电镜看肾病
电镜检查在肾脏疾病病理诊断中的作用及其新进展
Fabry氏病
主要内容
一.透射电镜及超微病理的基础知识 二.LM轻微病理改变的肾脏病的EM观察 三.伴特殊有形结构形成的肾脏病的EM观察 四.电镜新技术在病理诊断和研究中的应用
31
伴特殊有形结构的肾脏病
•
• 1995.1~2006.12 北京大学肾脏疾病研究所的 肾活检病例共12,332 例
Golgi氏器、溶酶体、微体等 • 细胞骨架：微丝、微管、中间丝 • 胞质内包涵体：病毒、糖原、脂滴、结
晶、分泌颗粒等
6
细胞外基质的超微结构
• 基底膜：中等密度均质状结构 Ⅳ型胶原、Laminin、蛋白聚糖
• 间质成分： Ⅲ型胶原：带横纹的粗纤维结构 弹力纤维（Elastic fibers） 蛋白聚糖(proteoglycan particles)
几种纤维物质沉积病的鉴别诊断
鉴别要点 AL FG/ITG FN 胶原III GP
纤维直径(nm) 10-12 20-50 10-14
60-100
沉积物成份 轻链/AA IgG,C3 fibronectin 胶原III
刚果红染色 +
-
-
-
40
电子致密物沉积病 (DDD)
轻链沉积病(LCDD)
nodular glomerulosclerosis
1
2
3
4
5
amyloidosis,
6
59%
7
8
9
肾组织有特殊有形结构的疾病类型的构成比
34
纤维样肾小球病(fibrillary glomerulopathy)
触须样肾小球病(immunotactoid glomerulopathy)
胶原Ⅲ肾小球病(collagen type Ⅲ glomerulopathy)
电镜诊断
树突：数量较多，树枝状分支。不成束，末端可膨
大。树突内的胞质与核周胞质内容相同。
突触：是一个神经元与另一个神经元或非神经元 的连接，有特殊结构和信息传递部位。
树突：末端膨大，内 有线粒体
突触ห้องสมุดไป่ตู้前膜、后膜
细胞突起间出现突触，突触前小泡（黑 “↑”）及突触间沟（黑“▲”）清楚可 见，突起内可见较多平行微管。×13000
电镜诊断——超微病理
一、电子显微镜术在肾脏活检中的应用
肾活检有助于提高临床诊断的准确性 检查方法包括：光镜、免疫荧光、电镜 EM观察内容：肾小球大小、内皮细胞、系膜细胞、 上皮细胞的变化、基底膜形态与厚度、电子沉 积物及其沉积部位、肾小管。
正常肾小球超微结构
1.
2. 3. 4.
毛细血管内皮细胞：一个毛细血管多由一个 内皮细胞围成 基底膜：均匀一致，270～350nm 上皮细胞：足细胞，足突 系膜区：系膜细胞 1～2个 系膜基质
狼疮性肾炎---病变多样，大量高密度电子致密
物（内皮下大块状电子沉积物）
过敏紫癜性肾炎---系膜区、系膜旁区电子致密 物沉积，有时呈结节巨块状
IgA肾病---大量IgA沉积于系膜区 乙肝相关性肾炎---病理类型以膜性肾病常见， 基底膜弥漫性不规则增厚
遗传性肾小球疾病
遗传性进行性肾小球疾病（Alport综合征） 薄基底膜肾病(TBMN) 法布里病（Fabry disease）
人脑内无髓鞘神经，在突起内可见很多纵行神经微丝（黑“↑”）及微管（黑 “▲”）。
据文献报道：AS发病率约为1:5000～10000
在肾小球疾病中约占2%； 在小儿慢性肾功能不全病例中约占3%， 在肾移植病例中约占2.3%； 在终末期肾衰病人中约占5%， 在成人肾活检中占0.3%， 而在儿童肾活检中约占1.7%-2.5%.
电镜看肾病
电镜基础知识简介：应某些热情的战友邀请，进行一次电镜扫盲普及，本人正开始从事这方面工作时间不久，版内也有很多资深专业人士，有不妥之处请多多指教！病理是一门实践科学，没有成千上万次的阅片经验，只能是人云亦云，所以对大家帮助可能不大，但既然大家学习兴趣浓厚，就班门弄斧一下，希望共勉！电镜的原理是通过高压发射电子束，打到标本上，若标本粘附重金属，则电子束折射，穿过的电子束减少，在荧光屏上呈暗色；反之呈亮色。
因此，电镜标本的制作及染色需要接触很多重金属，最终看到的图片也就是黑白电视机，没有光镜那么鲜亮和五彩缤纷。
电镜70%左右的功能是验证光镜和荧光的诊断，因此很多单位不会等电镜结果就直接给病人报告了，大部分问题不大，但是还有将近30%是需要电镜进行区别的，有的甚至只有电镜才能诊断。
我认为电镜在肾脏病理中的重要性好比肾脏病理在肾科的重要性一样，要做得好就不可或缺。
先来较简单和常见的IgA肾病吧！因为没有正常肾组织标本，所以无法让大家学习正常肾小球。
这是放大2500倍的电镜图片，每张图片左下角会有个尺标，不同放大倍数不一样，在需要知道大小的时候大概估计下。
红色圈为系膜区，光镜HE常为红色。
绿色箭头为系膜细胞，黄色圈及条带为系膜细胞胞浆。
胞浆周围浅灰色为系膜基质，怎样分轻中重度增生不多描述。
黄色箭头为电子致密物，它必须具备三个特点：均质、鲜明的对比度、没有包膜。
任何一个条件不满足都只能可疑。
电子致密物的寻找是电镜首要任务，也会花去观察者很长时间进行辨别和比较。
我们看到它有很多形状，有的较规则，有的不规则，有的团块状，有个小块状，有的隐藏得很好，像系膜细胞胞浆，需细细鉴别。
一般沉积的量和免疫荧光阳性强度是呈正比的。
同一疾病在每个小球上的量和大小、形状有时也会有较大差别。
它不提示是何种免疫球蛋白或复合物的沉积，也不一定就是免疫复合物，但免疫复合物一定表现为电子致密物。
一般IgA肾病的电子致密物沉积比较广泛，大部分系膜区都会有，而IgA阴性、IgG或M少量阳性，光镜表现为轻系增时，沉积很少，一个小球仅一两个系膜区，也很小块。
糖尿病肾病的电镜学揭示
糖尿病肾病的电镜学揭示糖尿病肾病是一种常见的糖尿病并发症，主要特点是肾小球滤过膜的异常损害和肾小管间质的纤维化。
电镜学技术在研究和诊断糖尿病肾病方面起着重要作用。
本文将介绍电镜学是如何揭示糖尿病肾病的病理变化，以及对疾病发展和治疗的意义。
1. 简介糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的并发症之一，其发生率逐年升高。
电镜学作为一种观察组织细胞超微结构的重要手段，对于研究疾病的发病机制和进展过程起着关键作用。
2. 肾小球滤过膜的变化在糖尿病肾病中，肾小球滤过膜的异常变化是其主要特征之一。
电镜学观察可以揭示以下重要发现：- 肾小球基底膜加厚：肾小球基底膜的厚度增加是糖尿病肾病的典型表现，其正常厚度为约250-350纳米，但在糖尿病患者中可增加到500纳米以上。
- 糖尿病细胞增生：糖尿病肾病的患者会出现肾小球内皮细胞增生，形成新的基底膜或基底膜样物质，进一步导致基底膜加厚。
- 基质扩增：糖尿病肾病中，肾小球基质扩展，糖尿病肾病III型和IV型基质扩增更为明显。
这些电镜学上的肾小球滤过膜异常变化可导致肾小球滤过率降低，最终引起蛋白尿、高血压和肾功能不全。
3. 肾小管间质的变化除了肾小球滤过膜的变化外，电镜学还能够揭示糖尿病肾病中肾小管间质的纤维化过程。
研究发现：- 肾小管基底膜增厚：糖尿病肾病患者的肾小管基底膜厚度明显增加，这可能与纤维化过程有关。
- 肾小管间质纤维化：糖尿病肾病患者的肾小管间质纤维化明显增加，电镜下可见胶原纤维积聚、细胞外基质增多。
4. 电镜学对糖尿病肾病的意义电镜学在研究和诊断糖尿病肾病中起着重要的作用，它揭示了糖尿病肾病的细胞超微结构变化，有助于更好地理解疾病的发病机制和进展过程。
此外，电镜学还可以帮助鉴别其他肾脏疾病和糖尿病肾病的鉴别诊断。
根据电镜学观察结果，医生可以更准确地诊断糖尿病肾病，指导治疗方案的选择。
总结：糖尿病肾病是一种严重的疾病，电镜学技术在研究和诊断该疾病中起着重要作用。
通过电镜学观察，我们可以了解到糖尿病肾病的滤过膜和肾小管间质的异常变化，这些变化与疾病的进展和治疗有关。
应用透射电镜在小儿肾小球疾病诊断中的利弊
２１ 年 ６ 第 １ 卷 ０２ 月 ６
第６ 期
文 章 编 号 ：０ ７ ４ ８ （ ０ ２０ — １０ —０ １０ ～ ２ ７２ １ ） ６ １３ ３
应 用 透射 电镜 在 ／ ｈ ｂＪ 肾小 球 疾 病诊 断 中 的利 弊
董 航 李艳 茹 崔新 明 姜 云鹏 ， ， ， ， 马青 山 崔 丽¨ ，
潜血 阳性 （ ６ ） １ 占 ０ ；５例 出现不 同程度 的尿 蛋 白阳
性 （ ７ ） 临 床 诊 断 为 肾 病 综 合 征 ９例 （ 占 ５ 。 占 ４ ） 血 尿 ５例 （ ２ ） 肾 小 球 肾 炎 １例 （ ５ ， 占 ５ ， 占 ５ ） 急性 肾炎 １例 （ ５ ） 慢性 肾小 球 肾炎 １ ， 占 ， 例 （ ５ ） ＩＡ 肾病 １ （ ５ ） 生长 激素缺 乏症 １ 占 ，ｇ 例 占 ， 例 （ ５ ） 狼疮性 肾炎 １ （ ５ ） 占 ， 例 占 。
否有 免疫 复合物 沉积 。另 来自份 组 织快 速 浸 入 ４ ％戊
二醛 溶液 内 固定 ２ｈ ０ １ｍｏ／ ， ． ｌＬ磷 酸 缓 冲液 冲洗 ３ 次 ， 锇 酸 后 固定 １ｈ 乙 醇 、 酮 系列 脱 水 ， 化 １ ， 丙 氧 丙烯 置换 ， 氧树脂 Ｅ ｏ ８ ２包 埋 ， 薄 切 片定 位 、 环 ｐｎ １ 半
部分 组织 速 冻 后 采 用 恒 冷 箱 切 片 机 制 备 冰 冻 切 片 （ 度 ５ ｍ） 选用 美 国 ＤＡＫ 公 司的标 记抗 体 ， 厚 ， Ｏ 采 用直 接法 对 各 例 进 行 ＩＡ、ｇ ＩＧ、 ３ Ｃ 、 ｑ ｇ Ｉ Ｍ、ｇ Ｃ 、 ４ Ｃｌ 、
镜下 可 观察 到 肾小 球 ５ ４个 ， 均 可 观察 到 —１ 平 ７个 。２ ｏ例病 例 中免 疫 荧光 检 测 结 果 阴性 为 ４例 ； 单 纯 Ｆ 阳性 为 ３例 ； Ｎ 多种 免 疫 复 合 物 和补 体 不 同
肾脏病电子显微镜检查
光学显微镜与电子显微镜比较
电镜技术应用的进展
√电镜诞生于30年代初,但直到60年代以前,电镜在生
物医学中的应用主要限于细胞生物学、微生物、实验病 理学等研究领域。60年代初期人们开始将电子显微镜应 用于人体病理标本,通过对这些人体病理标本的超微结 构分析,进一步了解了疾病的病理变化及其发生机制,为 某些疾病的诊断提供重要的形态依据。
正常肾小球的超微结构
• 1.内皮细胞：为有窗孔的内皮， 直径70~100nm，窗孔总面积约占 肾小球总滤过面积的60%，内皮 细胞胞质内有丰富的微丝和微管 。一个毛细血管腔通常只见1~2 个内皮细胞。 2.基底膜：位于内皮细胞和足细 胞之间，由中间的致密层和两侧 电子密度较低的内外疏松层构成 。正常厚度均匀一致，成人为 270~350nm，儿童较薄，约110nm ，主要功能是保证毛细血管壁的 完整性和一定的通透性。 3.脏层上皮细胞：贴伏于基底膜 外侧，因其胞质伸出许多足突， 故又称“足细胞”。为肾小球内 细胞中最大的细胞，核也大，胞 质内具丰富的微丝、微管及中间 丝。
肾小球基本超微病理改变
• （二）系膜的超微病理变化 • 1.系膜增宽不伴有细胞增生（硬化）：系膜区面积超过肾小球总面积 的10%即为系膜增宽，多见于肝病性、糖尿病性肾小球硬化症，淀粉样 变性肾病，IgA肾病等。
肾小球基本超微病理改变
• 2.系膜增宽伴有细胞增生：每个系膜区含3个以上系膜细胞，有时 可见系膜细胞胞质突起插入内皮细胞与基底膜之间，同时伴有内皮 下沉积物形成，即双轨现象。多见于膜增生性肾小球肾炎。
•
•
• 4.系膜：由系膜细胞 和系膜基质组成，位 于肾小球毛细血管袢 的中央部分。一个系 膜区一般有1~2个系 膜细胞，其外形不规 则，表面多长短不一 的突起，个别较长的 突起可伸到内皮细胞 下，核形不规则，核 内异染色质较多，胞 质电子密度亦较高。 • 5.壁层上皮细胞：在 尿极与近曲小管处， 上皮细胞延续，在血 管极返折，与脏层上 皮细胞延续，多为立 方或扁平状，表面少 许短小微绒毛，胞质 内细胞器较少。
肾病综合征常见病理类型有哪些
肾病综合征常见病理类型有哪些肾病综合症，有原发性以及继发性之分，而我们都知道这种病理类型各不相同，所以面对这种情况，采取的治疗以及生活当中，需要注意的问题也是有不同的，那么下面我们来分析一下，肾病综合征的病理类型，只有科学地认识这些常识，了解他的差异和区别，才可以正确有效的治疗预防。
1．微小病变性肾病（MCN）：光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞脂肪变性，免疫荧光阴性是本病特征之一。
电镜下可见上皮细胞足突广泛融合，伴上皮细胞空泡变性，微绒毛形成，无电子致密物沉积。
本型多见于少年儿童，水肿常为首要临床表现，几乎所有病例均呈肾病综合征或大量蛋白尿，镜下血尿发生率低，不出现肉眼血尿。
本病对激素敏感，反复发作可转为局灶节段性肾小球硬化。
2．系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）：光镜下早期以系膜细胞增生为主，后期系膜基质增多，肾小球所有小叶受累程度一致，依其增生程度可将其分为轻、中、重3度。
Masson染色有时于系膜区及副系膜区可见到嗜复红沉积物。
免疫荧光检查可将其分为IgA肾病及非IgA肾病。
前者以IgA沉积为主，常伴有C3沉积，后者以IgM或IgG沉积为主。
电镜于系膜区及内皮下可见到电子致密物。
本型肾病综合征多见于青少年，临床表现多样，血尿IgA肾病的发生率高于非IgA肾病。
3．局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：肾小球局灶性节段性损害，影响几个肾小球(即局灶损害)和肾小球的部分小叶（即节段损害），常从皮质深层近髓质部位肾小球开始，硬化部位通常与邻近的肾小囊壁粘连，玻璃样物质特征性地存在于受损毛细血管袢的内皮细胞下。
免疫荧光示局灶硬化处lgM和C3不规则、团块状或结节状沉积。
电镜可见大部分或全部肾小球广泛融合，内皮细胞下及系膜区有电子致密物沉积。
本病好发于青少年，男多于女，血尿发生率很高，并可见肉眼血尿，对糖皮质激素及细胞毒药物不敏感，小儿及对糖皮质激素治疗有反应者预后相对较好。
很多的疾病有不同的类型，但是有的时候它的一些症状是相似的，所以才会让人们在治疗的过程当中，产生混淆而耽误了科学的治疗时间，所以希望大家对这些常识，要有科学的认识和了解，尽量减少这种问题给自己产生的不利影响。
肾脏病电子显微镜检查 ppt课件
2.扫描电镜：电子束以扫描形式轰击在样品上，产生二次
电子等信息，而后再将二次电子等信息收集起来放大成像。 → 表面超微结构
3.分析电子显微镜：将X射线和显微分析仪与扫描电镜或
透射电镜相连，常见的是能谱仪和波谱仪。
★免疫电镜：是免疫组织化学与透射电 镜相结合的方法。
√电子显微镜在肾活检诊断、疑难肿瘤的病理诊断、感染
性疾病(病毒性,细菌性等)、代谢性疾病(贮积性疾病)、 细胞外物质沉积性疾病(如淀粉样变性)、组织细胞增生 症(郎格罕细胞增生性疾病)、纤毛不能运动综合征等特 殊疾病的诊断中公认起着重要的作用。
肾脏病电子显微镜检查 ppt课件
5
电子显微镜在医学中的应用
• 5.壁层上皮细胞：在 尿极与近曲小管处， 上皮细胞延续，在血 管极返折，与脏层上 皮细胞延续，多为立 方或扁平状，表面少 许短小微绒毛，胞质 内细胞器较少。
肾脏病电子显微镜检查 ppt课件
14
肾脏病电子显微镜检查 ppt课件
15
肾小球基本超微病理改变
（一）滤过膜的超微病理改变
1.内皮细胞 内皮细胞增生：每个毛细血管 壁出现两个以上内皮细胞的核则 为增生，同时还可以伴随有其他 超微结构的改变，多见于毛细血 管内增生性肾小球肾炎、妊娠期 肾病等。 内皮性泡沫细胞：胞质内含大 量脂滴，使细胞成泡沫状，光镜 下呈泡沫样改变。多见于高脂血 症、糖尿病、肾病综合征。
肾脏病电子ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ微镜检查 ppt课件
7
透射电子显微镜
（TEM，Transmission Electron Microscope）
∆ TEM是以电子束为照 明源，电子束穿透样 品，在穿过样品时电 子束被标上了样品的 信息，经多级放大后 在荧光屏上成像的大 型仪器。产生的图像 是平面的，它要求样 品极薄，因此样品必 须备成50-70nm的超薄 切片。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
电镜基础知识简介：应某些热情的战友邀请，进行一次电镜扫盲普及，本人正开始从事这方面工作时间不久，版内也有很多资深专业人士，有不妥之处请多多指教！病理是一门实践科学，没有成千上万次的阅片经验，只能是人云亦云，所以对大家帮助可能不大，但既然大家学习兴趣浓厚，就班门弄斧一下，希望共勉！电镜的原理是通过高压发射电子束，打到标本上，若标本粘附重金属，则电子束折射，穿过的电子束减少，在荧光屏上呈暗色；反之呈亮色。
因此，电镜标本的制作及染色需要接触很多重金属，最终看到的图片也就是黑白电视机，没有光镜那么鲜亮和五彩缤纷。
电镜70%左右的功能是验证光镜和荧光的诊断，因此很多单位不会等电镜结果就直接给病人报告了，大部分问题不大，但是还有将近30%是需要电镜进行区别的，有的甚至只有电镜才能诊断。
我认为电镜在肾脏病理中的重要性好比肾脏病理在肾科的重要性一样，要做得好就不可或缺。
先来较简单和常见的IgA肾病吧！因为没有正常肾组织标本，所以无法让大家学习正常肾小球。
这是放大2500倍的电镜图片，每张图片左下角会有个尺标，不同放大倍数不一样，在需要知道大小的时候大概估计下。
红色圈为系膜区，光镜HE常为红色。
绿色箭头为系膜细胞，黄色圈及条带为系膜细胞胞浆。
胞浆周围浅灰色为系膜基质，怎样分轻中重度增生不多描述。
黄色箭头为电子致密物，它必须具备三个特点：均质、鲜明的对比度、没有包膜。
任何一个条件不满足都只能可疑。
电子致密物的寻找是电镜首要任务，也会花去观察者很长时间进行辨别和比较。
我们看到它有很多形状，有的较规则，有的不规则，有的团块状，有个小块状，有的隐藏得很好，像系膜细胞胞浆，需细细鉴别。
一般沉积的量和免疫荧光阳性强度是呈正比的。
同一疾病在每个小球上的量和大小、形状有时也会有较大差别。
它不提示是何种免疫球蛋白或复合物的沉积，也不一定就是免疫复合物，但免疫复合物一定表现为电子致密物。
一般IgA肾病的电子致密物沉积比较广泛，大部分系膜区都会有，而IgA阴性、IgG或M少量阳性，光镜表现为轻系增时，沉积很少，一个小球仅一两个系膜区，也很小块。
因此，如果荧光不支持IgA肾病而临床表现像的，电镜提示有致密物的，不要轻易放弃IgA的诊断，需要重复荧光实验，会有不一样的结果（我们的经验）。
基底膜相信大家都能找到，分三层，但需要倍数较高才易分辨（1万倍左右）。
正常250-350nm，随年龄不同会有不同，电镜可以测量。
IgAN一般GBM没问题，但也常有节段偏薄的现象，多大意义尚不清楚。
紫色箭头为内皮细胞核，正常血管袢内无或仅见一个。
正常内皮细胞胞浆稀少，细胞核贴着基底膜。
认识一下可爱的足细胞吧！认识足细胞其位置非常重要，基底膜有时候是鉴别足细胞还是内皮细胞的唯一标准线。
蓝色弯曲箭头为足细胞的细胞核，光镜下正常情况一个小球只能见到1-2个足细胞核。
蓝色直箭头为足细胞胞体，胞浆内四个大空泡为略微的空泡变性（明显的一般也是蛋白尿多的）。
红色箭头为较好的足突，如手指般纤长分明；绿色线条为融合的足突，如残疾人的手看了想哭。
一般和蛋白尿相关，融合厉害的时候还会有微绒毛化的表现，在膜性肾病尤为明显，此不赘述。
暂且发这些，明天有时间写膜性肾病。
膜性肾病病理中主要搞清楚分期和原发、继发。
I期仅上皮下沉积，II期基底膜往上生长，插入到D之间形成钉突，III期基底膜继续生长包绕D形成链环样改变，Ⅳ期D基本吸收，GBM修复残破区域，病变缓解。
临床上碰到的大多数为II及III。
原发继发辨别点很多，电镜下主要是：继发MN基底膜增厚不规则，高低不平（因为有上皮下、基底膜内多部位沉积）；系膜区明显增生伴D沉积。
图1为I期为主的原发MN。
其实很多种病变在一个小球甚至一个血管袢都可以有，最终分期要看整体以什么病变为主，是否超过50%的血管袢及50%的肾小球。
黄色箭头为D，具备前述的三个特征。
红色箭头为GBM向上生长的少量钉突（很多很多人误以为钉突是D，不是哦！！！）绿色箭头为开始吸收的D。
所以一个血管袢集合了几种病变，但主要还是上皮下的D沉积。
紫色范围是系膜区，无D（GBM向系膜延伸地段的上皮下还是有几颗D，还是算上皮下而不是系膜区的）。
红色区域为少量足细胞胞体和融合的足突，已经看不见纤长如手指搬的足突了，属于广泛融合（>75%）。
图2为I-II期MN，该患者D吸收比较明显，因此不那么均质了（黄色箭头）。
吸收并不是分期的标准，任何分期都可见吸收，应该是一种好转和缓解的标志（未做统计）。
也可见少量钉突。
红色区域为微绒毛化，足突融合厉害的时候，不融合的足突就被挤压出去，因此散落成跟毛毛虫似的，MN特别明显，而同样是大量蛋白尿的MCD则不明显，未对其机制进行研究，或许还跟免疫复合物的沉积相关？紫色区域为系膜区，同样未见D。
图3为III期MN，GBM生长包绕D，而D有吸收，因此呈现为串珠样改变（红色为GBM包绕的链环，黄色为吸收的D）。
紫色区域为系膜区，无D（里面颜色偏深的是系膜细胞浆，不具备均质特征，因此不是D）图4为不典型MN（未找到病因），GBM弥漫不规则增厚，厚的与薄的差距甚远，上皮下D及钉突大家根据上面的介绍自己辨认吧。
黄色箭头为系膜区大块D。
红色区域为微绒毛化。
足突仍然广泛融合，可见胞体内空泡。
图5为狼疮继发的LMN。
两个血管袢都有些皱缩，并不像前面那样平滑。
黄色为基底膜内的颗粒状沉积，红色为钉突。
蓝色为内皮细胞核，稍向腔内突起。
紫色为副系膜区的沉积（副系膜区常见于GBM之间，易误认为GBM，但是基质明显较GBM多，且内部有细胞浆）。
我们看到右侧GBM内东西很多，且找不到正常的内皮窗孔，其实是内皮细胞肿胀了，胞浆高高地往腔内突，红色区域为血管腔，明显狭窄。
由于狼疮病变具有多样性，即使在稳定的LMN时也可以看到节段的急性的内皮肿胀的改变。
通过上面的引导，大家是否对电镜下的MN病理改变有所了解了呢？LN由于LN在一个小球上的表现有时候多种多样，电子致密物可以是多部位的沉积，因此LN的分型主要看光镜，因为光镜小球数量众多，在判断节段（S）、球性（G）以及局灶还是弥漫的时候都需要大量小球的统计。
虽然电子致密物沉积是多部位的，但是电镜还是需要描述观察到的小球以哪个病变为主。
LN III型图1为光镜诊断LN III型，电镜下看到该小球上皮下（黄色）、基底膜内（红色）、系膜区（紫色）均有沉积，似乎无从判断分型，但仔细观察下GBM并非弥漫增厚，而是个别血管袢节段D沉积引起的增厚，所以肯定不是Ⅴ型。
图中系膜、内皮细胞没有明显增生，内皮下也没有电子致密物沉积（当然要观察整个小球，而并非一个区域），Ⅳ型也不像。
系膜是弥漫轻中度增生的，节段内皮有增生（图2红色区域，蓝色箭头为内皮细胞核，黄色为内皮下D，紫色区域为系膜区，倍数较低，上皮下是否有沉积需要放大），因此，III型的可能性较大。
LN Ⅳ型Ⅳ型球性病变是比较容易辨认的，因为整个小球50%以上血管袢都是以一种病变为主的。
最多见的是毛细血管内皮增生及内皮下电子致密物沉积（就是光镜的白金耳）。
图3紫色条带是内皮下D，呈条块状分布于GBM内侧。
黄色区域是系膜区D，红色是内皮细胞增生。
整个小球观察下来，50%以上血管袢内皮增生为主，因此Ⅳ型可能性较大。
LN Ⅴ型Ⅴ型就是不典型膜性肾病表现为主，沉积物主要是在上皮下、基底膜内和系膜区（前面讲不典型MN的时候已有介绍）。
但仍然可以有节段其他病变存在，如节段内皮增生，内皮下D，节段硬化等，这时候要结合光镜看是否需要打Ⅴ+III。
如果其他病变也比较弥漫，那是结合光镜看是否有Ⅴ+Ⅳ。
狼疮足细胞病这是最近提得较多的一类LN的特殊类型，很多专家认为应该单独诊断。
其电镜主要病变是足突弥漫融合（>90%）和/或系膜区D沉积（约90%患者）。
图4黄色线条为融合的足突，由于基本都已融合，因此像线条样趴在GBM外侧。
蓝色为内皮细胞核，紫色区域为系膜区，未见D沉积。
DN主要表现是系膜基质为主的重度增生（紫色区域）及GBM均质增厚（黄色箭头），无任何D沉积。
红色箭头为内皮成对（两个的意思，意义不明）。
DN早期的时候小球仅体积增大，但GBM已经弥漫均质增厚了，但光镜却看不出明显变化，以为是个肥胖相关肾病（肥胖的人常有DM）。
但实际上不太好判断，因为GBM是否均质增厚跟制片关系较大，制片不是很理想的时候GBM三层结构不明显；且有时候MN及MCD看着也像均质增厚，还需多多积累经验。
大部分DN因为长期糖蛋白对足突的刺激，足突融合还是比较广泛的，但这个患者血管袢上还是可以看到比较完好的足突，因此，足突融合程度对DN到底有多大影响有待研究。
还有DN容易合并其他疾病如IgAN。
因为临床较明确符合DN是不做肾穿的。
因此DM患者肾穿标本观察的时候一定要注意荧光IgA是否阳性？系膜区是否有D沉积？等情况。
淀粉样变肾病该疾病晚期，病变弥漫时容易辨认，而早期病变很局限，容易疏漏。
图1粗看就是个轻度系膜增生性病变，较少有人能看到异常部位（黄色箭头）。
图1箭头所指GBM突然长出了跟火炬似的一块很淡很细腻的区域。
看到有问题一定不能放过，放大（1万倍），再放大（2万倍）。
蓝色箭头指的是GBM致密层条带。
在其上下均看到大量杂乱无章的细纤维，直径约8-10nm，纤维切面不同，长短不同，甚至看到似芝麻点的横截面，但直径都是一致的，明显细于系膜基质的纤维组织，所以不管光镜还是电镜下染色永远是较系膜区淡的。
在电镜中，纤维的粗细、排列、形状都是很有讲究的，分别提示很多不同的罕见疾病。
Alport’s综合征电镜在Alport’s综合征的诊断中可谓立下汗马功劳。
主要病变是GBM变薄，厚薄不均，致密层分层，三者都必须具备，且病变比较弥漫球性的并非是局灶节段的才能直接诊断。
图1黄色箭头为致密层明显分两层。
紫色曲线为其中一层致密层出现多个弯曲，称锯齿状改变。
图2见GBM明显厚薄不均，偏薄处仅170nm，厚处可达880nm，且左上角增厚区域GBM分层可达四、五层。
紫色线条亦见其中一层致密层波浪状、锯齿状改变。
图3左边紫色区域GBM非常厚，其致密层好多层锯齿状改变交叠在一起，因此整体上看像个竹编的有洞的篮子，称篮网状改变。
男性患者GBM病变较明显不易漏过。
女性由于GBM损伤较轻，呈节段性改变（四型胶原表达节段缺失）。
因此当上述病变节段见于部分血管袢时，需要结合病史及荧光四型胶原检测情况才能下结论。