胰腺外分泌功能不全的治疗
胰腺癌患者术后胰腺外分泌功能不全傅德
Hiroyuki Nakamura, et al. J Gastrointest Surg,2009;13:1321–1327 第18页/共45页
术前胰腺纤维化与胰腺外分泌功能不全密切相 关
• 胰腺纤维化和粪弹性蛋白酶-1 的水平低于100μg/G（P <0.0001）之间呈强烈的负相 关
Sato Norihiro, et al. Am J Surg. 1998;176:59–61
第31页/共45页
胰十二指肠切除术后残胰的功能改变
Ito K, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg ;2005 第32页/共45页
胰腺恶性肿瘤切除术与持续性PEI和生活质量下降 相关 （ 一 项4前0瞻例胰性腺研肿究瘤切）除的患者最终的手术方式及组织学诊断
物颗粒直接到达空肠； • 进食后胃排空及胰腺分泌不同步。
Ghaneh P AND Neoptolemos JP. Exocrine Pancreatic Function following Pancreatectomy. Ann New York Academy of Sciences;1999:310-318
Hiroyuki Nakamura, et al. Journal of Surgical Research , 2010 :1–6 第27页/共45页
7小时13CO2累积量与术后胰腺实质厚度的相关 性
PD术后胰腺实质厚度减小是胰腺外分泌功能不全一项可 靠的预测因子
Hiroyuki Nakamura, et al. Journal of Surgical Research , 2010: 1–6 第28页/共45页
慢性胰腺炎诊治指南
慢性胰腺炎(CP)：是指由于各种不同病因引起胰腺 组织和功能的持续性损害,其病理特征为胰腺纤维化。
临床主要症状：反复发作的上腹疼痛,胰腺外分泌功
能不全,可合并有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙
化、胰管结石,胰腺假性囊肿形成。
(1)常见病因:酗酒与CP关系密切；胆道系统疾病可 能是其病因之一。
⑥如上述方法无效时,应考虑手术治疗。
内镜治疗:
CP的内镜治疗主要用于胰管减压,缓解胰性疼痛、
提高生活质量。有胰管结石者,可切开取石;并发胰
腺假性囊肿者可作内镜下的引流术或置入胰管支架。
外科治疗:
手术治疗分为急诊手术和择期手术。 急诊手术适应证:假性囊肿出现并发症时,如感染、 破裂及出血。
80%。声像图表现主要有胰实质回声增强、主胰管狭窄或不
规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。
影像诊断： (4) CT/MRI检查: CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、
胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺假性囊肿等改变。
MRI对CP的诊断价值与CT相似,但对钙化和结石逊于CT。
(5) ERCP/MRCP检查:是诊断CP的重要依据。轻度:胰管 侧支扩张/阻塞(超过3个) ,主胰管正常;中度:主胰管狭窄 及扩张;重度CP:主胰管阻塞,狭窄,钙化,有假性囊肿形成。
②患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白饮食。
伴糖尿病的患者的治疗: 按糖尿病处理原则处理。
疼痛的治疗: ①一般治疗:戒酒、控制饮食。
②止痛药物:抗胆碱能药物，疼痛严重者可用麻醉镇痛药。
③抑制胰酶分泌:胰酶制剂替代治疗、生长抑素及其类似物、H2受体拮抗剂或质 子泵抑制剂。
《胰腺外分泌功能不全诊治规范》要点
《胰腺外分泌功能不全诊治规范》要点胰腺外分泌功能不全(PEI)是指由于各种原因引起的胰酶分泌不足或胰酶分泌不同步，而导致患者出现营养消化吸收不良等症状。
1 发病机制和病因PEI主要有三个方面原因：(1)胰腺实质功能衰退或损伤，胰酶合成能力下降；(2)胰管阻塞，胰液流出受阻；(3)分泌反馈失衡，对胰酶生成的刺激减弱。
由(1)和(2)导致的为原发性PEI，由(3)导致的为继发性PEI。
PEI的病因主要包括慢性胰腺炎(CP)、急性胰腺炎(AP)、胃切除术后、肠切除术后、胰腺切除术后、囊性纤维化、胰腺癌、乳糜泻和糖尿病等(表1)。
2 临床表现PEI的临床症状主要包括腹痛、腹胀、体重减轻、脂肪泻、营养不良等。
3 辅助检查胰腺外分泌功能试验分为直接试验和间接试验。
直接试验是检测胰腺外分泌功能的金标准，其敏感度、特异度均超过90%。
此方法用胰泌素直接刺激胰腺分泌后，通过内镜下逆行胰胆管造影 (ERCP)胰管插管或十二指肠插管，收集胰液，了解其外分泌状态，但因成本高昂、属侵入性检查，临床开展受限。
间接试验包括粪便脂肪检测、粪便弹性蛋白酶-1(FE-1)测定、13C-混合三酰甘油呼气试验(13C-MTG-BT)、尿苯甲酰酪氨酰对氨基苯甲酸(BT-PABA)试验等，间接试验成本相对低廉，易于操作，但敏感性和特异性相对不足。
4 诊断胰腺外分泌功能检测可协助诊PEI，但由于我国开展相关检测的单位较少，一般通过患者临床症状、基础疾病、营养状况等综合评估判断。
对于怀疑PEI的患者，亦可采用试验性胰酶替代治疗 (PERT)4～6 周，如症状改善，可拟诊PEI(图 2)。
5 治疗治疗目的在于改善患者消化道症状，预防并消除PEI导致的营养不良及其对健康的长期影响。
治疗上以早期、及时、长期治疗为原则，主要治疗方法包括祛除病因、生活饮食调节、PERT和辅助用药等。
5.1 病因治疗主要包括针对CP的内镜微创治疗、体外震波碎石和外科手术，针对AP的药物和外科治疗，针对胰腺肿瘤的外科手术治疗。
继发于胰腺癌的胰腺外分泌功能不全的研究进展
!O"!继发于胰腺癌的胰腺外分泌功能不全的研究进展史晨光１，刘晓欢１，谢亚兴１，马艳波２１山西医科大学第一临床医学院，太原０３０００１；２山西医科大学第一医院普通外科，太原０３０００１摘要：目前国际上对胰腺外分泌功能不全的诊断和治疗标准尚未完善，胰腺外科医师对继发于胰腺癌的胰腺外分泌功能不全常常忽视或错误估计，使得胰腺外分泌功能不全未得到充分治疗，严重影响了胰腺癌患者的生存质量。
对胰腺癌患者胰腺外分泌功能不全的发病机制、典型症状、诊断方法、不同胰腺癌阶段的胰酶替代治疗等方面的最新研究进展进行了归纳总结，分析认为胰酶替代治疗能显著改善不同疾病阶段胰腺癌患者的生存质量。
关键词：胰腺肿瘤；胰腺外分泌功能不全；胰酶替代治疗中图分类号：Ｒ７３５．９ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０２１）０４－０９８２－０３ＲｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓｉｎｐａｎｃｒｅａｔｉｃｅｘｏｃｒｉｎｅｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｓｅｃｏｎｄａｒｙｔｏｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃａｎｃｅｒＳＨＩＣｈｅｎｇｕａｎｇ１，ＬＩＵＸｉａｏｈｕａｎ１，ＸＩＥＹａｘｉｎｇ１，ＭＡＹａｎｂｏ２．（１．ＴｈｅＦｉｒｓｔＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅｏｆＳｈａｎｘｉＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｔａｉｙｕａｎ０３０００１，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈａｎｘｉＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｔａｉｙｕａｎ０３０００１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｔｈｅｒｅｉｓｓｔｉｌｌａｌａｃｋｏｆｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒｐａｎｃｒｅａｔｉｃｅｘｏｃｒｉｎｅｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙａｒｏｕｎｄｔｈｅｗｏｒｌｄ．Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｓｕｒｇｅｏｎｓｏｆｔｅｎｉｇｎｏｒｅｏｒｍｉｓｊｕｄｇｅｐａｎｃｒｅａｔｉｃｅｘｏｃｒｉｎｅｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｓｅｃｏｎｄａｒｙｔｏｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃａｎｃｅｒ，ａｎｄａｓａｒｅｓｕｌｔ，ｐａｎ ｃｒｅａｔｉｃｅｘｏｃｒｉｎｅｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｉｓｎｏｔａｄｅｑｕａｔｅｌｙｔｒｅａｔｅｄ，ｗｈｉｃｈｇｒｅａｔｌｙａｆｆｅｃｔｓｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃａｎｃｅｒ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｌａｔｅｓｔｒｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｔｙｐｉｃａｌｓｙｍｐｔｏｍｓ，ａｎｄｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｍｅｔｈｏｄｓｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃｅｘｏｃｒｉｎｅｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ａｓｗｅｌｌａｓｐａｎｃｒｅａｔｉｃｅｎｚｙｍｅｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｔｈｅｒａｐｙｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｓｔａｇｅｓｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃａｎｃｅｒ．Ｉｔｉｓｐｏｉｎｔｅｄｏｕｔｔｈａｔｐａｎｃｒｅａｔｉｃｅｎｚｙｍｅｒｅｐｌａｃｅ ｍｅｎｔｔｈｅｒａｐｙｃａｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｆｆｅｒｅｎｔｓｔａｇｅｓｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃａｎｃｅｒ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＰａｎｃｒｅａｔｉｃＮｅｏｐｌａｓｍｓ；ＥｘｏｃｒｉｎｅＰａｎｃｒｅａｔｉｃＩｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ；ＰａｎｃｒｅａｔｉｃＥｎｚｙｍｅＲｅｐｌａｃｅｍｅｎｔＴｈｅｒａｐｙＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２１．０４．０５７收稿日期：２０２０－０９－１１；修回日期：２０２０－１０－１３作者简介：史晨光（１９９５—），男，主要从事肝胆胰脾外科相关临床研究通信作者：马艳波，151****8205＠１６３．ｃｏｍ 胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，５年生存率仅为９％［１］。
胰腺外分泌功能不全诊治规范(2018,广州)
收稿日期： ；修回日期： 。 ２０１９ － ０１ － ０９
２０１９ － ０１ － ０９
通信作者：李兆申，电子信箱： ； ｚｈｓｌｉ＠ ｖｉｐ． １６３． ｃｏｍ
廖专，电子信箱： 。 ｌｉａｏｚｈｕａｎ＠ ｓｍｍｕ． ｅｄｕ． ｃｎ
显。脂肪泻因粪便中脂肪含量高，特征性的出现粪便呈泡沫 状、有恶臭味，且浮于水面，常于高脂饮食后出现。因胰腺具有 极强的储备能力和代偿机制，早期ＰＥＩ 可无任何临床症状，当
会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会牵头内科、外科、病理、 随着病情的缓解，ＡＰ 患者的胰腺外分泌功能可逐渐恢复［７］。
影像等多学科专家，参照最新循证医学证据和多部国际权威指 胃切除术引起的体内神经－ 内分泌紊乱可导致继发性
南，对２０１２ 年版《中国胰腺外分泌功能不全诊治规范（草案）》 ＰＥＩ［８］。胃切除患者体内碳酸氢盐和脂肪酶分泌显著降低。胃
进行了修订，供临床诊疗参考。
部分切除患者ＰＥＩ 的发生率约７０％ ，全胃切除患者ＰＥＩ 发生率
１ 发病机制和病因
高达 。 １００％ ［９ － ］ １０
ＰＥＩ 主要有３ 个方面原因：（１）胰腺实质功能衰退或损伤， 胰头肿瘤可因肿瘤直接侵犯胰腺，和（或）阻塞胰管，进而
胰酶合成能力下降；（２）胰管阻塞，胰液流出受阻；（３）分泌反馈 导致ＰＥＩ 的发生。胰头肿瘤诊断时ＰＥＩ 的发生率为６６％ ，诊断
中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会． 胰腺外分泌功能不全诊治规范（２０１８，广州） ２９５ 分泌的脂肪酶降至正常水平的１０％ 以下时，患者才出现脂肪 性胰酶替代治疗（ ， ） ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｅｎｚｙｍｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ＰＥＲＴ 泻［１６］（图１）。ＣＰ 确诊时脂肪泻的发生率为１４％ ，男性、酗酒、 ４ ～ ６ 周，如症状改善，可拟诊ＰＥＩ［１，３３ －３４］（图２）。 胰十二指肠切除术后以及合并糖尿病的ＣＰ 患者更易出现脂肪 泻 。 ［１７］ ＰＥＩ 患者可出现营养状况不良，体内必需氨基酸、脂肪 酸、微量元素和脂溶性维生素、高密度脂蛋白Ｃ、载脂蛋白Ａ － Ｉ 和脂蛋白Ａ 等水平降低，以及由此导致的骨质疏松、免疫力下 降、心血管事件风险增高等，严重影响生活质量［１８－ 。］ ２０
胰腺的先天异常
胃镜检查是检查本病的重要方式，镜下显示孤立的粘膜下圆形肿物，肿物边缘呈现提状，中 央有开口或凹陷，似脐状。
三、环状胰腺
此病是指胰腺呈环状或带状包绕十二指肠降段，系胚胎发育过程中腹侧原基在旋转过程中不 萎缩所致，环状胰腺胰管常有畸形所致胰腺引流不畅，可能导致慢性胰腺炎和纤维化。
本病儿童多见，胰腺受累程度不同，其表现也不同，小儿主要表现为反复的呕吐、不能进食， 含有胆汁，腹部膨隆，可见胃型和蠕动波，部分小儿有脱水和消瘦。部分小儿伴随胃溃疡及十二 指肠溃疡。
本病的X线平片主要表现为肠梗阻，典型双气泡症，即胃和十二指肠梗阻上方均有气泡，钡 剂造影为本病的主要检查方式。
四、胰腺分隔
胰腺分隔是指胰腺在胚胎发育过程中，背胰管与腹胰管完全不吻合，从而形成两套胰腺系统， 过去此疾病被认为正常解剖变异，但近年来发现此病可能与特发性胰腺炎相关，故此疾病与胰腺 炎可能有一定关系。
背胰发育不全
二、异位胰腺
此病是指正常胰腺外的胰腺，大部分异位胰腺位于胃、十二指肠和空肠，其他部位如胆总管、 回肠等少见。本病常表现为粘膜下小结节，直径多小于5mm，组织学为典型胰腺组织。
本病的表现多样，由于其胰腺所在位置不同，而表现不同，大多数患者无症状，偶然发现， 位于胃和十二指肠的胰腺可并发溃疡、出血，而出现对应的症状，如位于幽门附近，可脱垂导致 梗阻。
四胰腺分隔胰腺分隔是指胰腺在胚胎发育过程中背胰管与腹胰管完全不吻合从而形成两套胰腺系统胰腺分隔是指胰腺在胚胎发育过程中背胰管与腹胰管完全不吻合从而形成两套胰腺系统过去此疾病被认为正常解剖变异但近年来发现此病可能与特发性胰腺炎相关故此疾病与胰腺过去此疾病被认为正常解剖变异但近年来发现此病可能与特发性胰腺炎相关故此疾病与胰腺炎可能有一定关系
慢性胰腺炎的外科诊治体会
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis ，CP ）是指各种病因所致的胰腺组织慢性进行性炎症性疾病，其典型的病理特征包括胰腺萎缩，呈不规则结节样硬化，胰管狭窄伴节段性扩张，伴有胰管结石、假性囊肿形成。
临床主要表现为反复发作的上腹部疼痛和胰腺内、外分泌功能不全。
CP 的治疗目前可以选择药物、内镜及外科手术等多种手段，外科治疗占据着非常重要的地位。
但外科治疗术式繁多，如何正确把握手术指征，评价各手术方式相对风险及治疗效果，尚缺少大宗的病例报道。
本文回顾性分析行手术治疗的CP 患者，总结分析其临床病例特征、诊治经过，拟为CP 的外科治疗提供相关经验。
1对象和方法1.1对象收集2009年1月—2019年10月南京医科大学第一附属医院胰腺中心行手术治疗的121例CP 患者资料。
纳入排除标准：①病理学诊断为慢性胰腺炎；②在本中心行外科手术治疗；③排除仅行胰腺穿刺活检手术及假性囊肿内引流的患者。
手术指征：①引流术（胰管⁃空肠侧侧引流术，Partington 术）：主胰管扩张伴胰管结石，可伴有主胰管狭窄，不伴有炎性肿块；②切除手术：合并胰腺炎性肿块或多发性分支胰管结石难以取尽者，伴胆管和（或）十二指肠梗阻，怀疑合并恶性病变需要行根治性切除；③切除+引流：同时合并有上述两种情况。
1.2方法分析指标主要包括：①一般情况：年龄、性别、症状、合并症等；②术中情况：术中失血量、手术方式；③围手术期主要并发症情况：胰瘘、出血、胃排空障碍（DGE ）、腹腔感染等；④术后病理、随访结果。
胰瘘、胆瘘、术后出血、DGE 的诊断采用国际胰腺外科研究小组（International Study Group on Pan⁃creatic Surgery ，ISGPS ）诊断标准，并进行严重程度分级。
按照2016年ISGPS 胰瘘定义［1］，胰瘘纳入更具临床意义的B 级、C 级胰瘘，排除A 级生化瘘。
采用电话方式进行随访，随访内容包括：①疼痛评分采用Izbicki 疼痛评分系统［2］，该系统包括疼痛频率、疼痛VAS 得分、口服止痛药物及劳动能力丧失4个部分。
慢性胰腺炎的治疗方法有哪些？
慢性胰腺炎的治疗方法有哪些？治疗的基本原则是去除病因，并以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点;强调以个体化治疗为原则的治疗方案;注意兼顾局部治疗与全身治疗，进行病因治疗和对症治疗、保守治疗和手术治疗相结合的综合治疗。
目前，多数治疗均旨在通过减少胰腺外分泌以让胰腺“休息”，然而其效果欠佳。
治疗的基本目的是减轻疼痛、纠正胰腺功能不全及并发症的处理。
1.一般治疗(1)慢性胰腺炎患者须绝对戒酒，避免暴饮暴食。
(2)慎用某些可能与发病有关的药物：柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮质激素、吲哚美辛、氢氯噻嗪、甲基多巴等。
(3)慢性胰腺炎患者常因食欲减退、吸收不良及腹泻，尤其是脂肪泻，常有体重减轻及营养不良的表现，应给予高热量、高蛋白、高糖、高维生素及低脂肪饮食。
保证每天总热量供给的前提是胰酶制剂的补充。
总热量的40%应由糖供给，每天补充的蛋白质不少于100～200g，其中一半应为动物蛋白，如鱼、肉类及鸡蛋等。
脂肪的供给应强调补充水溶性的、易被机体吸收的中链脂肪酸，其吸收后进入门静脉而不是肠淋巴系统。
某些长链脂肪酸有强烈的刺激作用，不宜使用。
对长期脂肪泻患者，应注意补充足够的脂溶性维生素，如A、D、E、K及B族维生素，适当补充各种微量元素。
对少数胰腺外分泌功能严重丧失的晚期慢性胰腺炎患者，还可采用胃肠外营养(TPN)的治疗措施，即从静脉途径给入葡萄糖、中链脂肪乳制剂、氨基酸和白蛋白、电解质、脂溶性维生素等，以保证热量的供给。
TNP治疗可持续数周或数月，也有维持数年的报道。
(4)在急性发作期，特别是伴有胆道感染的患者，应使用抗生素。
如急性发作呈重症表现，应进行严密监护并选用生长抑素等药物积极治疗。
2.腹痛的治疗腹痛是慢性胰腺炎最主要的症状。
疼痛的程度可由偶尔的餐后不适到伴有恶心、呕吐及体重减轻的持续上腹痛。
腹痛严重影响患者的生存质量，并可能导致麻醉止痛剂的成瘾。
(1)腹痛的原因：①胰腺的急性炎症：慢性胰腺炎常可多次发生急性炎症，每次发作症状类似，但一般后续发作时的腹痛程度较第1、第2次为轻。
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PEI的治疗流程：专家和西班牙胰腺组织建议
CP和囊性纤维化以外的其他疾病所致的PEI患者的PERT现行建议
PEI检测 (CFA或13C-MTG呼气试验) 晚期慢性胰腺炎(胰管扩张和/或钙化)、 重症坏死性胰腺炎、胃肠和胰腺术后、 不可切除的胰头癌的形态学所见
成功：
消化不良相关 症状消失
营养评价正常 (BMI，白蛋白， 前白蛋白，胆 固醇)
Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488. RBP, 视黄醇结合蛋白
以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐 进行优化治疗(4/6)
目的:经13C-MTG 呼气试验分析改善的治疗 对患者营养状态的影响
PEI未得到充分治疗
荷兰全国慢性胰腺炎调查结果:
中位治疗持续时间为77个月
日剂量
中位酶剂量为150,000U脂肪酶/天 (6 x 25000脂肪酶单位胶囊) 25%患者每天仅使用3粒或更少胶囊 (≤75,000脂肪酶单位) 结局 70%患者存在脂肪痢相关症状 42%患者存在体重减轻
即便在医疗制度完善的地区，比如荷兰，许多CP所致的PEI患者也未得到充分治疗 Sikkens ECM, et al. Pancreatology. 2012;12:71-73.
RBP, 视黄醇结合蛋白
以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐 进行优化治疗(3/6)
目的:经13C-MTG 呼气试验分析改善的治疗 对患者营养状态的影响
治疗优化
改善顽固性营养不良患者（即血清RBP低水平 ） 的治疗，使脂肪消化恢复正常 20名患者中位治疗剂量增至40,000U脂肪酶/餐， 持续治疗1年： 14名患者的治疗剂量为40,000U脂肪酶/餐 6名患者的治疗剂量为60,000U脂肪酶/餐
以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐 进行优化治疗(5/6)
目的:经13C-MTG 呼气试验分析改 善的治疗对患者营养状态的影响
优化治疗后结果 14名 (70%) 患者的血清RBP水平从 2.4±0.6 mg/dL显著升高至3.1±0.6 mg/dL (P<.001)，并且达到正常水平 所有20名患者的血清前白蛋白水平都 恢复正常，从20.7±4.1 mg/dL显著升 高至25.2 ±3.1 mg/dL (P <.001)
7名患者因脂肪排泄量<15 g/天、无腹泻且体重稳定而未接受PERT治疗 14名患者治疗剂量为20,000U脂肪酶/餐 9名患者治疗剂量为40,000U脂肪酶/餐
疗效评价
血清RBP低水平反映出营养状况 13C-MTG 呼气试验评价脂肪消化情况
Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.
PEI未得到充分治疗: 北欧胰腺术后PERT调查
目的:胰腺术后患者PERT治疗的日常情况
结果 (I)
日剂量 术后，中位酶剂量为150,000U脂肪酶/天 (25000U脂肪酶/粒*6粒) 23名 (25%) 患者每天仅使用了3粒或更少胶囊 (≤75,000脂肪酶单位) 结局 62名(68%) 患者存在脂肪酶相关症状 36名(39%) 患者存在体重减轻
Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. Copyright © 2011 Abbott. All rights reserved. 2007;5:484-488.
ACG 2014胰腺疾病专题
I. 急性胰腺炎 II. 慢性胰腺炎 III. 胰腺囊肿
进小食时未服用胰酶： 北欧胰腺术后PERT调查 目的:胰腺术后患者PERT治疗的日常情况
目的: 察术后患者PERT的日常实践
结果 (III) 只有54%患者在小食时服用了PERT
应指导患者在进小食时服酶酶
Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi:10.1007/s11605-012-1927-1
限制饮食中的脂肪: 北欧胰腺术后PERT调查1
目的:胰腺术后患者PERT治疗的日常情况1
结果 (IV)
44名（48%）的患者不必要限制脂肪摄入1
在管理PEI患者时不应再建议限制饮食中的脂肪 2 “当前，限制脂肪摄入不再推荐于PEI患者”3
1. Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi 10.1007/s11605-012-1927-1 2. Dominguez-Munoz JE. Adv Med Sci. 2011;56: doi: 10.2478/v10039-011-0005-3 3. Australasian treatment guidelines for the management of pancreatic exocrine insufficiency. 2010:1-89.
基础分泌（%）
餐后时间（分钟）
给予PERT的时机和水平应能模拟生理条件
Keller J, Layer P. Gut 2005;54(Suppl VI):vi1-vi28.
正常胰腺脂肪酶分泌
平均脂肪酶分泌量：
720,000U/餐1
为避免出现脂肪吸收不
良，脂肪酶分泌量必须达
到正常需要值的5-10%以 上 1,2
ACG2014年度科学专题-胰腺疾病
Changing the outcomes in acute pancreatitis
PERT治疗的次优时机: 北欧胰腺术后PERT调查
目的:胰腺术后患者PERT治疗的日常情况
结果 (II)
服酶时间
餐前: 24名 (26%) 患者 餐时: 62名 (68%) 患者 餐后: 11名 (12%) 患者
为确保酶能与食糜混合，要指导患者在餐时或餐后即刻服胰酶
Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg. 2012.doi:10.1007/s11605-012-1927-1
目前PEI患者的治疗不是最佳的
2项患者调研1,2
荷兰CP患者 (N=161) 胰腺手术并接受PERT治疗的 荷兰和德国患者（N=182） 已发现的治疗PEI的主要差异：
剂量不足1,2
服用胰酶的时间不是最佳的2 在小吃期间未服用2
限制饮食中的脂肪2
1. 2.
Sikkens ECM et al Pancreatology 2012;12:71-73. Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi:10.1007/s11605-012-1927-1.
RBP, 视黄醇结合蛋白
以起始剂量 40,000-50,000U脂肪酶/餐(2/6)
目的:经13C-MTG 呼气试验分析改善的治疗 对患者营养状态的影响
优化治疗前结果: 67% (20/30) 患者存在 顽固性营养不良，即血清RBP低水平 呼气试验结果异常
Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.
Sikkens ECM et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010:(24);337-347
治疗目标
PERT治疗PEI的目标:
减少脂肪泻1
改善粪便性状1
提高粪便稠度1
防止体重下降、增加体重2
恢复/维持良好的营养状态1,2
1. Dominguez-Munoz JE. Gastroenterol Hepatol. 2011;7(6):401-403. 2. Sikkens ECM, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010: (24);337-347.
超微微粒肠溶包衣胰酶颗粒（40,00050,000欧洲药典单位脂肪酶/餐）
提高酶剂量和/或考虑加用PPI 检查是否存在消化不良/吸收不良的其他原 因并予以治疗
1. Dominguez-Munoz JE et al. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26(2):12-16. 2. Dominguez-Munoz JE. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:541-546. 3. de-Madaria E et al. Pancreatology. 2012. Available at: /science/article/pii/S1424390312005406. 4. Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.
Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.
RBP, 视黄醇结合蛋白
以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐 进行优化治疗(6/6)
CONCLUSIONS: The 13C-mixed triglyceride breath test is an accurate method to evaluate the effect of enzyme therapy on fat digestion.
BMI, 体重指数, MTG, 混合甘油三酯, PPI, 质子泵抑制剂
从40,000-50,000U脂肪酶/餐开始治疗 (1/6)
目的:经13C-MTG 呼气试验分析改善的治疗 对患者营养状态的影响
研究设计
前瞩性研究纳入30名患者，其中位剂量为20,000U脂肪酶/餐以防出现 腹泻和体重减轻，持续治疗1年