爱爱医资源电子病历湿疹
湿疹病历范文范文
湿疹病历范文电子病历是一种资源,它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。
是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、归纳形成的全部医疗行为的记录。
它不但为社会医学、科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而且是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。
结合实际，我院近年来从强化医生和病案管理人员的法制意识、责任意识和科学态度着手，加强了对病历的环节质量管理，从而使全面医疗质量得到提升。
1 电子中病历存在的问题一般项目字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝他人病历(伪造病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误。
病史部分一般项目不全和不符、现病史未能反映疾病的发展过程、主诉与现病史结合不紧密、发病时间不准确。
体检记录 12大项检查有遗漏、实验室检查及特殊检查部分缺项、50岁以上女病人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。
书写格式转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。
病程记录住院医师不能做到三级护理每3~5天记载，入院前3天、危重患者每天、抢救会诊随时记载病程记录，未能做到每周主治医师查房一次，三级查房(检诊)不落实。
手术记录术后3天未连续记录，择期手术前讨论、未按时完成，手术记录、术后记录不及时。
时限 24h内未完成入院记录，首次病程记录2h内未完成，入院2h未下达医嘱，危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。
签字内容各种告知书打印、告签不及时，会诊记录单上被邀人无签字，放弃治疗时家属不签字，急转诊或病情较急者忽视了签字，与患者无法定关系者签字等。
检查报告单多数医生只看计算机上报告结果，忽视了纸质单据保管与粘贴，导致一些重要的单据丢失或查看不及时，不能把检查结果与病程记录有效结合起来。
湿疹门诊病历模板
湿疹门诊病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________就诊日期：__________________________病史记录人：________________________与患者关系：________________________主诉主要症状及持续时间：_______________________现病史11 症状首次出现时间：111 具体描述症状首次出现的时间及相关背景112 症状发展过程：113 是否伴随其他症状：114 症状变化情况：12 过往治疗经历：121 曾采取的治疗方法：122 治疗效果评估：123 是否有药物过敏史：124 既往用药反应：个人史21 生活习惯：211 饮食偏好：212 居住环境描述：213 职业及工作环境：22 过敏史：221 已知食物过敏：222 药物过敏：223 环境因素过敏：23 其他相关信息：231 家族遗传病史：232 精神状态：233 运动习惯：体格检查31 皮肤状况：311 受影响区域描述：312 皮肤颜色变化：313 红斑、丘疹、水疱等皮损特征：314 皮肤干燥程度：315 是否存在继发感染迹象：32 关节活动度：321 是否受限：322 疼痛感：33 淋巴结检查：331 大小：332 质地：333 是否有压痛：34 其他异常发现：辅助检查41 血常规结果：411 白细胞计数：412 红细胞计数：413 血小板计数：42 过敏源检测报告：421 特异性IgE水平：422 食物过敏源：423 环境过敏源：43 皮肤病病理检查：431 组织学特征描述：432 免疫荧光检查结果：433 其他特殊检查：初步诊断51 主要诊断依据：511 临床表现：512 实验室检查结果：513 辅助检查发现：52 差异诊断考虑：521 可能的其他疾病：522 排除依据：53 最终诊断：治疗方案61 内服药物：611 药物名称：612 用法用量：613 注意事项：62 外用药物：621 药物名称：622 使用部位：623 使用频率：63 生活方式建议：631 饮食调整：632 居住环境改善措施：633 心理支持：64 随访计划：641 下次复诊时间：642 监测指标：643 特殊注意事项：备注71 患者需注意的事项：711 日常护理要点：712 避免接触刺激物：713 定期复查提醒：72 医生建议：721 疾病预防知识普及：722 康复指导：723 心理疏导建议：以上为本次就诊记录，请患者按照医嘱执行，并按时复诊。
慢性湿疹病历书写范文
慢性湿疹病历书写范文# 慢性湿疹病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、初诊日期：[年/月/日]三、主诉。
“大夫啊，我这身上啊，痒得受不了啦，都好长时间了。
就那些疹子啊，反反复复的，跟那打不死的小强似的，怎么赶都赶不走。
”四、现病史。
患者大概在[X]年前，无明显诱因下，双下肢开始出现红斑、丘疹，就像一个个小红豆似的，大小不等，还特别痒。
开始的时候没太当回事儿，以为就是普通的小毛病，自己挠挠，有时候擦点花露水之类的东西。
可是呢，这疹子它不听话啊，不但没好，还逐渐增多，慢慢地蔓延到了双侧的上肢、腰部，甚至脖子上也开始有了。
痒起来的时候，就像有无数只小蚂蚁在身上爬来爬去，忍不住就想挠。
白天还好点，一到晚上，那简直就是折磨，痒得都睡不好觉。
这期间，患者自己也试过不少办法。
在街边小药店买过一些药膏，什么名字也记不太清了，刚开始擦的时候好像有点效果，痒能减轻点，疹子也似乎有点消退，可没几天就又复发了，而且一次比一次厉害。
也用过一些偏方，像用艾叶煮水洗澡之类的，洗的时候感觉挺舒服的，可洗完了该痒还是痒。
患者平时身体还算可以，没得过什么大病。
不过呢，患者自己感觉好像皮肤比较敏感，有时候穿新衣服，皮肤就会有点不舒服。
饮食方面，患者比较喜欢吃辣的，像火锅、麻辣烫这些，几乎每周都要吃个两三次，还喜欢喝点小酒，尤其是啤酒，夏天的时候经常喝。
五、既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认药物过敏史，不过患者提到，曾经有一次用了一种新牌子的洗发水，头皮有点发红、发痒，不知道算不算过敏。
六、家族史。
家族中无类似疾病患者。
七、体格检查。
一般情况：神志清楚，精神尚可，体型中等，自主体位，查体合作。
皮肤专科检查：双侧上肢、下肢、腰部及颈部可见散在分布的红斑、丘疹，部分融合成片，皮损边界不清，呈暗红色，表面有少许鳞屑，皮肤粗糙、肥厚，有苔藓样变，尤其是双下肢伸侧较为明显。
湿疹的病历
湿疹是一种常见的皮肤病，病历通常包括以下内容：
1. 患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、住址等。
2. 主诉：患者的主要症状和持续时间。
3. 现病史：详细描述湿疹的发病过程、症状、演变情况等。
4. 既往史：询问患者是否有过类似的皮肤病史，是否有过敏史等。
5. 体格检查：包括皮肤检查、皮肤划痕试验等。
6. 实验室检查：如血常规、过敏原检测等。
7. 诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，做出湿疹的诊断。
8. 治疗方案：根据患者的病情，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、外用药膏、光疗等。
9. 医嘱：包括药物的使用方法、注意事项、饮食禁忌等。
10. 随访计划：根据患者的病情，制定随访计划，定期复查，以确保治疗效果。
以上是湿疹病历的基本内容，具体内容可能因患者的病情和医生的习惯而有所不同。
如果您需要更详细的信息，建议咨询专业医生。
湿疹大病历模板范文
湿疹大病历模板范文# 湿疹大病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫，我这身上啊，痒得不行啦，起了好多小红疹子，都好长时间了，折磨死我了。
”三、现病史。
患者大概在[X]月/周/天前，突然发现身体某些部位开始出现皮疹。
最开始是在[首发部位，如手臂外侧]，就那么一小片儿，有点红，当时也没太在意，就以为是被啥小虫子咬了一下。
可是呢，这疹子就像有自己的想法似的，一天比一天多，慢慢地[描述皮疹扩展的过程，如蔓延到了手臂内侧，然后又到了胸口]。
而且那个痒啊，就像有小蚂蚁在身上爬，忍不住就想挠。
白天还好点，忙起来能分散下注意力，可到了晚上，那简直就是灾难，痒得根本睡不着觉。
自己在家用了点[描述用过的药物或处理方式，如花露水、止痒膏之类的，但没什么效果]，这疹子还是该怎么长就怎么长，一点也不给面子。
这期间也没发烧，就是单纯的痒和起疹子，实在没辙了，就赶紧来医院找您看看了。
四、既往史。
1. 以前身体还算是比较健康的，没得过啥大病。
就小时候得过[常见儿童疾病，如感冒、肺炎之类的]，不过早就好了，也没留下啥后遗症。
2. 没有什么药物过敏史，以前吃过的药都挺正常的，没出现过啥不良反应。
3. 也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮摔破了腿，缝过几针，那都是小意思啦。
五、个人史。
1. 生活习惯方面呢，患者平时还算比较爱干净的。
每天都洗澡，不过有时候可能因为工作忙，洗澡就比较匆忙。
2. 饮食上比较爱吃辣的，无辣不欢那种。
像什么火锅啊、辣子鸡丁啊，经常吃。
还特别喜欢吃海鲜，什么虾啊、蟹啊，一周总得吃个两三次。
烟呢，一天抽个[X]根左右，酒偶尔也会喝一点，主要是朋友聚会的时候喝个一两杯啤酒。
3. 工作环境也还可以，在办公室上班，就是空调有时候开得比较低，感觉凉飕飕的。
六、家族史。
家里人身体都还不错，没听说有谁得过像湿疹这种皮肤病的。
湿疹病历模板
湿疹病历模板患者基本信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________就诊日期：________________________1. 主诉1.1 症状描述：______________________________________________________1.2 发病时间：______________________________________________________2. 现病史2.1 初次发病情况：_________________________________________________2.2 近期病情变化：_________________________________________________2.3 治疗经历：_____________________________________________________3. 既往史3.1 其他疾病史：___________________________________________________3.2 手术史：_______________________________________________________3.3 药物过敏史：___________________________________________________4. 个人史4.1 生活习惯：_____________________________________________________4.2 饮食偏好：_____________________________________________________4.3 工作环境：_____________________________________________________5. 家族史5.1 直系亲属健康状况：______________________________________________5.2 遗传性疾病史：_________________________________________________6. 体格检查6.1 皮肤病变部位：_________________________________________________6.2 皮肤病变形态：_________________________________________________6.3 伴随症状：_____________________________________________________7. 辅助检查7.1 实验室检查项目：________________________________________________7.2 影像学检查结果：________________________________________________8. 诊断8.1 初步诊断：_____________________________________________________8.2 诊断依据：_____________________________________________________9. 治疗方案9.1 外用药物：_____________________________________________________9.2 内服药物：_____________________________________________________9.3 物理治疗：_____________________________________________________10. 注意事项10.1 日常护理建议：________________________________________________10.2 饮食指导：____________________________________________________10.3 生活方式调整：________________________________________________11. 随访计划11.1 下次复诊时间：________________________________________________11.2 观察指标：____________________________________________________11.3 应急处理措施：________________________________________________12. 患者签字12.1 患者或家属签字：______________________________________________12.2 日期：________________________________________________________13. 医生信息13.1 就诊医生姓名：________________________________________________13.2 就诊科室：____________________________________________________13.3 日期：________________________________________________________。
湿疹病历模板范文(3篇)
第1篇基本信息姓名：________性别：________年龄：________职业：________联系电话：________就诊日期：____年__月__日主诉患者主诉：皮肤瘙痒、红斑、丘疹，伴有少量渗液，反复发作已1个月。
现病史1. 发病时间：患者于1个月前无明显诱因出现皮肤瘙痒，起初仅局限于手背，随后逐渐蔓延至前臂、小腿、臀部及面部。
2. 症状特点：患者皮肤瘙痒剧烈，夜间尤为明显，影响睡眠。
皮损表现为红斑、丘疹，部分皮损表面出现小水疱，破裂后形成糜烂面，伴有少量渗液。
皮损边界清楚，不融合。
3. 治疗经过：患者曾于当地医院就诊，诊断为湿疹，给予外用激素类药膏治疗，症状有所缓解，但停药后病情反复。
4. 既往史：患者无特殊病史，无药物过敏史。
5. 个人史：患者居住环境潮湿，饮食偏辛辣，睡眠质量差。
6. 家庭史：患者家族中无类似病史。
体格检查1. 皮肤科检查：（1）手背：可见红斑、丘疹，部分皮损表面有小水疱，破裂后形成糜烂面，伴有少量渗液。
（2）前臂、小腿：可见类似手背的皮损表现。
（3）臀部、面部：可见红斑、丘疹，部分皮损表面有小水疱，破裂后形成糜烂面，伴有少量渗液。
2. 全身检查：无特殊异常。
辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常。
2. 血清学检查：无特殊异常。
3. 病理科检查：皮损组织病理学检查示湿疹样改变。
诊断湿疹治疗方案1. 环境因素：（1）保持室内空气流通，避免潮湿。
（2）保持皮肤清洁干燥，避免过度摩擦。
2. 饮食：（1）避免辛辣、刺激性食物。
（2）多食用富含维生素和矿物质的食物。
3. 药物治疗：（1）外用：①0.1%氧化锌软膏：每日2次，涂于患处。
②1%氢化可的松乳膏：每日2次，涂于患处。
（2）内用：①抗组胺药：如西替利嗪片，每次10mg，每日1次。
②维生素C：每次0.2g，每日3次。
4. 物理治疗：（1）紫外线照射：每周2次，每次10分钟。
（2）红外线照射：每周2次，每次10分钟。
5. 心理治疗：（1）心理疏导：帮助患者缓解焦虑、紧张情绪。
爱爱医资源-电子病历模板-湿疹
入院记录姓名：性别：年龄：婚否：籍贯：民族：职务：军兵种：地址：工作单位：入院日期：1999年月日时分病史采取日期：1999年月日时分病史记录日期：1999年月日时分病情陈述者：主诉：四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒周现病史：患者周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹，逐渐增多，丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出。
自觉瘙痒及灼热感。
曾就诊于我院门诊，口服扑尔敏，维生素c,外用皮炎平软膏，症状有所缓解，为进一步治疗入院。
病来食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。
过去史：平素体健，否认肝炎及结核病史，无外伤及手术史，无输血史，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，无烟酒嗜好。
家族史：家族中无遗传及传染病史。
体格检查：体温36.5℃,脉搏80次/分，血压14.7kpa,呼吸18次/分。
发育正常，营养良好，神清语明，查体合作。
全身皮肤无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及。
双上睑无浮肿，结膜不充血，瞳孔等大同圆，对光反射存在。
双耳听力佳，外耳道无溢脓，乳突无压痛，鼻通畅，中隔无偏曲，副鼻窦无压痛。
咽不赤，扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双侧触觉语颤相等。
叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间。
听诊双肺呼吸音清，无干湿罗音。
心浊音界在正常范围，心音纯，律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，触之较软，无压痛，肋下肝脾未及，无移动性浊音。
肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、水疱，有的融合成片，表面破溃、糜烂、结痂。
辅助检查：诊断：湿疹医师：1999年月日时分。
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入院记录
姓名：性别：
年龄：婚否：
籍贯：民族：
职务：军兵种：
地址：
工作单位：
入院日期：1999年月日时分
病史采取日期：1999年月日时分
病史记录日期：1999年月日时分
病情陈述者：
主诉：四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒周
现病史：患者周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹,逐渐增多,丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出;自觉瘙痒及灼热感;曾就诊于我院门诊,口服扑尔敏,维生素c,外用皮炎平软膏,症状有所缓解,为进一步治疗入院;病来食欲尚可,睡眠欠佳,二便正常;
过去史：平素体健,否认肝炎及结核病史,无外伤及手术史,无输血史,无药物过敏史;
个人史：生于原籍,无疫区接触史,无烟酒嗜好;
家族史：家族中无遗传及传染病史;
体格检查：体温℃,脉搏80次/分,血压,呼吸18次/分;发育正常,营养良好,神清语明,查体合作;全身皮肤无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及;双上睑无浮肿,结膜不充血,瞳孔等大同圆,对光反射存在;双耳听力佳,外耳道无溢脓,乳突无压痛,鼻通畅,中隔无偏曲,副鼻窦无压
痛;咽不赤,扁桃体不大;颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,双侧触觉语颤相等;叩诊清音,肺肝界位于右锁骨中线第五肋间;听诊双肺呼吸音清,无干湿罗音;心浊音界在正常范围,心音纯,律齐,心率80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平坦,触之较软,无压痛,肋下肝脾未及,无移动性浊音;肠鸣音正常,肛门及外生殖器未查;脊柱呈生理弯曲,四肢活动自如,关节无红肿,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出;
专科情况：四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、水疱,有的融合成片,表面破溃、糜烂、结痂;
辅助检查：
诊断：湿疹
医师：
1999年月日时分。