呼吸机撤离的方法
撤离呼吸机的四个步骤
撤离呼吸机的四个步骤以撤离呼吸机的四个步骤为标题，写一篇文章。
一、评估患者情况在撤离呼吸机之前，首先需要对患者的情况进行评估。
评估的内容包括但不限于患者的生命体征、呼吸情况、血氧饱和度等。
通过评估，能够了解患者的呼吸功能是否已经恢复到可以独立呼吸的状态，以及是否存在其他需要特殊处理的情况，比如有无气道阻塞等。
二、逐步减少辅助通气在评估患者情况后，如果患者的呼吸功能已经基本恢复正常，可以开始逐步减少呼吸机的辅助通气。
具体的步骤包括：首先减少呼吸机的通气压力，逐渐接近患者的自主呼吸能力；然后减少呼吸机的频率，使患者逐渐恢复到正常的呼吸频率；最后逐渐停止呼吸机的辅助通气，让患者完全独立呼吸。
三、监测患者情况在逐步减少呼吸机的辅助通气过程中，需要密切监测患者的情况。
监测的内容包括但不限于患者的生命体征、呼吸情况、血氧饱和度等。
通过监测，能够及时发现患者的异常情况，并采取相应的措施。
同时，还需要对患者进行定期的呼吸功能评估，以确保患者的呼吸功能已经完全恢复。
四、提供必要的支持在撤离呼吸机的过程中，可能会出现一些患者无法独立呼吸的情况，此时需要提供必要的支持。
支持的方式包括但不限于给予氧气供应、进行呼吸道护理、辅助通气等。
通过给予必要的支持，能够帮助患者顺利度过撤离呼吸机的过程，进一步提高患者的生存率和康复率。
总结起来，撤离呼吸机的四个步骤为：评估患者情况、逐步减少辅助通气、监测患者情况、提供必要的支持。
这些步骤是有序进行的，每一步都十分重要，都需要严谨的操作和细致的观察。
只有在患者的情况逐渐稳定并达到可以独立呼吸的状态下，才能够顺利地撤离呼吸机。
通过正确的操作和及时的监测，能够为患者提供更好的治疗效果，促进其早日康复。
呼吸机的撤离及困难脱机的对策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜一、呼吸机的撤离机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制,通气与换气功能得到改善后,逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复完全自主呼吸的过程简称撤机.机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题.当导致呼衰的病因好转后,应尽快开始撤机.延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生,过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率.1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机,除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外,还应从保持呼吸中枢驱动力,改善外周呼吸肌肌力和耐力,降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件,积极地为撤机创造条件.1有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件.只有在这一条件具备后,才可以考虑撤机问题.2促进、改善患者呼吸泵的功能.a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力.撤机前应使患者有良好的睡眠,尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒,以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病.b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素.长期机械通气患者常存在营养不良,使呼吸肌能量供应不足,肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加.在机械通气中积极、适量地补充营养,将对保持呼吸肌功能有极大帮助.长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩.在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩.低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正.维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件.一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L.低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内.3 减小呼吸负荷和呼吸功耗.a、减小呼吸阻力减小患者气道阻力.减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力,需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响,需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗.减小内源性呼气末正压PEEPi.PEEPi的存在会引起吸气功耗增加.减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP,可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用.另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低,呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用.b、减少呼吸前负荷发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加,呼吸负荷加大,撤机前应努力纠正.避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例,以降低二氧化碳产生量,减小呼吸负荷.4 帮助患者做好撤机的心理准备,取得患者的配合.2 撤离机械通气时机的掌握1 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg理想体重；静息分钟通气量<10L/min,呼吸频率<25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数f/V T若/<80,提示易于撤机；若为80~105,需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机.呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标.呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机.2气体交换能力的判定：动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PO2≥60mmHgFiO2<40%,PO2/FiO2氧合指数>200；撤机前PCO2达基本正常范围30~50mmHg或在患者达缓解期水平,撤机PCO2增高幅度<10mmHg.3 撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验,筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除.②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤；PH≥；对于COPD 患者：pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg.③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1.④有自主呼吸的能力.3 、撤机的技术方法1 自主呼吸试SBT：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式或于接受有创机械通气的病人,通过短时间30分钟~2小时的动态观察,评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此判断撤机成功的可能性.目前较准确的预测撤机方法是3minSBT,包括3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验.3min自主呼吸通过后,继续自主呼吸30~120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功.成功者多可耐受撤机,但亦有少部分患者在成功后撤机失败,因此试验结果只能为预测撤机、拔管提供参考.SBT成功的客观指标：动脉血气指标:FiO2<,SpO2≥~；PaO2≥50~60mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10mmHg；血流动力学指标稳定HR<120~140次/min且HR改变<20%,收缩压<180~200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药；呼吸呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率改变≤50%.SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的改变例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑；出汗；呼吸做功增加使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸.建议：通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT.当SBT失败的原因纠正后,每日可进行1次SBT,没有必要1d内多次反复的进行SBT.呼吸系统异常很少在数小时内恢复,1d内频繁的SBT对患者没有帮助.2 以逐渐减少通气支持水平的方式撤机：主要有同步间歇指令通气SIMV方式撤机；压力支持通气PSV方式撤机；SIMV+PSV方式撤机.SIMV方式：撤机时,随着患者自主呼吸功能的恢复,渐减频率,使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少,自主呼吸成分逐渐增加,直至频率达2~4次/分钟后不再下调,维持2~4小时后若情况稳定,可以脱离呼吸机.PSV：可以根据需要,以一定的吸气压力来辅助患者吸气,帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量.撤机过程中,通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷,直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸,当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平一般为5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后即可考虑脱机.SIMV与PSV的结合方式：已成为临床上较为常用的撤机手段,它可以使撤机过程更加平稳,尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例.这种方式在强制通气SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力PSV,撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平,辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上至少大于5cmH2O,然后先将的频率下调,当调至0~4次/分后,再将压力水平逐渐下调,直至5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后可以脱机.3 有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后,在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气,继之以无创通气,从而减少有创通气时间,与有创通气相关的并发症也因之减少.目前,序贯通气技术在急性加重并严重呼吸衰竭患者的治疗中运用较为成功.实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点.在国内,80%~90%的急性加重是由支气管-肺部感染引起,急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6~7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退,这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”,出现肺部感染控制窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支持,此时撤离有创通气,继之无创通气,既可进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减少呼吸机相关肺炎等的发生,改善病人预后.4 拔除气管内导管的时机与方法脱离呼吸机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管气管插管和气管切开导管的条件.拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸,无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管,否则应继续保留气管内导管一段时间,直至具备上述条件.5、对通过SBT或其它撤机技术的患者在拔管前应评估气道通畅程度和保护能力.气道评估:拔管失败的原因与撤机失败的原因不同.撤机失败常指不能中断呼吸机支持,而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰.气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关.气道通畅程度的评价:机械通气时,将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度气囊漏气试验.出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和或肾上腺素〔也可用无创通气和或氦氧混合气〕治疗,而不需重新插管.如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h使用类固醇和或肾上腺素预防拔管后喘鸣.还应注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭窄.当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备包括气管切开设备准备好.气道保护能力的评价:患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的.对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率吸痰频率应>2h次或更长.在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽能力时预示可以拔管.6、撤机失败的原因：机械通气大于24h尝试撤机失败的患者,应寻找所有可能引起撤机失败的原因,尤其是那些潜在的、可逆的原因,常见的原因包括：①神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常,可以是结构上的如脑干中风或中枢性窒息,也可以是代谢方面的如电解质紊乱或镇静麻醉状态；代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常.②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等导致的肌病等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变,如严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加.③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素.营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,相反,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷,故适当的营养支持能够增加撤机成功率；电解质缺乏也可损害呼吸肌功能,有研究表明,正常血磷水平可增加跨膈压.④心血管因素：对心功能储备较差的患者,降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭,其可能的机制包括：自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加：膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷.⑤心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素.二、呼吸机依赖原因及对策1、对呼吸机产生依赖原因――主要原因：呼吸肌疲劳.呼吸机依赖是病人已具备脱机指征,但脱离呼吸机后不能自行调节,从而干扰并延长了脱机的过程.机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理,如紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等情绪给脱机带来不利影响,如引起呼吸衰竭原因长期得不到解决,会使病人对呼吸机产生依赖；如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时,容易使患者产生呼吸机依赖.呼吸肌疲劳使呼吸肌做功能力减退,呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依赖产生的主要原因.呼吸肌疲劳是指肌肉在负荷下活动而导致其产生力量和或速度的能力下降,这种能力的下降可通过休息而恢复.与呼吸肌无力的区别在于,后者在充分休息后,肌肉产生力量的能力不能恢复.呼吸肌疲劳的发病机理：a、中枢疲劳：原发性呼吸中枢驱动力不足、中枢驱动下调.b、外周疲劳：可以是神经肌肉兴奋传导障碍,或由于肌肉本身的兴奋收缩偶联障碍所致.慢性阻塞性肺病COPD患者由于缺氧、酸中毒、营养不良及肺气肿,普遍存在膈肌萎缩,兴奋收缩偶联障碍,导致低频疲劳.c、代谢因素及能量供应不足.缺氧、酸中毒特别是乳酸堆积、低镁、低磷、低钙血症是常见的代谢因素.缺氧、pH值下降、乳酸堆积、贫血、营养不良、糖原减少、ATP及磷酸肌酸浓度下降等都可导致能量供应不足.治疗：a、增强中枢驱动力：因中枢疲劳因素所致者, 呼吸兴奋剂是重要的治疗方法.b、减轻呼吸肌负荷：降低气道阻力、增加肺顺应性；去除增加呼吸肌作功的因素,如发热、低氧、酸中毒、运动等.c、改善呼吸肌的收缩性及耐力：包括营养支持、休息,重症患者应注意供给足够的热量,特别是蛋白质、氨基酸的补充.纠正代谢紊乱因素,如低钾、低镁、低磷、低钙血症及高碳酸血症等.避免：使用降低呼吸肌力的药物.如异搏定、大环内酯类等.d、药物治疗很多药物具有增强呼吸肌收缩力的作用.如氨茶碱、参麦注射液人参、麦冬、β2受体兴奋剂、咖啡因等.临床上,以氨茶碱、参麦注射液较常用.e、呼吸训练及休息 .特殊的呼吸肌训练能增强呼吸肌的张力和耐力.方法有:①呼吸运动锻炼,如腹式呼吸、深慢呼吸、缩唇呼吸等;②体外膈肌起搏.2、对策：存在呼吸肌疲劳,通过撤机筛查试验而不能撤机患者,可采取：a、间断撤机:针对原有慢性肺功能不全,因某种原发病对肺功能损害严重或者是并发肺部感染等并发症的病人撤离机械通气的指征和具体指标,虽然已经基本达到,可以采用分次或间断撤离呼吸机的方法；或逐步降低呼吸机支持力度.b、延迟撤机：继续寻找撤机失败原因；改善营养状态,过一段时间后重新进行撤机试验.c、有创-无创序贯治疗.时机的选择.3、长期机械通气PMV的撤机：除非有明确的不可逆疾病证据如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化,撤机失败3个月者即为PMV.部分PMV患者通过有计划的锻炼仍有撤机希望,不能撤机的患者应制定终生机械通气方案.PMV患者很少采用每日SBT,常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌.通常大约在通气支持条件降低到一半时,患者可转换到SBT步骤.撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边,给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳.具体方法如下：第一种叫做顺式呼吸,就是在吸气时把腹部鼓起,呼气时把腹部缩回；第二种叫做逆式呼吸,就是反过来,吸气时将腹部收缩,呼气时再把腹部鼓起.做腹式呼吸时注意把握以下几点：第一,呼吸要深长而缓慢.第二,用鼻呼吸而不用口.第三,一呼一吸掌握在15秒种左右.即深吸气鼓起肚子3—5秒,屏息1秒,然后慢呼气回缩肚子3—5秒,屏息1秒.第四,每次5—15分钟.做30分钟最好.第五,身体好的人,屏息时间可延长,呼吸节奏尽量放慢加深.身体差的人,可以不屏息,但气要吸足.每天练习1—2次,坐式、卧式、走式、跑式皆可,练到微热微汗即可.腹部尽量做到鼓起缩回50—100次.呼吸过程中如有口津溢出,可徐徐下咽.▲。
撤离呼吸机的流程及护理注意事项
撤离呼吸机的流程及护理注意事项（一）、停用呼吸机指征：机械通气治疗患者停用呼吸机的条件一般包括全身情况好转，内环境混乱得到纠正，器官功能稳定，原发病得到有效控制，呼吸功能得到有效恢复等方面。
如：1、循环状况稳定，如肤色红润，四肢温暖；血压正常，心率正常或无严重心律失常；尿量正常等。
2、呼吸平稳，自主呼吸恢复、有力，能保证足够的通气，呼吸频率＜25次/min，潮气量＞6ml/kg，肺活量＞10-15ml/kg等。
3、患者安静，无烦躁、出汗等。
符合上述条件即可试停机。
若停机后生命体征变化较大，如心率增加10次/min以上，且有严重心律失常；收缩压下降10mmHg以上，呼吸频率增加10次/min以上，血气分析结果严重异常或患者有发绀等情况，均要考虑重新接上呼吸机继续通气治疗。
（二）、脱机方法及步骤1、向患者解释病情的好转情况，解释脱机的过程和步骤，说明过程可能出现的不适，消除患者紧张、恐惧的心理，减轻对呼吸机依赖心理，教会患者如何配合脱机的相关方法如均匀呼吸、排痰等。
停机时机宜选在白天医护人员较多时进行，以便于观察并有足够的人手应付患者病情的意外变化。
2、脱机模式常用使SIMV 模式，先将呼吸机支持频率从10-12次/min渐减少至2-4次/min，观察数小时，如病情稳定，血气分析结果达到预期目标，即可试停机。
3、停机后通过T罐或直接通气管导管给氧，严密监测与观察患者呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化。
4、如患者肺功能较差，耐受试脱机的时间短，即脱机困难者，也可采用间断停机法。
5、停机期间要做好气道的湿化，具体方法见有关章节。
（三）、拔管及拔管后的护理1、拔管前3小时内一般不给予进食，拔除气管导管后一般仍保留胃管，如无恶心、呕吐等情况，可视病情通过胃管补充营养液。
如为清醒患者，拔除气管导管24-48小时以后，患者吞咽功能完全恢复，喝水无呛咳才可以考虑通过口腔进食。
2、为预防患者因拔管刺激产生喉头水肿，拔管前0.5-1小时可以静脉注射地塞米松5-10mg。
呼吸机的撤离
WOBp的测定方法直接影响其准确性。
其它指标
浅快呼吸指数（f/VT）：即呼吸频率与 潮气量的比值，是反映撤机失败时常见 的浅频呼吸征象的良好指标。 Yang 和Tobin于1990年提出， f/VT<105是 撤机的指征。这一结果也并未得到完全 认可。Bruce等学者通过对大样本 （257名患者）且年龄>70岁撤机过程 连续检测f/VT值得出： f/VT <130作 为预测成功撤机的指标，而<105的预测 性较差。
PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征 象出现好转的一段时间，出现PIC窗后若 不及时拔管，则很有可能随插管时间延 长并发VAP。出现PIC窗时患者痰液引流 问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，
需要较高水平的通气支持，此时撤离有
创通气，继之无创通气，既可进一步缓
解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有 效地减少VAP，改善病人预后。
因不能使用呼气末正压而难于防止部分
未完全恢复正常的肺泡萎陷;脱机时必须 时刻有人在场密切监护,即T 型管撤机虽 然对器械的要求低,但耗时费力。
四、脱机方法
2、SIMV：可通过逐渐减少指令通气频 率，减少呼吸机做功，同时使病人做功 逐步增加，直到病人能完全脱机并拔除 气管插管。目前在使用SIMV脱机时，多 同时加用PSV，以减少病人额外做功。
目前存在的问题
缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有 相当的盲目性和危险性。
过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌 疲劳及再次呼衰。
延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生 多种并发症。
及时脱机：一直是临床医生面临的难题。
一、关于脱机的概念和时间
脱机：指逐渐降低呼吸支持水平，逐步恢复病人自主 呼吸，最终脱离呼吸机的过程。
呼吸机的撤离
机械呼吸机撤离的时机和基本条 件
①使用呼吸机的原发病因消失，如炎症控制，窒息 使用呼吸机的原发病因消失，如炎症控制， 解除等。 解除等。 ②全身状态改善，血红蛋白细胞压积，血浆蛋白及 全身状态改善，血红蛋白细胞压积， 电解质接近正常，静脉及其他途径营养状况适当。 电解质接近正常，静脉及其他途径营养状况适当。
快速撤机
快速撤机：一般无肺部疾病患者（术后或治疗后 快速撤机：一般无肺部疾病患者（
症状改善迅速的急性呼吸衰竭），此类患者一般在 症状改善迅速的急性呼吸衰竭），此类患者一般在 ）， 通气治疗6~8h（一般 通气治疗 （一般<24h）撤机。 ）撤机。 撤机的主要参考指标是自主呼吸试验。 撤机的主要参考指标是自主呼吸试验。 自主呼吸试验 对心脏手术或高龄伴心功能不全患者应降低通气支 持，同时维持稳定的血流动力学和足够的氧合指数 及良好的精神状态。 ，PaCO2<45mmHg及良好的精神状态。 及良好的精神状态
撤机技术
如病人通过T导管呼吸可达 小时 如病人通过 导管呼吸可达8小时，则完成一半过 导管呼吸可达 小时， 如能连续耐受24小时 则撤机成功。 小时， 程，如能连续耐受 小时，则撤机成功。在自主呼 吸过程中，如出现心率增快达120次/分；严重心率 吸过程中，如出现心率增快达 次分 失常；高血压，低血压，血压下降>20mmHg；呼 失常；高血压，低血压，血压下降 ； 吸增快， 分或达40次 分 吸增快，>10次/分或达 次/分；肺动脉楔压或中 次 分或达 心静脉压升高， 上升5mmHg，过度烦躁、紧 心静脉压升高，PaO2上升 ，过度烦躁、 疲劳和失眠、不安，则需继续机械通气治疗。 张、疲劳和失眠、不安，则需继续机械通气治疗。
ICU患者的呼吸机撤离方法
ICU患者的呼吸机撤离方法呼吸机是重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）中常用的一种治疗设备，对于呼吸功能衰竭的患者至关重要。
然而，当ICU患者病情好转或康复后，逐渐减少对呼吸机的依赖，并逐步考虑撤离呼吸机。
本文将探讨ICU患者的呼吸机撤离方法，以帮助医疗团队更好地护理患者。
1. 患者评估在考虑撤离呼吸机之前，医疗团队需要对患者进行全面评估，包括但不限于以下几个方面：- 患者的呼吸状况，包括呼吸频率、氧饱和度等指标的稳定性；- 病情是否稳定，是否存在其他需要继续治疗的问题；- 患者的神经肌肉功能是否逐渐恢复，是否具备自主呼吸的能力；- 患者的心肺功能是否能够胜任自主呼吸。
2. 呼吸机撤离计划在评估患者适合撤离呼吸机后，医疗团队需要制定撤离计划。
这个计划需要考虑以下几个因素：- 渐进性撤离：通过逐渐减少呼吸机的支持，使患者适应自主呼吸。
可采用压力支持通气（Pressure Support Ventilation，PSV）模式，逐渐降低支持水平，直至完全撤离；- 气管插管撤除：当患者适应自主呼吸并能够维持稳定的氧饱和度和呼吸频率时，考虑撤除气管插管。
此过程需要严格控制，以防止意外的气道阻塞或低氧血症等并发症的发生；- 持续监测：在撤离呼吸机的过程中，需要持续监测患者的呼吸状况、氧饱和度和心肺功能等指标，及时发现并处理可能的并发症。
3. 患者配合和自主训练在呼吸机撤离过程中，患者的配合至关重要。
医疗团队需要与患者和其家属进行有效的沟通和教育，使其了解撤离的必要性和过程，并鼓励患者积极参与自主训练，提高自主呼吸的能力。
自主训练可包括呼吸肌锻炼、呼吸节律训练等，以帮助患者逐步摆脱呼吸机的支持。
4. 合理的适应期在呼吸机撤离后的适应期，患者需得到专业护理和监护。
需要密切关注患者的呼吸状态、氧饱和度及其他生理指标的变化，及时采取必要的护理干预措施，以确保患者呼吸功能的稳定和康复。
5. 患者家属的支持患者家属在呼吸机撤离过程中的理解和支持是至关重要的。
撤呼吸机的四个步骤
撤呼吸机的四个步骤
撤除呼吸机可能是ICU护理的最复杂且风险最高的任务之一。
金华市中心医院心胸外科张大夫在其撤离呼吸机的技术手段上不断探索创新，总结出以下的四个步骤。
第一步，备齐相关设备
在撤换呼吸机前，必须备齐一系列相关设备，以解决突发意外。
需要备齐的设备包括手推呼吸机、喉罩、气管插管、气管内窥镜、吸痰管、诊断仪等。
在备齐设备的同时，还需要对设备进行检查，确保设备能够正常工作。
第二步，逐渐减少呼吸机援助
在撤换呼吸机前，还需要逐渐减少呼吸机的援助。
一般情况下，呼吸机的辅助可以通过设定呼吸机呼吸模式，调整呼吸机参数，减少呼吸机的辅助。
在逐渐减少呼吸机援助时，需要密切监测患者的氧饱和度和血气分析情况，确保患者的呼吸和氧合状态良好。
第三步，使用手推呼吸机进行呼吸支持
在呼吸机援助逐渐减少后，可以开始使用手推呼吸机进行呼吸支持。
手推呼吸机可以让医护人员控制呼吸器的节奏和气量，以使患者的呼吸得到逐渐恢复。
同时，手推呼吸机需要根据患者的实际情况进行设置，控制呼吸频率、潮气量、氧气流速等参数，以保证患者的氧合水平和通气状态。
第四步，逐渐撤离呼吸支持设备
当患者的通气状态和氧合水平逐渐恢复时，可以考虑撤离呼吸支持设备。
撤离呼吸支持设备的方式包括逐渐减少呼吸支持设备的辅助、撤离气管内窥镜和插管等。
简述呼吸机撤离的指标
简述呼吸机撤离的指标一、什么是呼吸机撤离呼吸机撤离，简单来说，就是让病人不再依赖呼吸机来帮助呼吸，开始自己“呼吸自如”。
你要知道，呼吸机对重症病人来说可是生命线，没了它，病人可能就无法存活。
但随着病情好转，病人的身体渐渐恢复，呼吸机就成了累赘。
所以，什么时候该把它撤掉呢？这就是所谓的撤离指标啦。
二、呼吸机撤离的标准1. 自主呼吸能力恢复呼吸机是帮助病人代替呼吸的机器。
如果病人的呼吸能力恢复了，当然就可以摘掉呼吸机，自己来呼吸了。
这个就是最直接的指标。
举个例子，就像你学会了骑自行车，别再扶着车让它走了，自己踩就行了。
医生会通过检查病人的呼吸情况，看看病人是否能独立完成呼吸的基本需求。
如果病人的呼吸频率稳定，血氧饱和度正常，那就意味着呼吸机撤离的时机来了。
2. 没有严重的呼吸衰竭症状病人如果依然出现呼吸困难、喘不过气来等症状，那就不能急着撤掉呼吸机。
毕竟，呼吸机是为了避免病人窒息，得确保病人能够适应正常的呼吸状态，不然一撤掉，就可能再度出现问题。
医生会密切关注病人的氧合情况，确保没有低氧血症、呼吸衰竭等症状。
这就像是你在爬山时，不能一股脑儿地冲到山顶，得先保证自己能喘得过气。
3. 体力和意识逐渐恢复这点可能很多人没太注意。
呼吸机撤离可不仅仅是看病人能不能呼吸，还得看病人是否有足够的体力和清醒的意识来独立呼吸。
就像你不能让一个还在睡觉的人突然跳起来跑步一样，撤离呼吸机也得考虑病人的“清醒程度”和“力量”。
如果病人精神状态良好，能自主咳痰，做一些简单的呼吸训练，那就证明他准备好了。
三、撤离时的评估方法1. 气道试验医生会让病人进行所谓的“气道试验”，检查一下病人是否能在没有呼吸机的帮助下，自己维持足够的氧气和呼吸。
你可以把它想象成一个小测试，病人“试试看”自己能不能撑住。
如果试验过程中没有出现严重的缺氧或者呼吸困难，就可以判断撤离呼吸机是安全的。
2. 呼吸监测就像你去健身房，做跑步机测试，看看自己跑多久还能坚持，医生也会通过一些设备，实时监测病人的呼吸情况。
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撤 机 方 式
透析中的并发症
直 接 离 断 法
对病情较轻,短期(几天内 几天内)或间歇使用 对病情较轻,短期 几天内 或间歇使用 呼吸机者, 可试验停机一小时, 呼吸机者 , 可试验停机一小时 , 观察临 床表现和血气分析, 床表现和血气分析 , 如无明显异常即可 撤机,无需过度阶段. 撤机,无需过度阶段.
压力支持( 压力支持(PSV)撤机 )
透析中的并发症
透析中的并发症
PSV是一种特殊的辅助间歇正压呼 是一种特殊的辅助间歇正压呼 每次呼吸都由病人触发, 吸 , 每次呼吸都由病人触发 , 并接受 预先设定的吸气支持压力. 吸气时间, 预先设定的吸气支持压力 . 吸气时间 , 呼气时间, , 呼气时间,TV,气流速度在一压力支 持上受病人的自身控制. 持上受病人的自身控制.
透析中的并发症
( 4)严密观察病情 : 血压 , 心率 , 呼吸 , ) 严密观察病情:血压,心率, 呼吸, 胸腹部呼吸运动情况, 胸腹部呼吸运动情况,以及血气分析的变 进行血气监测. 化 . 1-2h进行血气监测 . 撤机后如 进行血气监测 撤机后如PaO2 下降>10mmHg,心率增快 下降 ,心率增快>15次/min,病 次 , 人烦躁不安,多汗提示不能耐受, 人烦躁不安,多汗提示不能耐受,不宜操 之过急.如脱机1-2h后血气监测及病人可 之过急.如脱机 后血气监测及病人可 以耐受,可逐渐延长脱机时间, 以耐受,可逐渐延长脱机时间,增加脱机 次数, 次数,条件成熟直至完全脱机
优点: 优点: (1)逐渐过度,病人容易接受. )逐渐过度,病人容易接受. (2)自主呼吸功能逐渐加强,利于呼吸肌的锻炼. )自主呼吸功能逐渐加强,利于呼吸肌的锻炼. (3)由于撤机逐渐进行自主呼吸不足产生的高碳酸 ) 血症能被肾脏代替,可防止急性呼吸性酸中毒. 血症能被肾脏代替,可防止急性呼吸性酸中毒.适用 于长时间应用呼吸机者. 于长时间应用呼吸机者. ( 4) 通过呼吸机可以随时观察自主呼吸的频率 , ) 通过呼吸机可以随时观察自主呼吸的频率, TV和MV,并可以通过报警限的设置及时发现通气不 和 , 足或通气过度,利于随时调整呼吸机,安全性较大. 足或通气过度,利于随时调整呼吸机,安全性较大. (5)FiO2可调性大且准确. ) 可调性大且准确. 可调性大且准确
撤机开始,调节PSV压力支持使呼吸频率小于 压力支持使呼吸频率小于30 撤机开始,调节 压力支持使呼吸频率小于 次/分,VT达到 -12ml/kg, 分 T达到10- , 随后逐步降低PSV水平(每次降低 水平(每次降低2~3cmH20), 随后逐步降低 水平 ) 下调数值取决于患者耐受性和各项监测结果. 下调数值取决于患者耐受性和各项监测结果 . 逐步 减少呼吸机做功, 减少呼吸机做功,病人做功逐步增加 当压力支持为5-7cmH2O时 , PSV水平降低到 2 时 当压力支持为 水平降低到 仅用来克服呼吸机管道及气管插管阻力时, 仅用来克服呼吸机管道及气管插管阻力时 , 结合病 人全身情况, - 小时后可撤机 小时后可撤机. 人全身情况,4-6小时后可撤机.
透析中的并发症
当下调至 SIMV频率 频率2-4/min后,再将 频率 后 再将PSV压 压 力水平下调<5-7cm H2O,使TV在400~500ml时, 力水平下调 2 , 在 时 动脉血气维持正常, 动脉血气维持正常,稳定 4～6 小时可撒机. ～ 小时可撒机.
SIMV过渡撤机 过渡撤机
透析中的并发症
透析中的并发症
分次或间断撤离
透析中的并发症
长期使用机械通气者, 长期使用机械通气者 , 可在加强氧疗的 基础上, 采用间歇停机的方法, 基础上 , 采用间歇停机的方法 , 锻炼患者 的自主呼吸
撤机步骤
透析中的并发症
(1)准备 : 清理呼吸道的分泌物,增 1 清理呼吸道的分泌物, 加吸氧浓度
透析中的并发症
透析中的并发症
(5),如果病人不能在短时间内脱掉呼吸 应寻找原因. 机 , 应寻找原因 . 脱机应在较长时间逐步 进行( 几天到几周) 进行 ( 几天到几周 ) , 而且夜间提高呼吸 条件, 条件,让病人充分休息和睡眠
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透析中的并发症
不 能 耐 受 PSV 脱 机 患 者 改 用 SIMV+PSV脱机,可以防止呼吸肌疲 脱机, 脱机 劳,明显提高脱机成功率
开始时使用SIMV提供 % 的通气量 , PSV 提供80% 的通气量, 开始时使用 提供 提供压力支持, 提供压力支持,以克服呼吸机管道阻力 逐渐向下调节SIMV频率,一般每 频率,一般每3~4小时减 逐渐向下调节 频率 小时减 频率2次 分 少SIMV频率 次/分 频率
(2)改变通气模式及呼吸机条件
(3)间断脱机 ) 停机宜在上午进行 脱机后吸入0.4-0.5氧气. 氧气. 脱机后吸入 氧气
透析中的并发症
开始停机5-10min/次,逐渐过渡到20-30min/次 次 逐渐过渡到 开始停机 次 1-2h/次,每天3-5次,常在白天间歇使用,而 次 每天 - 次 常在白天间歇使用, 夜间则提高呼吸条件. 夜间则提高呼吸条件.
透析中的并发症
使用PSV脱机应注意 : 降低 脱机应注意: 降低PSV水平主 使用 脱机应注意 水平主 要应以呼吸频率为指导, 要应以呼吸频率为指导,潮气量作为辅助 指导指标
透析中的并发症
SIMV 与 PSV 联合应用撒机
透析中的并发症
比较SIMV+PSV与 PSV脱机 , 显示 与 脱机, 比较 脱机 SIMV+PSV脱机时间略短 脱机时间略短
呼吸机撤离的方法
透析中的并发症
咸水沽医院急诊科
据调查最常用的撤机模式 PSV(占36%) 占 SIMV+PSV(占28%) 占 SIMV(5%)
透析中的并发症
间歇自主呼吸试验:包括 间歇自主呼吸试验 包括 T型管,CPAP占17% 型管, 型管 占 每天自主呼吸试验4% 每天自主呼吸试验 其他方法如BIPAP,两种或两种以上方法联用 , 其他方法如 占9%. .
透析中的并发症
应逐渐降低正压水平, 减至3-5cmH2O 应逐渐降低正压水平,当 CPAP 减至 2 患者能自主呼吸2- 小时以上 撤机基本成功. 小时以上, 患者能自主呼吸 -4小时以上,撤机基本成功.
BIPAP:有可能成为未来 脱机 : 的主要模式之一
透析中的并发症
T管试验:机械通气与带 管自主呼吸交 管试验:机械通气与带T管自主呼吸交 管试验 替进行,逐渐延长带T管自主呼吸的时间 管自主呼吸的时间, 替进行,逐渐延长带 管自主呼吸的时间, 直到病人完全脱离呼吸机. 直到病人完全脱离呼吸机.
( 1) 随着自主呼吸的改善 , 逐渐减少 ) 随着自主呼吸的改善, SIMV的频率和 ,以进一步加强自主呼吸 的频率和TV, 的频率和 锻炼.一般每3~4小时减少 小时减少SIMV频率 次/分 频率2次 分 锻炼.一般每 小时减少 频率
透析中的并发症
( 2 ) 当 SIMV 频 率 减 至 2 ~ 3 次 / 分 , TV400~500ml时,动脉血气维持正常时即可 时 停用呼吸机. 停用呼吸机.
透析中的并发症
CPAP 撤机
透析中的并发症
可改善氧合 吸气相正压可减少病人呼吸功
Hale Waihona Puke 透析中的并发症但呼气相正压一定程度增加病人呼气阻力. 但呼气相正压一定程度增加病人呼气阻力.
最初使用时间仅为5分钟 最初使用时间仅为 分钟 以后随着呼吸功能的改善可增加CPAP的时间. 以后随着呼吸功能的改善可增加 的时间. 的时间 在间歇期仍使用完全机械通气支持. 在间歇期仍使用完全机械通气支持.
透析中的并发症
脱机的平均天数
透析中的并发症
1, ARDS患者平均上机时间为 天. , 患者平均上机时间为13天 患者平均上机时间为 2, COPD 患者平均上机时间为 10天. , 天 3 , 哮喘患者平均上机时间为 3-5 天.
透析中的并发症
4 ,药物中毒(安定 患者通气时间为 天. 安定)患者通气时间为 药物中毒 安定 患者通气时间为1-2天
透析中的并发症
SIMV: 可通过逐渐减少指令通气频 : 减少呼吸机做功, 率,减少呼吸机做功,同时使病人做功逐 步增加, 步增加,直到病人能完全脱机并拔除气管 插管SIMV可使患者不脱离呼吸机即能间 插管 可使患者不脱离呼吸机即能间 断进行自主呼吸,并可任意调节FiO2,所 断进行自主呼吸,并可任意调节 , 以目前被广泛用于呼吸机的撤离. 以目前被广泛用于呼吸机的撤离.