他现在有这么多症状，但好在呼吸还算顺畅，没有出现那种喘不过气来的情况。
而且啊，他还能自己走进来跟我描述病情，意识也比较清楚，这说明他的病情还没有严重到把身体完全击垮的地步。
就像一个小怪兽在身体里捣乱，但还没有完全占领身体这个城堡。
# （二）重度方面。
不过呢，这体温一直降不下来也不是个事儿。
病情评估分级
病情评估分级病情评估分级是一种用于评估患者疾病严重程度的方法，通过对患者的症状、体征和实验室检查结果进行综合分析，将患者的疾病分为不同的级别。
这种分级方法可以匡助医生更好地判断患者的病情，制定合理的治疗方案，提高治疗效果。
病情评估分级通常包括以下几个方面的内容：1. 症状评估：对患者的症状进行详细的问询和记录，包括疼痛程度、呼吸难点、咳嗽、发热等。
根据症状的严重程度和持续时间，可以初步判断患者的病情。
2. 体征评估：通过对患者的体温、血压、心率、呼吸频率等生理指标的测量，评估患者的生理状况。
体征评估可以提供客观的数据，匡助医生更准确地判断患者的病情。
3. 实验室检查：根据患者的病情需要，进行相应的实验室检查，如血液常规、血生化、尿液分析等。
实验室检查结果可以提供更详细的信息，匡助医生进一步了解患者的疾病情况。
4. 分级标准：根据不同疾病的特点和临床经验，制定相应的分级标准。
分级标准通常包括不同症状、体征和实验室检查结果的评分，根据评分的总和确定患者的病情分级。
5. 治疗方案：根据患者的病情分级，制定相应的治疗方案。
对于病情较轻的患者，可以选择保守治疗或者药物治疗；对于病情较重的患者，可能需要进行手术治疗或者其他特殊治疗。
病情评估分级的优势在于能够匡助医生更准确地判断患者的病情，避免过度治疗或者延误治疗的情况发生。
同时，病情评估分级还可以为医生提供参考，匡助他们更好地与患者沟通，解释疾病的严重程度和治疗方案。
需要注意的是，病情评估分级只是一种评估方法，不能替代医生的临床判断。
在实际应用中，医生还需要结合患者的具体情况和临床经验，综合考虑各种因素，制定最适合患者的治疗方案。
总之，病情评估分级是一种重要的临床工具，能够匡助医生更准确地判断患者的病情，并制定相应的治疗方案。
通过科学的评估和分级，可以提高治疗效果，改善患者的生活质量。
危重病人的病情评估
危重病人的病情评估引言概述:危重病人的病情评估是医护人员在处理危重病例时的重要工作。
准确评估病情可以帮助医生制定恰当的治疗方案，提高治疗效果，降低病患的风险。
本文将从四个方面详细介绍危重病人的病情评估。
一、患者病史及症状评估1.1 患者病史评估:首先，医护人员需要了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等。
这些信息可以帮助医生判断患者的病情是否与之前的疾病有关，或者是否存在潜在的风险因素。
1.2 症状评估:其次，医护人员需要详细询问患者的症状，包括疼痛、呼吸困难、恶心呕吐等。
通过了解患者的症状，医生可以初步判断患者的病情严重程度，并采取相应的急救措施。
1.3 体征评估:此外，医护人员还需要对患者的体征进行评估，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
通过监测患者的体征，医生可以及时发现患者的生命体征异常，并进行相应的处理。
二、实验室检查评估2.1 血液检查:危重病人的病情评估中，血液检查是必不可少的一部分。
通过检查患者的血常规、电解质、肝功能、肾功能等指标，医生可以了解患者的体内情况，判断是否存在感染、电解质紊乱等问题。
2.2 影像学检查:在危重病人的病情评估中，影像学检查也是重要的一环。
通过X光、CT、MRI等检查，医生可以观察患者的内部器官情况，判断是否存在损伤、出血等问题。
2.3 生化指标检查:此外，医护人员还需要进行生化指标检查，包括血糖、血气分析、凝血功能等。
这些指标可以帮助医生了解患者的代谢状态、酸碱平衡情况以及凝血功能是否正常。
三、器官功能评估3.1 呼吸系统评估:医护人员需要评估患者的呼吸系统功能，包括呼吸频率、呼吸深度、氧饱和度等。
这些指标可以帮助医生判断患者的氧合情况，及时采取相应的呼吸支持措施。
3.2 心血管系统评估:医护人员还需要评估患者的心血管系统功能，包括心率、血压、心电图等。
这些指标可以帮助医生判断患者的心脏功能是否正常，及时采取相应的治疗措施。
3.3 神经系统评估:此外，医护人员还需要评估患者的神经系统功能，包括意识状态、瞳孔反应等。
住院患者病情评估
住院患者病情评估引言概述：住院患者病情评估是医疗工作中非常重要的一环，它能够帮助医生全面了解患者的病情和健康状况，从而制定出合理的治疗方案。
本文将从病情评估的目的、方法、工具、注意事项和未来发展等五个方面进行详细阐述。
一、病情评估的目的1.1 了解患者的基本信息住院患者病情评估的首要目的是了解患者的基本信息，包括年龄、性别、过往病史、家族病史等。
这些信息对于医生制定治疗方案和预测病情发展具有重要意义。
1.2 评估患者的生理状况病情评估还需要对患者的生理状况进行评估，包括体温、血压、呼吸、心率等指标的监测。
通过这些指标的评估，医生能够了解患者的生命体征是否稳定，有无异常情况。
1.3 评估患者的症状和体征除了生理状况的评估，病情评估还需要对患者的症状和体征进行详细的观察和记录。
例如，患者是否有发热、咳嗽、呕吐等症状，是否有皮肤疹子、水肿等体征。
这些信息有助于医生判断患者的病情和病因。
二、病情评估的方法2.1 临床观察法临床观察法是住院患者病情评估的一种基本方法，通过医生的观察和询问患者，了解患者的症状和体征。
医生需要仔细观察患者的面色、呼吸、皮肤等方面的变化，并进行详细的记录。
2.2 实验室检查法除了临床观察法，实验室检查法也是病情评估的重要手段之一。
通过血液、尿液、影像学等检查手段，医生能够获取更多的客观数据，如血常规、尿常规、X光片等，有助于医生做出准确的诊断。
2.3 专业评估工具随着医学技术的发展，出现了许多专业评估工具，如疼痛评估量表、护理风险评估工具等。
这些工具能够帮助医生更加客观地评估患者的病情，提供更准确的治疗建议。
三、病情评估的工具3.1 疼痛评估量表疼痛评估量表是评估患者疼痛程度的常用工具。
通过让患者自我评估疼痛的程度，医生能够了解患者的疼痛感受，从而采取相应的疼痛缓解措施。
3.2 患者自述病情记录患者自述病情记录是患者自己记录病情的一种方式。
患者可以根据医生的指导，记录自己的症状、体征、用药情况等，这对于医生了解患者的病情和病史非常有帮助。
危重病人的病情评估
危重病人的病情评估引言概述：危重病人的病情评估是医疗工作中至关重要的一环。
准确评估病情能够帮助医务人员制定恰当的治疗方案，提高病人的生存率和康复率。
本文将从五个方面详细介绍危重病人的病情评估方法。
一、生命体征评估：1.1 体温评估：通过测量体温，了解病人的发热情况，判断是否存在感染、炎症等情况。
1.2 心率评估：观察病人的心率，了解心脏功能状态，判断是否存在心律失常、心力衰竭等问题。
1.3 呼吸评估：观察病人的呼吸频率和深度，了解呼吸功能状态，判断是否存在呼吸困难、通气不足等情况。
二、神经系统评估：2.1 意识评估：通过观察病人的意识状态，了解神经系统功能，判断是否存在昏迷、意识障碍等问题。
2.2 瞳孔评估：检查瞳孔的大小、形状和对光反应，了解神经系统的状况，判断是否存在颅内压增高、脑损伤等情况。
2.3 运动评估：观察病人的肢体活动情况，了解神经肌肉功能，判断是否存在瘫痪、运动障碍等症状。
三、循环系统评估：3.1 血压评估：测量病人的血压，了解心血管系统的状况，判断是否存在高血压、低血压等问题。
3.2 心音评估：听诊病人的心音，了解心脏功能状态，判断是否存在心脏杂音、心肌缺血等情况。
3.3 循环动力学评估：观察病人的皮肤颜色、温度以及周围血管充盈情况，了解循环系统的功能，判断是否存在休克、血液循环不良等状况。
四、呼吸系统评估：4.1 肺部听诊评估：听诊病人的肺部呼吸音，了解呼吸系统的状况，判断是否存在肺部感染、肺水肿等问题。
4.2 氧饱和度评估：通过血氧饱和度监测，了解氧气供应情况，判断是否存在低氧血症、呼吸衰竭等情况。
4.3 呼吸衰竭评估：观察病人的呼吸频率和深度，了解呼吸功能状态，判断是否存在呼吸衰竭、通气不足等症状。
五、其他评估：5.1 疼痛评估：通过询问病人的疼痛感受和疼痛程度，了解病人的疼痛情况，判断是否需要给予镇痛治疗。
5.2 肠胃评估：观察病人的饮食摄入情况、排便情况，了解消化系统功能，判断是否存在消化道出血、肠梗阻等问题。
病情评估分级
病情评估分级病情评估分级是医疗领域中常用的一种方法，用于对患者的疾病状况进行评估和分类。
通过对患者的症状、体征、实验室检查等信息的综合分析，可以帮助医生更好地了解患者的病情，并制定相应的治疗方案。
病情评估分级通常采用一定的标准和指标来进行判断。
以下是一个示例病情评估分级的标准，供参考：1. 无症状或仅轻微症状：- 体温正常，无明显不适感；- 呼吸平稳，无咳嗽、咳痰等症状；- 血压、心率、血氧饱和度等生理指标正常；- 实验室检查结果正常。
2. 轻度症状：- 体温轻度升高，但仍在正常范围内；- 呼吸频率略增加，但仍在正常范围内；- 出现轻度咳嗽、咳痰、喉咙痛等症状；- 血压、心率、血氧饱和度等生理指标正常或轻度异常；- 实验室检查结果轻度异常。
3. 中度症状：- 体温升高，超过正常范围；- 呼吸频率明显增加；- 出现明显咳嗽、咳痰、喉咙痛等症状；- 血压、心率、血氧饱和度等生理指标异常；- 实验室检查结果明显异常。
4. 重度症状：- 体温持续升高，达到高热状态；- 呼吸困难，呼吸频率明显增加；- 出现严重咳嗽、咳痰、喉咙痛等症状；- 血压、心率、血氧饱和度等生理指标明显异常；- 实验室检查结果严重异常。
需要注意的是，以上仅为示例病情评估分级的标准，实际应用中可能会根据具体疾病的特点和临床经验进行调整。
此外，在进行病情评估分级时，医生还会综合考虑患者的年龄、基础健康状况、病史等因素，以及病情的发展趋势，来确定最终的分级结果。
病情评估分级在临床实践中具有重要意义。
它可以帮助医生快速了解患者的病情严重程度，有针对性地制定治疗方案，优化医疗资源的分配，提高治疗效果，降低患者的病情恶化风险。
同时，病情评估分级也可以作为医疗机构对疫情、传染病等进行监测和管理的重要工具，有助于及早发现和控制疾病的传播。
总结起来，病情评估分级是一种重要的医疗工具，可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定合理的治疗方案。
通过一定的标准和指标，可以将患者的病情分为不同的级别，有助于医生进行科学、有效的诊疗工作。
病情评估的内容
病情评估的内容病情评估是通过对患者病情进行系统、全面、客观的观察、检查和询问，以获取诊断和治疗的必要信息的过程。
它是医学临床工作的基础，对于准确的诊断和有效的治疗具有重要的指导意义。
病情评估的内容主要包括以下几个方面：一、症状：包括主要症状和伴随症状。
主要症状是指导致患者就医的主要原因，伴随症状是指主要症状出现时同时出现的其他症状。
二、既往史：包括个人既往史和家族既往史。
个人既往史包括本次发病前的身体状况、疾病史、手术史、外伤史、输血史等；家族既往史是指患者的直系亲属中是否有类似或相关疾病。
三、体征：通过对患者身体的观察、检查和测量，获取相关体征信息。
体征包括一般体征和专科体征。
一般体征是指全身性的体征变化，如发热、体重改变等；专科体征是指某一特定系统功能或器官的异常表现，如心脏杂音、肺部啰音等。
四、实验室检查：根据患者的病情需要进行一系列的实验室检查。
实验室检查主要包括血液学检查、尿液学检查、生化指标检查、微生物学检查、影像学检查等。
这些检查能够提供患者体内的生化、功能、形态、病原微生物等方面的信息。
五、辅助检查：辅助检查是指对患者进行的非侵入性或微创性检查，有助于明确病情的进一步发展。
常用的辅助检查有超声检查、心电图、脑电图、放射学检查等。
六、诊断：通过对患者的病情评估，医生根据患者的身体状况、症状、体征和实验室检查结果等信息，做出一个或一组可能的诊断。
病情评估的内容虽然多样，但都是为了更全面地了解患者的病情，更准确地判断疾病的性质和程度，为后续治疗和护理提供依据。
在进行病情评估时，医生要以患者为中心，综合运用观察、询问、检查和各种医学技术手段，尽可能客观地获取信息，减少主观误差，确保评估结果的准确性和可靠性。
在评估的过程中，医生也应注意与患者的沟通和交流，尊重患者的权益和隐私，让患者感受到医生的关心和专业服务。
什么是病人病情评估(评估病人的病情变化和症状调整护理计划)
什么是病人病情评估（评估病人的病情变化和症状调整护理计划）病人病情评估简介病人病情评估是指通过对病人的病情变化和症状进行全面、系统的评估，从而为制定合理的护理计划提供依据。
评估病人的病情变化和症状调整护理计划是护理工作中的重要环节之一，它能够帮助护士了解病人的健康状况，及时发现病情变化，采取相应的护理干预措施，促进病人的康复。
一、病人病情变化的评估病人的病情是不断变化的，准确地评估病情变化对于及时调整护理计划至关重要。
评估病人病情变化主要包括以下几个方面：1. 体征变化评估：包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等指标，观察病人的皮肤颜色、呼吸音、心音等。
通过评估体征变化，可以判断病人的生命体征是否正常，是否存在异常情况。
2. 症状变化评估：病人在不同阶段可能出现不同症状，如疼痛、呕吐、腹泻等。
护士需要询问病人有关的症状，了解其程度、时机以及对病人的影响等，以便制定相应的护理计划。
3. 疾病进展评估：对于患有慢性疾病的病人，需要关注疾病的进展情况，如血糖控制、肿瘤大小变化等。
评估疾病的进展能够及时调整治疗方案，以保证病人的治疗效果。
二、症状调整的护理计划评估病人在接受治疗的过程中，可能会出现症状的调整。
护理人员需要对病人的症状进行评估，制定相应的护理计划，帮助病人应对症状的变化。
症状调整的护理计划评估主要包括以下内容：1. 症状现状评估：了解当前病人的症状表现，包括疼痛、恶心、呕吐等。
通过询问病人的感受和观察病人的行为，帮助护士了解病人的症状现状。
2. 症状影响评估：病人的症状可能对其日常生活和心理状态产生一定的影响，护士需要了解病人对症状的影响程度，以便制定合理的护理计划。
3. 护理干预评估：根据病人的症状调整需求，制定相应的护理措施。
护理干预可包括药物治疗、物理疗法、心理支持等。
评估护理干预的效果，根据病人的反应进行调整和补充。
综上所述，病人病情评估是评估病人病情变化和症状调整护理计划的过程，对于护理工作的顺利展开至关重要。
住院患者病情评估
住院患者病情评估住院患者病情评估是医疗机构对住院患者进行全面评估和监测的过程。
通过对患者的身体状况、病史、症状、体征等方面进行评估，可以及时发现患者的病情变化，提供有效的治疗和护理措施，确保患者的安全和康复。
一、病情评估的目的和意义住院患者病情评估的目的是了解患者的病情，评估患者的病情稳定性，及时发现患者的病情变化，提供个体化的治疗和护理方案，确保患者的安全和康复。
通过病情评估，可以及时调整治疗计划，提高治疗效果，减少并发症的发生。
二、病情评估的内容和方法1. 病史采集：详细了解患者的病史，包括既往病史、家族病史、过敏史等，以及当前的主诉和症状表现。
2. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、心率、呼吸频率等基本生命体征，观察皮肤颜色、黏膜湿润度、呼吸音、心音等，以及检查各系统的特殊体征。
3. 实验室检查：根据患者的具体情况，进行相应的实验室检查，如血常规、生化指标、尿常规、心电图等，以获取更详细和客观的病情信息。
4. 病情评分工具：使用病情评分工具，如Glasgow昏迷评分、APACHE II评分等，对患者的病情进行评估和分级，以便于跟踪和比较不同时间点的病情变化。
5. 护理记录：护士根据患者的病情变化和护理观察结果，及时记录患者的病情信息，包括体温、血压、心率、呼吸频率、尿量、排便情况等，以及患者的症状表现、饮食摄入情况、药物使用情况等。
三、病情评估的频率和时机病情评估的频率和时机应根据患者的具体情况和医疗机构的要求进行安排。
通常情况下，住院患者的病情评估应在以下几个时机进行：1. 入院评估：患者入院时，应进行全面的病情评估，包括病史采集、体格检查、实验室检查等，以了解患者的基本情况和病情稳定性。
2. 日常评估：在患者住院期间，每天进行一次或者多次的病情评估，包括观察患者的生命体征、症状变化等，记录患者的病情信息。
3. 重症患者评估：对于重症患者，应根据需要进行更频繁的病情评估，以及使用病情评分工具进行监测和评估。
病情评估制度
病情评估制度病情评估制度是一种用于评估患者病情的系统化方法，旨在帮助医护人员准确了解患者的病情，制定合适的治疗方案。
本文将详细介绍病情评估制度的标准格式，包括病情评估的目的、流程、工具和数据分析等内容。
1. 病情评估的目的病情评估的目的是为了获取患者的详细信息，包括病史、症状、体征等，以便医护人员能够全面了解患者的病情，从而制定出针对性的治疗方案。
通过病情评估，可以及时发现患者的病情变化，提高治疗效果，减少并发症的发生。
2. 病情评估的流程病情评估的流程包括以下几个步骤：(1) 收集患者信息：包括个人信息、病史、症状、体征等。
(2) 进行初步评估：通过询问患者、观察患者的症状和体征等，对患者的病情进行初步评估。
(3) 使用评估工具：根据患者的具体情况，选择合适的评估工具进行进一步的评估。
评估工具可以包括问卷调查、观察量表等。
(4) 分析评估结果：对评估结果进行分析，判断患者的病情严重程度，确定治疗方案。
(5) 记录评估结果：将评估结果详细记录在患者的病历中，便于医护人员查阅和参考。
3. 病情评估的工具病情评估的工具可以根据患者的具体情况选择，常用的评估工具包括以下几种：(1) 疼痛评估工具：用于评估患者的疼痛程度，常用的疼痛评估工具有视觉模拟评分法（VAS）、疼痛强度量表（NRS）等。
(2) 抑郁评估工具：用于评估患者的抑郁程度，常用的抑郁评估工具有汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、贝克抑郁自评量表（BDI）等。
(3) 焦虑评估工具：用于评估患者的焦虑程度，常用的焦虑评估工具有汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、贝克焦虑自评量表（BAI）等。
(4) 功能评估工具：用于评估患者的日常生活功能，常用的功能评估工具有Barthel指数、Katz指数等。
4. 病情评估的数据分析病情评估的数据分析是对评估结果进行统计和分析，以便医护人员能够更好地理解患者的病情。
数据分析可以包括以下几个方面：(1) 描述性统计：对评估结果的各项指标进行描述性统计，包括平均值、中位数、标准差等。
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3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的 ，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再 次评估（上级医师查房记录、住院病人风险再次 评估表）。必要时申请全院会诊，进行集体评估 （疑难病例讨论记录）。
如何在病历中具体体现？
5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患 者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评 估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院 、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 分别记录在相应的讨论记录或病程记录中。 6、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记 录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随 访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未 解决的问题等。（出院记录或上级医生同意出 院病程记录中）
如何在病历中具体体现？
7、入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师 （或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估 ，并将病情评估结果记录于病程记录中。 8、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实 行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等 ）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评 估，并在病程记录中完整记录。（病情变化时的病 程记录、术前讨论或术前小结、术后第一天病程 记录）
二级综合医院评审标准实施细则（2013年版）
4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括： 患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、 时限要求、记录文件格式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
急危重症评分系统概念
• 存在问题： 1、误诊：脑膜瘤误诊为脑膜转移瘤； 2、没有进一步明确病变性质，如请相关科室会 诊或强化CT扫描； 3、首选放射治疗不妥当，延缓了及早进行手术 切除肿瘤，改善视神经损害的时机。
• 结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》 第二条、第四条，《医疗事故鉴定暂行办法》 第三十六条规定，本案例属于二级甲等医疗事 故，院方负次要责任。
• 结论：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显 医疗缺陷： • 结果：经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服， 现上诉至中级人民法院，正在审理中。
病情评估的范围
患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊 评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、 手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院 患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前 评估等）
• 结果：经法院民一庭调解，该医院给予赔偿8.9 万元，患者未再上诉，已结案。
典型案例4
• 患者：徐某 • 经过：于2001年11月16日因颅咽管癌手术后 死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出 异议后上诉到法院．经法院先后委托市、省 二级医疗事故技术鉴定．鉴定结果均不构成 医疗事故，患方不服于2007年3月诉至北京某 司法中心鉴定。
确立评估病种的原则
常见病？—— 肺炎 多发病？—— 脑梗死 进展快？—— 脑出血
死亡率高？—— 急性心肌梗死
预后差？ —— 恶性肿瘤
病情评价结果的体现
门诊病人——门诊病历？
病情评价结果的体现
另立专页？ 急诊或住院病人 病程记录？ 表格？
如何在病历中具体体现？
1、首次评估结果填写“入院病人风险评估表” 2、其他评估结果的告知填写相关知情同意书、 谈话记录、专项病情评估表（麻醉分级、重症评 估表、手术风险评估表、手术协议书等）告知患 者或委托人。
• 存在问题： 1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症 认识不足； 2、出现严重并发症时，未及时请有关专家会 诊； 3、血常规、血生化检查不及时； 4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露 醇不恰当； 5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不 及时；
6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够， 无病危通知书； 7、当病情出现变化时，病程记录欠及时； 8、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的 签字（让第4助手写手术记录）； 9、没有科主任的查房意见； 10、未见尸检的告知记录。
评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理
抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
评估时限要求
普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外
评估时限要求
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。
病情评估
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床
实验室检查、医技部门辅助检查等途做出综合评估，用 于指导对患者的诊疗活动。
病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现 状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的
诊疗方案提供依据和支持 ，降低医疗风险。
2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病 情评估、诊疗方案进行适宜性核准
3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估
6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果
7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出 院、出院当天
危重症严重程度评价： 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
同意 需收住院 拒绝 病情综合评估 无需收住院 门诊处方治疗 拒绝诊疗签字
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？）
超过30天 非计划再入院或再手术 转科 出院
患者病情评估培训试题
1.普通住院患者入院（）小时内完成入院病情评估 • A 12h B 24h C48h D 72h 2.患者评估的项目包括( ) • A 入院病情评估 B 营养状况评估 C 心理状态评估 D 治疗、手术效果评估 3.手术后患者( )小时内手术后评估 • A 12h B 24h C 48h D 72h 4.入院病情评估由( ) 二人以上一同完成， • A 诊疗组长 B 主治医师 C 主诊医师 D 科主任 5.急危重症患者由（）共同完成 A 住院医师以上职称人员汇同主诊医师 B 主治医师以上职称人员汇同主诊医师 C 副主任医师以上职称人员汇同主诊医师D 主任医师以上职称人员汇同主诊医师 6. 特殊情况下上级医师未到位时，可由（）一人完成，上级医师复核并签字认可 • A 在场医师 B 主治医师 C 主诊医师 D 科主任 7.出院前评估须有（）以上职称人员参与 • A 副主任医师 B 主治医师 C 住院医师 D 主任医师 8.住院超过一周病员，第（ ）日进行住院病人再次评估 • A 8 B 10 • C 14 D 15
典型案例
患者：周某 经过：2005年10月26日，该患者因头痛视物不 清，自带某县医院脑CT一张，诊断为“右颞叶 实性占位”，符合脑转移瘤现象，入住某地区 医院．科室未再做相关的检查，即给予脑放射 治疗，患者症状仍不见好转，视物不清加重。 随后患者到某中医院就诊，诊断为脑膜瘤，行 手术切除．术后病理证实（合体细胞）瘤。患 方对该医院的治疗提出异议，后起诉到法院， 经法院委托行医疗事故鉴定。
如何在病历中具体体现？
9、转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评
估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医
师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估 并记录于病程记录中（转入后的上级医师查房记录）。 10、所有记录必须要标明“病情评估”字样。
小结
入院
住院：上级医师查房、病情变化、重要操作或手术前后、住