痔手术同意书
痔疮病情告知书模板
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下行手术，术前需要。
痔是最常见和多发的肛门良性疾病，按解剖部位的不同，痔可以分为内痔、外痔和混合痔。其病因尚未完全清楚。内痔主要的临床表现：包括出血和脱出，根据症状可分为四度；外痔主要临床表现包括：肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒；混合痔主要临床表现为内痔和外痔的症状可能同时存在，重者可成环形脱出，甚至嵌顿、水肿、坏死。HCPT痔核切除术为目前最常用，出血少，相对安全，治愈率较高，手术部位不会复发的手术方式。其愈合与患者痔疮大小、位置、手术创面及个体差异相关。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和存在的局限性：
1)麻醉意外、心脑血管意外；
2)术中损伤大血管、神经等意外；
3)术中损伤相邻组织和脏器；
4)术中、术后血栓脱落引起重要脏器及肢体血管栓塞；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肺部疾病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危困素
混合痔手术知情同意书
文安浙华医院手术知情同意书姓名：科别：病床：住院号：简要病情及术前诊断：主因肛门处有肿物10天，大便后有血5天。
10天前感觉肛门处不适，发现有一直径约3cm 大小肿物，五天前大便时发现有鲜血，近两天来加重，入院前未做检查及治疗，随来我院就诊。
手术指征：肛门处有一直径约3cm大小肿物,无压痛。
拟施手术名称：混合痔切除术。
手术方式：椎管内麻醉下行混合痔切除术。
术前准备及防范措施：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域，另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果。
因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些事能够预见但无法完全避免和防范的并发症。
我作为主导医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变化及时与家属取得联系。
手术中可能出现的意外和风险包括但不限于：●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡●难以控制的大出血●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：书中根据相应情况行相应术式，术中发现病情系肿瘤更改手术方案可能，因病情需要需分期手术可能。
手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱●术后气道阻塞，呼吸、心跳骤停●诱发原有或潜在疾病恶化●术后病理报告和术中快速病理检查结果不符●再次手术●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：术后切口感染、出血，水肿、疼痛，肛门狭窄，肛门失禁，肛周创面迁延不愈，尿潴留需留置导尿可能，肛门畸形，术后痔疮复发，病检恶性再次扩大手术治疗等可能。
上述风险，我们会尽职尽力予以防范，及时处置相关紧急情况，积极进行相关治疗，希望你们在接受治疗后能配合我们完成相关工作。
痔疮手术知情同意书
痔疮手术知情同意书
姓名:性别:年龄:科室:住院号:术前诊断：混合痔
拟定手术方式
拟定手术日期
混合痔内扎外剥术椎管内麻醉拟定麻醉方式
手术医师2016.02.22
根据患者的病情，需要进行上述手术治疗。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，这些意外和并发症包括但不限于：
1.麻醉意外。
2.术中及术后大出血。
3.依术中探查情况决定手术方式。
4.术中损伤周围组织或器官。
5.术后肛门失禁、肛门狭窄、大便惯改变，有便意感。
6.术后切口感染、切口愈合不良、切口裂开。
7.术后并发其他系统、器官功能障碍。
8.肛周脓肿、直肠周围脓肿形成。
9.其他罕见的、不可预料的并发症及意外。
10.心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
11.小便难解，必要时行导尿术。
医师具名
我已详细阅读以上内容，经医务人员的奉告后，现已完全理解，个中第1条款对患者适用，经谨慎考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我认识打听在本次手术中，在不可预见的情形下，大概需要其他附加操作或变更手术计划，我授权医师在遇到紧急情形时，为保障患者的生命安全施行需要的救治措施，并保证承担全部所需用度。
患者自己签名：法定监护人/委托代理人签名：与患者关系：
附有效证件复印件/授权文件）。
痔疮手术协议书范本
痔疮手术协议书范本甲方（患者）： [患者姓名]身份证号： [患者身份证号码]联系电话： [患者联系电话]地址： [患者居住地址]乙方（医疗机构）： [医疗机构名称]地址： [医疗机构地址]联系电话： [医疗机构联系电话]鉴于：1. 甲方因患有痔疮，需要进行手术治疗。
2. 乙方是具备相应资质的医疗机构，能够为甲方提供痔疮手术治疗服务。
协议内容：一、手术目的：甲方同意接受乙方提供的痔疮手术治疗，以改善症状，恢复健康。
二、手术内容：乙方将根据甲方的具体情况，采用适当的手术方式进行治疗，具体手术方式及步骤将在术前详细告知甲方。
三、手术风险：乙方将向甲方详细说明手术可能存在的风险及并发症，并取得甲方的知情同意。
四、术前准备：甲方需按照乙方的要求，完成术前的相关检查和准备工作。
五、术中配合：甲方在手术过程中应配合乙方的医疗操作，遵循医嘱。
六、术后护理：乙方将提供术后护理指导，甲方应按照医嘱进行术后护理。
七、费用支付：甲方应按照乙方的规定，支付手术及相关费用。
八、保密条款：乙方承诺对甲方的个人信息及医疗记录保密。
九、违约责任：如任何一方违反本协议，应承担相应的违约责任。
十、争议解决：双方因履行本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
十一、协议生效：本协议自双方签字盖章之日起生效。
十二、其他：本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
甲方签字： ____________日期： __________乙方签字（盖章）： ____________日期： __________注：本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
注意：以上内容为模板，实际协议书应根据具体情况和当地法律法规进行调整和完善。
在签订任何医疗协议之前，建议咨询专业法律人士。
痔疮手术协议书范本
痔疮手术协议书范本甲方（患者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方因患有痔疮，需在乙方医疗机构进行手术治疗，为明确双方权利与义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
一、手术内容1. 手术名称：痔疮切除术。
2. 手术目的：治疗甲方痔疮病症，恢复肛门正常功能。
3. 手术方法：根据甲方病情，由乙方医生决定采用最适合的手术方式。
二、术前准备1. 甲方需在手术前完成所有必要的检查，并提供给乙方。
2. 乙方负责向甲方说明手术的必要性、可能的风险及术后注意事项。
三、手术费用1. 手术费用包括但不限于手术费、材料费、住院费等，具体金额由乙方根据实际发生的费用计算。
2. 甲方同意在手术前支付上述费用。
四、术后服务1. 乙方负责为甲方提供术后必要的医疗护理服务。
2. 乙方应根据甲方的恢复情况，提供相应的复诊安排。
五、风险告知1. 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉并发症等。
2. 甲方已充分理解并接受上述风险。
六、保密条款乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。
七、违约责任1. 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权要求甲方支付违约金。
2. 如乙方未能提供约定的医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
八、争议解决双方因本协议书产生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
九、其他1. 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议书自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：_____________________乙方签字（盖章）：_____________________日期：_____________________（注：本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，并建议在专业法律人士的指导下签订。
）。
肛肠科手术手术知情同意书
肛肠科手术手术知情同意书姓名:性别:年龄:地址:电话:诊断:手术名称:麻醉方法:在手术过程中及术后有可能出现下列意外情况和并发症：1．麻醉意外：可能因麻醉药物的不良反应，出现过敏、休克、心脏骤停等意外情况；2．术中出血或术后迟发性出血；3．因局部解剖的变异，术中可能伤及邻近组织或器官，造成相应的功能异常或障碍；4．术后伤口感染或延期愈合；（1全身原因：长期营养不良，贫血，糖尿病，结核病等；2局部原因：切口感染，长期不愈或假愈合。
）5．由于局部解剖的个体特异性或认识不足等因素，术中可能根据情况调整手术方式，或手术可能难以达到预期效果，需再次手术；6．术后需按“注意事项”治疗、护理；7.术后排便困难；排便习惯改变，术后肛门失禁，肛门狭窄或括约肌缺损，术后尿潴留。
8、其它。
为减少术中及术后不良后果的发生，本院医生一定精心细致地遵循诊疗规范做好每一步手术操作，做好及时救治的准备。
望患者、家属积极配合救治。
（患者）我已经认真阅读了以上内容，并经主管医师的认真细致地解释，本人已理解其中的含义，经考虑决定接受手术。
患者签字：亲属（及关系）签字主任或主治医师签字：主管医签字：肛肠手术后注意事项1.为确保手术安全、成功，术后5—7天内，每天需来医院复诊，根据创面大小和病情进行抗感染、清洗创面及后续辅助治疗；2.术后禁食刺激性食物，如酒类、辣椒、牛羊肉、鱼虾等，可进食清淡、纤维素含量高的食物，如绿色青菜，香蕉等以防止大便干结；3.必要时进流食，以控制排便；4.术后排便时，要顺其自然排下，时间不超过5分钟，严禁努便和久蹲，必要时可用缓泻剂；5.术后短期内有轻微疼痛、坠胀感属正常现象，必要时可用止痛剂；6.避免久坐及重体力劳动，做提肛运动，以促进局部血液循环，促进创面愈合；7.术后后第二天开始用5—10%的温盐水或1/8000—1/5000的高锰酸钾溶液坐浴，每天2次，每次5—10分钟；8.术后排便时有少量出血属正常现象，如出血较多属危急情况，必须马上联系本院复诊或就近就医；9. 一周后自行扩肛；10.如有其它不解之处或异常现象可随时联系本科医生。
肛肠科手术同意书
姓名性别年龄科别床号住院号一、术前诊断：二、拟实施手术及麻醉：需要在麻醉下进行手术。
三、实施该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症1.此手术可能发生的风险、并发症和意外：（1）肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘。
水肿不能完全吸收者需行修剪。
特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。
（2）术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。
（3）痔术后10天左右为结扎线脱落期，如果患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。
（4）肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。
如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
（5）痔、肛裂、直肠脱垂术后，患者因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业等因素存在，有可能导致疾病复发。
2．手术麻醉存在的风险（详见麻醉同意书）。
4．对于患有高血压、心脏病、糖尿病肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6．其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。
我们对以上各项均已了解清楚，同意接受手术治疗，愿意承担因此而带来的各种风险。
并同意：患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系上级医生签名谈话地点年月日时分年月日时分。
肛肠手术知情同意书
***医院肛肠手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号手术潜在风险和对策：医生已经告知我及家属如下肛肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我又特殊的问题可与我的医生讨论。
1.xx意外：如xxxx，心脑血管意外；2.过敏反应、发热、昏厥；3.术中或术后出血；4.术中或术后疼痛；5.术中新发现病灶；6.尿潴留、便秘或粪嵌塞、肛缘水肿、肛门坠胀、痔核坏死或出血；7.创面水肿、感染、肉芽增生、愈合缓慢或假性愈合需清创处理；8.不脱线需再次紧线或剪线；9.并发肛周脓肿、肛瘘、肛门失禁、肛门渗液不洁、肛门瘙痒、肛管直肠狭窄、“锁洞”畸形、肛肠黏膜脱垂、外翻；10.术后肛门皮赘残留、内痔残留、保留组织成痔；11.痔再生；12.因注射长麻药致使肛周xx不适；13.必要时使用血液和血液制品；14.其他不可预见情况。
术前术后注意事项：1.术前完善相关辅助检查；2.术前应排空粪便；3.手术应在无炎症、五急性病及急性传染病的情况下进行；4.术后至少卧床休息一天；5.肛门部位敷料至少要在2~3小时后才能去掉，一般在第二天去掉；6.手术当日不要解大便，以减少伤口出血。
手术后第二天即可与平常一样排便；7.手术当日不要入浴；8.保持平常饮食，至少2~3日不饮酒，不吃辛辣刺激性食物；9.如有疼痛难忍和出血、发热等异常，应到医院就诊；10.第二天上午到医院复查；11.按医师指导服药。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我并未得到手术百分之百成功的xx。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名日期____年__月__日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
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疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
痔(俗称痔疮)是最常见的肛肠疾病。
任何年龄都可发病，但随年龄增长，发病
率增高。
痔的形成与直肠静脉丛病理性扩张淤血、肛管正常解剖结构病变、下移相关。
如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，导致血液回流障碍，直肠静脉淤血扩张。
另外，长期饮酒和进食大量刺激性食物可使局部充血;肛周感染可引起静脉周围炎，使静脉失去弹性而扩张;营养不良可使局部组织萎缩无力。
以上因素都可诱发痔的发生。
痔分为内痔、外痔、混合痔。
痔常见临床症状有无痛性便后出血、痔块脱出、疼痛、肛门不适、潮湿不洁、瘙痒等。
痔的治疗分为保守治疗和手术治疗。
无症状的痔无需治疗，有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治;以保守治疗为主。
保守治疗无效时须行手术治疗。
手术疗法：
（1）痔单纯切除术：即传统外剥内扎术。
主要用于Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔的治疗。
（2）吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）：主要适用于Ⅲ、四度内痔、非手术疗法治疗失败的Ⅱ度内痔和混合痔、直肠脱垂。
主要方法是通过管状吻合器环行切除距离齿状线2 cm 以上的直肠粘膜2-4 cm，使下移的肛垫上移固定，与传统手术比较具有微创、疼痛轻、手术时间短、病人恢复快等优点。
手术潜在风险和对策
医生告知我痔手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外、心脑血管意外；
2)术中因病变广泛，手术范围大，或因解剖变异，致大出血，导致失血性休克，严重
者死亡；
3)术后近期或远期伤口出血，甚至出血性休克需手术止血可能；
4)术中因病灶广泛，手术范围较大，可能导致不同程度的损伤肛管括约肌，致术后肛
门不同程度闭锁不严，出现漏屁、漏便，甚至引起肛门失禁；
5)术中因病灶广泛，手术范围较大,引起术后肛管变形、肛管皮肤缺损，伤口愈合延
迟或不愈合，或者出现术后术口瘢痕异常增生、挛缩致直肠肛管狭窄，引起排便困
难；
6)术后肛缘水肿，水肿不能完全消退，致术口粘膜脱垂及外翻，术口皮赘形成，伤口
生长不规则，需反复处理可能，严重者需再次手术可能；
7)术后伤口感染并发肛周脓肿、肛瘘形成、盆腔脓肿、肝脓肿、并发败血症，甚至引
起死亡；
8)术后肛门疼痛、坠胀、下腹坠痛、大便次数增多、大便习惯改变、排便困难等；
9)术后因麻醉、疼痛等导致尿潴留需导尿可能；导尿后泌尿系感染可能；
10)术后因麻醉原因致头痛，恶心，呕吐等；
11)痔手术非根治术，术后痔复发需要再次或多次手术可能；
12)行PPH术后吻合口感染并发粘膜下脓肿、盆腔脓肿、吻合口裂开、吻合口瘢痕异
常增生致直肠肛管狭窄；
13)行PPH术后痔块回缩不明显，部分痔块脱出，形成血栓性外痔并引起疼痛时，需
再次手术；
14)行PPH术后形成直肠阴道瘘；
15)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、
脑栓塞等；
16)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。