硼替佐米治疗轻链型淀粉样变性的经验浅谈
应用硼替佐米的观察及护理
应用硼替佐米多发性骨髓瘤的观察及护理不良反应的观察及护理1 .乏力表现为活动后疲乏、懒动。
用药期间嘱咐患者注意休息避免劳累，保证充足的睡眠。
病室环境安静清洁无异味，床铺平整软硬舒适，衣物柔软宽松，失眠者可给予安眠药辅助睡眠。
2 .消化道反应应用硼替佐米治疗特别是加用大剂量地塞米松，患者常可出现不同程度的消化道反应，如恶心、食欲下降甚至呕吐，偶可出现轻度的腹痛、腹泻，用药前可给予止吐剂如盐酸格拉司琼，还可加用奥美拉喳以保护胃粘膜减轻消化道不良反应。
饮食清淡易消化，以避免加重胃肠道负担3 .血小板减少在应用硼替佐米治疗过程中，应切密观察患者皮肤粘膜有无出血点，监测血小板数值变化，如血小板下降明显，可给予止血药物治疗或输注新鲜血小板。
每次进食后指导患者选择1/5000口夫喃西林含漱，确保口腔持续清洁。
每天清洗会阴以及肛周位置。
患者生命体征出现异常表现，脸色变得苍白，有鼻出血、疲乏、血尿表现,必须进行进步一检查，确认是否有出血表现。
如果患者血小板计数＜20X109∕L,指导患者保持绝对卧床，必要情况下给予血小板输注4 .周围神经感觉异常硼替佐米常见的副反应还有末梢神经病变，表现为手指麻木，感觉异常，应避免接触过冷过热物体防止冻伤烫伤，并经常按摩肢体皮肤促进局部血液循环。
一般无需特殊处理，停药后可自行缓解。
5 .带状疱疹病毒感染疱疹出现在胸背部及腰背部，表现为低热，剧烈疼痛。
治疗可给予阿昔洛韦，分两次静滴，疱疹局部可给予味喃西林液湿敷，注意保持纱布湿润，以促进局部干燥、结痂。
有神经痛者，可用理疗及止痛药。
疱疹期间饮食忌辛辣刺激，做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，取健侧卧位，衣物柔软以防止摩擦加剧疼痛或引起继发感染。
6 .骨髓抑制会使得白细胞数量以及血小板计数减少，治疗过程中应该实施保持性隔离，每天对病房空气进行消毒,做好口腔以及肛门的清洁工作，监测体温，定时对血小板以及白细胞水平进行测定，必要情况下进行血小板输注7 .便秘或者麻痹性肠梗阻指导患者多食用新鲜水果及蔬菜，空腹状态下服用蜂蜜水，可以防止便秘。
硼替佐米原理
硼替佐米原理
硼替佐米是一种双肽基硼酸盐类似物，是全球第一个人工合成的用于临床的新型蛋白酶体竞争性抑制剂。
其作用机制是作为可逆抑制剂，抑制哺乳动物细胞中26S蛋白酶体糜蛋白酶样活性。
26S蛋白酶体是一种大的蛋白质复
合体，可降解泛蛋白。
泛蛋白酶体通道在调节特异蛋白在细胞内浓度中起到重要作用，以维持细胞内环境的稳定。
蛋白水解会影响细胞内多级信号串联，这种对正常的细胞内环境的破坏会导致细胞的死亡。
而对26S蛋白酶体的
抑制可防止特异蛋白的水解，从而抑制肿瘤细胞生长、诱导细胞凋亡和抑制血管新生。
在临床应用上，注射用硼替佐米主要用于多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤的治疗。
多发性骨髓瘤是全球第二大常见血液癌症，硼替佐米作为第一代蛋白酶体抑制剂具有抑制肿瘤细胞生长、诱导细胞凋亡和抑制血管新生作用，成为治疗该类疾病的首选药物。
以上信息仅供参考，如有需要，建议查阅相关文献或咨询专业医生。
原发性轻链型淀粉样变的诊断和治疗中国专家共识(完整版)
原发性轻链型淀粉样变的诊断和治疗中国专家共识(完整版)pAL的诊断和治疗是一项挑战性任务，因为该疾病会导致多个器官受累，且其临床表现多种多样。
为了提高对pAL的诊断和治疗水平，___血液肿瘤专业委员会和___白血病淋巴瘤学组特组织相关专家制订了中国pAL诊断与治疗专家共识。
pAL是一种系统性疾病，由具有反向β折叠结构的单克隆免疫球蛋白轻链沉积在器官组织内，引起相应器官组织功能异常。
pAL的诊断需要满足以下五条标准：具有受累器官的典型临床表现和体征；血、尿中存在单克隆免疫球蛋白；组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性；沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球蛋白轻链沉积；除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或其他淋巴浆细胞增殖性疾病。
pAL患者最常见的受累器官是肾脏、心脏、肝脏和周围神经。
肾脏受累主要表现为肢体水肿和尿中泡沫增多，可出现肾功能不全。
心脏受累主要表现为限制性心功能不全，表现为活动后气短、肢体水肿、腹水、晕厥等。
肝脏受累多数患者无症状，但可出现肝大和血清胆管酶升高。
周围神经和自主神经受累也是pAL的常见表现。
pAL的治疗包括化疗、干细胞移植和对症治疗等。
治疗方案应根据患者的年龄、肝肾功能、心脏功能等因素进行个体化制定。
化疗方案包括利妥昔单抗联合化疗和一些新型化疗药物的使用。
干细胞移植适用于年轻患者和化疗效果不佳的患者。
对症治疗包括控制受累器官的症状和并发症等。
对称性四肢感觉和（或）运动性周围神经病是淀粉样变病的常见表现，肌电图和神经传导速度检查可以提示波幅下降和神经传导速度减慢。
自主神经异常表现为体位性低血压、胃轻瘫、假性肠梗阻和阳痿等。
胃肠道受累是淀粉样变病的常见表现，主要表现为上腹不适、消化不良、腹泻、便秘、吸收不良综合征和消化道出血等。
通过内镜下组织活检可以确诊。
淀粉样变病可以引起软组织的受累，如巨舌、舌体活动障碍和构音异常等。
皮肤黏膜的受累表现为皮肤紫癜和瘀斑，尤其在眼眶周围和颈部皮肤松弛部位较为常见。
原发性轻链型淀粉样变的治疗进展
n血病•淋巴瘤202 丨年1月第 30 卷第1期Journal of Leukemia & Lvmphoma，January 2021, Vol. 30，No. 1原发性轻链型淀粉样变的治疗进展于砚滢李剑中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血液内科100730通信作者：李剑，Email:lijian@【摘要】原发性轻链（A L)型淀粉样变是一种少见的、致死性、克隆性浆细胞疾病。
基于硼替佐米的治疗虽然已经显著改善了 AL型淀粉样变患者的预后,但是晚期患者的预后仍较差，临床迫切需要更为有效的治疗药物。
第62届美国血液学会(A SH)年会报道了治疗A L型淀粉样变的多种新药（如抗CD38单抗、bcl-2抑制剂联合他汀类药物、CAEL-101等)的临床数据。
【关键词】淀粉样变性；分子耙向治疗；药物疗法D0I ： 10.3760/ 115356-20201211 -00301Treatment progress of primary light-chain amyloidosisYu Yanying, Li JianDepartment of Hematology, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of M edical Sciences, Beijing 100730, ChinaCorrespondingauthor:LiJian,Email:***************【Abstract】Primary light-chain (AL) amyloidosis is a rare, fatal and clonal plasma cell dyscrasia. The bortezomib-based treatment has improved the survival of AL amyloidosis patients, but the prognosis of advanced patients is still poor. More effective novel agents are urgently needed. At the 62nd American Society of Hematology (ASH) Annual Meeting, the clinical data of a variety of new drugs (such as anti-CD38 monoclonal antibody, bcl-2 inhibitor combined with statins and CAEL-101, etc.) were reported.【Keywords】Amyloidosis; Molecular targeted therapy; Drug therapyDOI ： 10.3760/l 15356-20201211-00301• 11••专题综论•扫码阅读电子版原发性轻链(AL)型淀粉样变是一种免疫球蛋白 轻链组分沉积于组织或器官并造成器官功能异常的 浆细胞疾病，致死性高，预后差。
硼替佐米联合地塞米松治疗原发性系统性淀粉样变性的观察与护理
【 关键词】 原发性系统性淀粉样变性； 硼替佐米； 地塞米松 ； 护理 【 中图分类号】 Ｒ ７ ． ４３５ 【 文献标志码】 Ａ 【 文章编号】 １０ — ９ （０ １０－１７ ４ ０８ １９ ２ １）２ ８－ ８ ０ ０
Ｏ ｓｒａ ｏ ｎ ｕｓ ｇｃｒ ｆ ｒ ｒ ｓ ｍ ｃａ ｙ ｉｏｉ ｐ ｔｎｓ ｒａ ｄｗ ｔ ｂｒ ｚｍｉ ｐ ｓ ｅａ ｂｅｖｔ ｎａ ｄｎ ｒｉ ａｅ ｉ ｙｓ ｔ ｉ ｍ ｌ ｄｓ ａｉ ｔ ｔ ｔ ｉ ｏｔ ｏ ｂ ｌ ｘ — ｉ ｎ ｏ ｐ ｍａ ｙ ｅ ｏ ｓ ｅ ｅ ｅ ｈ ｅ ｕｄ
１ ｇｔ ｈｉ—ｅ ｖｄａ ｙｏ ｏｉ， Ｌ 。硼替佐 米（ ｏ ｅｏ ｉ） ｉ ｌ ｈ ｃａ ｄｒ ｅ ｍ ｌ ｄｓ Ａ ） ｎｉ ｎ ｉ ｉ ｓ ｂｒ ｚｍ ｂ 联合地塞米松是 治疗 Ａ ｔ Ｌ的有效 方案 。文 中探讨 Ａ Ｌ患者 的观 察与护理重 点。 方法 １ ０例 Ａ Ｌ淀粉样 变性患者 ， 均经肾活检或肠黏膜活检病理确诊 。采用 硼替佐 米联合地塞米松方案治 患者 出现 急性左心衰 竭等不 良
唐 玉梅 ， 许 宁 ， 晶晶 ， 孙 许德 香 ， 雯 ， 吕 胡林峰
［ 摘要】 目的 原发性系统性淀粉样变性（ｒ ａ ｓｍｃ ｍ ｌｄｓ ） ｐ ｍ ｒ ｓ ｔ ｉａ ｙ ｉ ｉ 即免疫球蛋白轻链型淀粉样变性 （ ｍ ｎｇ ｂ． ｉ ｙ ｙｅ ｏ ｏｓ ｉ ｕｏｌ ｕ ｍ ｏ
ａ ｄ ｒ ｃ ｉｅ ｄ ｑ ａｅ ｎ ｒｉ ｇ ｉ ｔｒ ｅ ｔ ｎ，ｗｈ ｃ ｎ ｕ ｅ ｈ ａｅ ｙ ｏ ｄ ｃ ｔ ｎ ｎ ｅ ｅｖ ｄ ａ ｅ ｕ ｔ ｕ ｓｎ ｎｅ ｖ ｎ ｉ ｏ ｉｈ ｅ ｓ ｒ ｄ ｔ ｅ ｓ ｆｔ ｆｍｅ ｉａｉ ． ｏ Ｃｏ ｃｕ ｉ ｎ Ｂ ｓ ｅｆｃ ｉｅ ｆ ｒＡＬ，ｂ ｔ ｒ — ｎ ｌ ｓｏ Ｄ ｉ ｆ ｔ ｏ ｅ ｖ ｕ ｅ ｆ
原发性轻链型(AL)淀粉样变性的诊断及治疗
阳性率 60% 70% 50% > 90%
淀粉样变性类型多样:刚果红染色+不够
类型
AL AA SSA ATTR AFib AApoA1
透析相关
前体物
轻链 SAA TTR mTTR Fbg 链 ApoA1 2MG
来源
浆细胞 肝脏 肝脏 肝脏 肝脏 肝脏/小肠
-
治疗
化疗R (57%)
AL (43%)
SPEP/IFE/U-IFE+ n=76
AL n=56
ATTR n=20
FLCR+ n=61
AL n=53
ATTR n=8
Maleszewski JJ. Cardiovasc Pathol, 2013; 22: 189-94.
组织内淀粉样变性蛋白的鉴定方法
免疫组化法/免疫荧光法 (IHC) 免疫电镜荧光法 已知突变基因的DNA测序 质谱法
微量蛋白提取
LMD/MS法的优势
福尔马林固定后的石蜡包埋组织-常规切片-染色 ➢ 回顾性分析 ➢ 会诊分析 ➢ 无需新鲜组织冻存
显微切割 ➢ 显微镜下准确定位出淀粉样变物质沉积区 ➢ 实现病变组织与正常组织准确分离
LMD/MS研究现状
N 1 13 2 41
3 21
4 127
部位 神经 心脏
神经
心脏
左心衰-右心衰-全心衰 EKG：肢导低电压 UCG：心肌肥厚;活动僵硬;毛玻璃样回声;EF下降 MRI：心肌肥厚; 舒张功能减低; 心肌延迟强化 监测指标：cTnI; pro-NT-BNP; EF; LVSD
肝脏&GIT
肝区不适 肝脏弥漫性增大；强化减弱 ALP, r-GT, Tbil/Dbil
质谱蛋白质组学方法
硼替佐米联合地塞米松治疗淀粉样变肾损害的不良反应观察和护理对策
硼替佐米联合地塞米松治疗淀粉样变肾损害的不良反应观察和护理对策【摘要】目的：分析硼替佐米联合地塞米松治疗淀粉样变肾损害的不良反应观察和护理对策。
方法：选取18例已确诊为淀粉样变肾损害的患者作为研究对象，均为我院2014年8月至2018年3月收治的患者，并采用硼替佐米联合地塞米松治疗的方式予以患者治疗，对患者用药之后产生的不良反应进行观察，并制定出具有针对性的护理方案。
结果：18例患者中，2例患者接受治疗后出现恶心、呕吐以及食欲下降等消化道不良反应；3例患者接受治疗后出现周围神经感觉异常；3例患者接受治疗后出现入睡困难以及易醒等睡眠问题；1例患者在接受治疗后出现疲劳乏力；8例患者出现了水钠潴留等不良反应。
结论：采用硼替佐米联合地塞米松治疗淀粉样变肾损害，治疗效果较为明显，但患者的不良反应发生率较高，因此，必须要给予患者相应的护理措施。
【关键词】硼替佐米；地塞米松；淀粉样变肾损害；不良反应；观察对策；护理对策淀粉样变性属于一种全身性的疾病，该疾病主要是由于淀粉样物质在人体的全身各个脏器中沉积，最终导致出现以组织损害为主要特征的临床综合征[1-2]，该疾病如果累及患者的肾脏，则被称为肾淀粉样变，肾淀粉样变的主要表现为肾病综合征，疾病发展到晚期可能会导致患者出现肾功能衰竭[3-4]。
在临床对该疾病的治疗方式主要是硼替佐米与地塞米松进行联合治疗，但采用该药物进行治疗后，患者的不良反应发生率较高，必须要给予患者一定的护理措施加以干预[5]。
现将相关内容报道如下。
1资料与方法1.1临床资料选取18例已确诊为淀粉样变肾损害的患者作为研究对象，患者入院时间为2014年8月至2018年3月，其中男性患者12例，女性患者6例，年龄37～70岁，平均（49.56±2.02）岁；参与本次研究的所有患者均接受骨髓活检、肾活检、肠粘膜活检以及皮肤脂肪活检，病例确诊为淀粉样变肾损害，14例患者存在肾受累症状，7例患者存在心脏受累现象，1例患者存在皮肤受累现象，4例患者存在肠道受累现象。
心脏淀粉样变诊治进展
㊃综述㊃通信作者:陈红,E m a i l :c h e n g h o n g 0418@a l i yu n .c o m 心脏淀粉样变诊治进展刘传芬,陈 红(北京大学人民医院心内科,北京100044) 摘 要:淀粉样变是由于异常折叠的蛋白聚集沉积所导致的一组疾病㊂淀粉样变的预后取决于受累器官和淀粉样物质的类型㊂随着检测方法的改进和心脏影像学的发展,心脏淀粉样变在临床实践中日益受到重视㊂但由于心脏淀粉样变的预后较差,在临床实践中仍需提高对该疾病的认识㊂本文将对心脏淀粉样变的诊治进展作一概述㊂关键词:淀粉样变性;免疫球蛋白轻链中图分类号:R 597.2 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)11-0999-03d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.11.019 淀粉样变是由于异常折叠的蛋白聚集形成淀粉样纤维,沉积于单个或多个器官,造成组织器官结构和功能改变,引起相应临床表现的一组疾病,淀粉样变可累及心脏㊁肾脏㊁肝㊁胃肠道㊁肺等多个器官组织㊂淀粉样纤维沉积物经刚果红染色在偏振光下呈现苹果绿双折射,在正常光下呈砖红色,在电镜观察下呈针状β皱褶结构排列㊂不同种类的沉积物可导致不同类型的淀粉样变,目前有30多种蛋白前体可形成淀粉样纤维,而大多数心脏淀粉样变(c a r d i a ca m y l o i d o s i s ,C A )是由免疫球蛋白轻链(i mm u n o g l ob u l i n l i gh t c h a i n ,A L )或转甲状腺素蛋白(t r a n s t h y r e t i n ,T T R )沉积引起的,后者包括遗传型T T R 心脏淀粉样变(m u t a n t t r a n s t h yr e t i n a m yl o i d o s i s ,A T T R m )和野生型T T R 心脏淀粉样变(w i l d -t y p e t r a n s t h y r e t i na m y l o i d o s i s ,A T T R w t )[1]㊂C A 由于其疾病的复杂性和表现型的多样性,在临床上易被忽视㊂1 提高对C A 的认识淀粉样变的准确发病率并不十分清楚,在美国每年有约3000例新诊断的轻链(A L )型淀粉样变,其中30%~50%有心脏受累,10%~15%合并多发性骨髓瘤[2]㊂C A 是各器官受累中预后最差的,尤其是A L 型C A ,如果不治疗中位生存期为6个月[3]㊂A T T R m 也称为家族性淀粉样变,目前已知突变基因有100余种,为常染色体显性遗传,A T T R m 患者2年和5年生存率约为98%和75%[4];A T T R w t 又称为老年性淀粉样变,平均生存期为60~75个月[5]㊂近来的研究表明,在老年舒张性心力衰竭患者㊁主动脉瓣狭窄患者和心房颤动患者,T T R C A 是低估的[6-7]㊂国外的尸检资料显示,在>80岁的患者中25%有T T R 淀粉样物质在心肌沉积[8]㊂在舒张性心力衰竭患者中,尸检资料显示>75岁的患者中32%存在淀粉样物质沉积,<75岁的患者中8%存在淀粉样物质沉积[9-10]㊂以往认为T T R 淀粉样变主要累及神经系统,现在的研究显示T T R 淀粉样变患者累及心脏并不少见㊂在我国淀粉样变的常见类型是免疫球蛋白轻链沉积,T T R 淀粉样变需要我们进一步探索㊂2 早期识别C A由于淀粉样变常累及多个系统,在心脏的表现也各不相同,且常需要组织学或基因型的诊断才能确诊,使得淀粉样变在临床中常常被误诊和漏诊[1]㊂在A L 型淀粉样变的患者,肾脏㊁皮肤㊁神经的受累常和心脏受累同时存在,也可出现肝脏及消化系统受累㊂A T T R m 最早在家族性淀粉样多发神经病变(f a m i l i a l a m y l o i d o t i c p o l y n e u r o p a t h y,F A P )患者中发现,可以表现为神经受累为主㊁心脏受累为主或混合型㊂A T T R w t 患者多为男性,以心脏受累为主,可以伴有肺和消化系统受累,有较高的腕管综合征的发生率㊂通常A L 型C A 较T T R 型C A 临床表现更重㊂淀粉样物质在心肌细胞间沉积,心室壁和心房壁僵硬度增加,导致出现限制性心肌病的表现,瓣膜和外周血管也有淀粉样物质沉积㊂C A 最常见的临床表现是劳累后呼吸困难,以及外周水肿和腹水㊂房性心律失常和传导阻滞也较常见㊂由于淀粉样物质在小血管的沉积,可出现下肢间歇跛行和心绞痛的表现㊂体格检查除心力衰竭的体征外,可出现巨舌症㊁眶周瘀斑等心脏外表现㊂周围神经病变如下肢麻木等合并心肌病常提示系统性淀粉样变的可能㊂由于淀粉样变的患者常血压偏低,并且伴有自主神经系统功能失调,需测量患者的卧立位血压了解有无体位性低血压㊂心房功能受损可导致心房血栓形成㊂在临床中需提高淀粉样变诊断的意识,有一些线索有助于提示诊断淀粉样变的可能:①存在不能㊃999㊃‘临床荟萃“ 2018年11月5日第33卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 5,2018,V o l 33,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.解释的左心室肥厚或心室腔正常的心力衰竭患者;②对于可疑肥厚型心肌病患者,寻找有无淀粉样变的特征如心包积液㊁房室阻滞㊁房间隔和瓣膜增厚等;③左心室壁肥厚伴Q R S波群低电压;④老年人在无高血压的情况下存在不能解释的对称性左心室肥厚;⑤左心室肥厚的患者心脏核磁T1信号异常和明显的细胞外容积扩张提示C A的可能;⑥心肌肥厚的男性患者存在双侧腕管综合征提示A T T R w t的可能,约50%的A T T R w t患者在出现心脏症状前即出现腕管综合征的表现㊂3淀粉样变的辅助检查方法3.1心电图 A L型C A心电图常表现为低电压,近些年的研究发现淀粉样变患者低电压的发生率与低电压的评价方法有关㊂M u s s i n e l l i等[11]对300多例A L型淀粉样变患者的研究显示,对A L型C A患者,采用S o k o l o w-L y o n指数(R V5+S V1)ɤ15mm 定义为低电压,其发生率为84.12%;采用每个肢导ɤ5mm和每个胸导ɤ10mm定义低电压,其发生率27.04%;采用每个肢导ɤ5mm定义为低电压,其发生率为66.52%㊂C y r i l l e等[12]的研究也显示,采用S o k o l o w指数ɤ15mm,低电压的发生率为60%;采用每个肢导ɤ5mm,低电压的发生率为34%;采用每个胸导ɤ5mm,低电压的发生率为13%,且S o k o l o w指数ɤ15mm与不良预后相关㊂因此,室壁肥厚伴有低电压对诊断淀粉样变有一定的价值,但没有低电压并不能除外C A㊂Q R S波群低电压在A T T R淀粉样变更少见(约25%)[5]㊂C A患者也可表现为心肌梗死样心电图或出现传导异常㊂3.2实验室检查对怀疑A L型淀粉样变的患者,血和尿的免疫固定电泳和血清游离轻链的定量检测对诊断较有价值,在>90%的未治疗的A L型淀粉样患者可出现游离轻链κ/λ比值异常,但κ/λ比值也受其他因素的影响,如肾衰竭时,血清游离轻链κ/λ比值也会异常㊂此外,对可疑A L型淀粉样变的患者,应行骨髓活检确定浆细胞的比例以除外并存的多发性骨髓瘤和其他可以引起淀粉样物质沉积的少见血液疾病㊂但浆细胞异常增殖并不一定是A L型淀粉样变,意义未名的单克隆丙种球蛋白病(m o n o c l o n a l g a mm o p a t h y o f u n k n o w ns i g n i f i c a n c e,MG U S)也可以合并T T R淀粉样变㊂C A可以出现N端前脑钠肽(N T-p r o-B N P)和肌钙蛋白的升高,同时它们也是反映预后和监测治疗效果的指标㊂3.3影像学检查影像学的进展有助于C A的诊断,超声心动图㊁心脏核磁和核素显像等无创影像学的进展在提高疾病检出率㊁监测疾病进展和观察治疗反应等方面的应用越来越多[13]㊂(1)超声心动图:C A超声心动图的典型表现为向心性的左心室肥厚,可伴右心室壁增厚,其他表现还包括少量心包积液㊁房室瓣和房间隔增厚和心肌颗粒样闪光点回声㊂对没有高血压和心脏瓣膜病的室壁肥厚,需考虑淀粉样变的可能性㊂T T R淀粉样变常较A L型淀粉样变室壁更厚[3]㊂淀粉样变的早期表现是心脏舒张受限逐渐进展至左心室限制性的病理状态㊂C A常被作为舒张性心力衰竭的病因,但其对室壁的收缩功能也有不良影响㊂(2)心脏核磁和心肌核素显像:心脏核磁是辅助诊断和评价预后的有用工具㊂除双室壁增厚㊁双房扩大外,C A在心脏核磁上还表现为注射钆对比剂后排空延迟和非冠状动脉缺血引起的心内膜下延迟钆增强(心室和心房均可出现)㊂T1m a p p i n g是一种较新的核磁技术,通过测量细胞外容积可辅助判断淀粉样物质浸润的程度㊁心肌有无水肿等情况㊂近几年的研究提示99m锝-焦磷酸盐(99m t e c h n e t i u m p y r o p h o s p h a t e,99m T c P Y P)可被T T R 浸润的心脏摄取,而A L型淀粉样变的受累心肌不摄取或摄取很少,故99m T c P Y P核素显像对诊断A T T R淀粉样变较有价值㊂对临床上怀疑淀粉样变的患者,结合血㊁尿免疫固定电泳㊁血清游离轻链的检测和99m T c P Y P核素显像有助于将A L和A T T R 淀粉样变进行鉴别㊂3.4组织活检对单克隆丙种球蛋白病怀疑A L型C A的患者,组织活检证实淀粉样物质沉积是诊断的必要条件㊂心肌外组织的活检准确性取决于淀粉样变的类型和活检的部位,总体来说,心肌外组织活检(腹部脂肪㊁牙龈㊁皮肤㊁唾液腺或胃肠道)的阳性率在A L型淀粉样变高于A T T R m淀粉样变,在A T T R w t淀粉样变检出率很低㊂在A L淀粉样变,腹部脂肪活检的阳性率>70%;在A T T R m淀粉样变,脂肪活检的阳性率为67%,而在A T T R w t淀粉样变仅为14%[14]㊂故脂肪活检的阴性结果并不能除外淀粉样变的诊断,对临床上高度怀疑C A的患者,必要时需要心肌活检以明确诊断㊂免疫组织化学是最常用的确定淀粉样变病因的方法,但也受到一些因素的干扰[15]㊂质谱分析是对淀粉样沉积物进行蛋白质组学评价的金标准[16]㊂4C A的治疗C A多为系统性淀粉样变的一部分,诊断和治疗需多学科团队㊂早期诊断后采取有效措施非常重要,疾病晚期治疗效果常常欠佳㊂确定淀粉样物质的类型㊁降低形成淀粉样纤维的前体蛋白是改善预后的关键㊂4.1优化心力衰竭治疗利尿剂是缓解症状的主㊃0001㊃‘临床荟萃“2018年11月5日第33卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2018,V o l33,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.要药物,但由于C A患者心室舒张末容积偏小,利尿剂降低前负荷可进一步减少心搏出量,应用期间需严密监测血压㊂由于C A患者本身血压偏低,对血管紧张素转换酶抑制剂(A C E I)㊁血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(A R B)和β受体阻滞剂耐受性差[17]㊂地高辛易与淀粉样纤维结合蓄积,故慎用[18]㊂4.2化疗或特殊药物治疗 ①A L型淀粉样变的治疗:近些年浆细胞病化疗的进展在很大程度上改善了患者的预后㊂马法兰联合地塞米松是常用的化疗方案㊂蛋白酶体抑制剂如硼替佐米联合地塞米松和小剂量环磷酰胺也是治疗选择之一㊂对合适的患者可以采用化疗加自体干细胞移植㊂化疗过程中需观察化疗药物的心脏毒性及是否加重心力衰竭症状以调整治疗㊂②T T R淀粉样变的治疗:基因突变产生的T T R四聚体易解离为单体,而后聚集形成淀粉样纤维沉积于受累器官㊂二氟尼柳(d i f l u n i s a l)和氯苯唑酸(t a f a m i d i s)是目前两种稳定T T R四聚体的药物㊂表没食子儿茶素(绿茶中的含量丰富的儿茶素)等其他稳定T T R的药物正在研发中[19]㊂动物实验显示多西环素可破坏已沉积的淀粉样纤维,与熊去氧胆酸合用可明显减少组织中T T R的沉积,目前正在进行Ⅱ期临床试验[20]㊂小干扰R N A(s m a l l i n t e r f e r i n g r i b o n u c l e i c a c i d,s i R N A)和反义寡核苷酸等阻断T T R内源性合成的技术也正在研究中[5]㊂4.3移植治疗对严格选择的严重A L型C A患者,可以考虑心脏移植,但心脏移植后仍需化疗以减少系统性疾病的进展和移植心脏的淀粉样物质沉积㊂因T T R主要由肝脏产生,肝移植是有效抑制T T R合成的治疗手段㊂但肝移植后长期随访发现器官受累不能逆转,且有文献报道肝移植后野生型T T R会沉积在突变T T R的心肌内[21]㊂肝脏移植联合心脏移植在有些患者可能有效㊂在过去的十几年间淀粉样变的诊断和治疗取得了很大的进步,但临床医生提高警惕以早期识别C A患者是任何检查手段都不能替代的,早期诊断和早期治疗对改善预后至关重要㊂提高C A的诊断率,为患者寻找更好的治疗方法,尚有许多工作需要我们去做㊂参考文献:[1] M a u r e rM S,E l l i o t tP,C o m e n z oR,e ta l.A d d r e s s i n g c o m m o nq u e s t i o n s e n c o u n t e r e d i nt h ed i a g n o s i sa n d m a n a g e m e n to f c a r d i a ca m y l o i d o s i s[J].C i r c u l a t i o n,2017,135(4):1357-1377.[2] M u c h t a rE,B u a d i F K,D i s p e n z i e r iA,e t a l.I mm u n o g l o b u l i nl i g h t-c h a i na m y l o i d o s i s:f r o m b a s i c st on e w d e v e l o p m e n t si nd i a g n o s i s,p r o g n o s i s a n dt he r a p y[J].A c t a H a e m a t o l,2016,135(3):172-190.[3] F a l kR H,A l e x a n d e rKM,L i a oR,e ta l.A L(L i g h t-C h a i n)c a rd i a c a m y l o i d o s i s:are v i e w o fd i a g n o s i sa n dt h e r a p y[J].JA m C o l l C a r d i o l,2016,68(12):1323-1341.[4] R a p e z z iC,M e r l i n iG,Q u a r t a C C,e ta l.S y s t e m i cc a r d i a ca m y l o i d o s i s:d i s e a s e p r o f i l e s a n d c l i n i c a l c o u r s e s o f t h e3m a i nt y p e s[J].C i r c u l a t i o n,2009,120(13):1203-1212. 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硼替佐米治疗轻链型淀粉样变性的经验浅谈
硼替佐米治疗轻链型淀粉样变性的经验浅谈
黄湘华
【期刊名称】肾脏病与透析肾移植杂志
【年(卷),期】2017(026)003
【总页数】2
【关键词】轻链型淀粉样变性硼替佐米机制疗效
系统性轻链型(AL型)淀粉样变性是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，并沉积于组织器官，造成组织结构破坏、器官功能障碍并进行性进展的疾病，主要与克隆性浆细胞异常增殖有关，少部分与淋巴细胞增殖性疾病有关。
AL型淀粉样变性治疗的目的是尽快达到一个充分、长期的血液学缓解，同时尽量减少不良反应，降低治疗相关死亡率。
其治疗方案多来源于多发性骨髓瘤的成功经验，近年来，硼替佐米等新型药物已成为多发性骨髓瘤治疗的重要组成部分，在AL型淀粉样变性的治疗中也取得了较好的结果，本文主要介绍硼替佐米在AL型淀粉样变性中应用的经验。
硼替佐米的作用机制
硼替佐米是第一代的蛋白酶体抑制剂，通过抑制26S蛋白酶体的糜蛋白酶活性，阻止泛素蛋白的降解，造成细胞内蛋白堆积，从而阻断细胞内多种调控细胞凋亡及信号转导蛋白的降解，最终导致细胞凋亡。
其抗肿瘤的具体机制有：(1)上调促凋亡蛋白表达(如Noxa和IκB)；
(2)抑制核因子κB(NF-κB)和其相关的抗凋亡基因的表达(如肿瘤坏死因子受体相关因子1和2)；(3)抑制一些抗凋亡蛋白(如Bcl-XL，Bcl-2等)；
(4)下调DNA修复通路及诱导内质网应激相关蛋白的表达；(5)促进未折叠蛋白反应；(6)影响肿瘤微环境，包括抑制细胞因子分泌、。