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呼吸机撤离(精选优秀)PPT
呼吸机依赖的原因
❖ 呼吸肌工作负荷过大
肺弹性阻力和气道阻力增加 代谢需求增加
❖ 呼吸需求增加 代谢率增高 死腔增多 肺泡通气增加
呼吸运动
❖ 呼吸动 麻醉、镇静时抑制
❖ 肌肉张力 受原发病、年龄、长期机械通气、营养状况等 影响
❖ 肌肉耐力 受营养、肌肉灌注不良、过劳影响
拔管后观察治疗
引起病人呼吸衰竭的基础病变有否控制？ 快速撤机：几个小时内成功撤机
“拔管并不是治疗的结束而是新的治疗的开始” 防止通气不足和通气过渡、内源性PEEP和气压伤对病人的伤害
如果基础病变没有控制，撤机往往失败 肺炎、代谢因素、肺水过多 免疫功能 肺泡通气增加 当病人自主呼吸通气量增加时，呼吸机自动降低支持水平
考虑撤机与否的重点因素
❖ 引起病人呼吸衰竭的基础病变有否控制？ 肺炎、代谢因素、肺水过多
❖ 如果基础病变没有控制，撤机往往失败
呼吸状况评估
Capacity Demand
通气功能
❖ 自主呼吸下PH>7.35，PaCO2>50mmHg ❖ 呼吸功能水平 ❖ RR，VT，VE，VC，MIP，f/VT ❖ 避免在FiO2>50%，PEEP>5，VE>10L条件下撤机 ❖ 如下表现预计撤机失败 ❖ 呼吸过快、心动过速、窒息、辅助呼吸肌工作、矛盾
❖ 影响呼吸驱动 无镇静和肌松 抗惊厥、癫痫药
❖ 咳嗽、恶心反射 ❖ 因撤机而产生的焦虑 ❖ ICU综合症
综合指数
❖ 评估内容 肌肉功能、气休交换、心理问题
❖ 评估有一定难度 ❖ 需要病人配合 ❖ 是否可重复性
撤机标准
❖ P/F>150 或 SaO2>90% on FiO2≤40%，PEEP ≤ 5 ❖ 血流动力学稳定 ❖ 清醒合作 ❖ 不需镇静剂 ❖ HB 8-10g/dL以上 ❖ 自主呼吸参数
呼吸机的撤离及困难脱机的对策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜一、呼吸机的撤离机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制,通气与换气功能得到改善后,逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复完全自主呼吸的过程简称撤机.机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题.当导致呼衰的病因好转后,应尽快开始撤机.延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生,过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率.1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机,除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外,还应从保持呼吸中枢驱动力,改善外周呼吸肌肌力和耐力,降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件,积极地为撤机创造条件.1有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件.只有在这一条件具备后,才可以考虑撤机问题.2促进、改善患者呼吸泵的功能.a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力.撤机前应使患者有良好的睡眠,尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒,以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病.b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素.长期机械通气患者常存在营养不良,使呼吸肌能量供应不足,肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加.在机械通气中积极、适量地补充营养,将对保持呼吸肌功能有极大帮助.长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩.在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩.低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正.维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件.一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L.低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内.3 减小呼吸负荷和呼吸功耗.a、减小呼吸阻力减小患者气道阻力.减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力,需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响,需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗.减小内源性呼气末正压PEEPi.PEEPi的存在会引起吸气功耗增加.减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP,可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用.另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低,呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用.b、减少呼吸前负荷发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加,呼吸负荷加大,撤机前应努力纠正.避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例,以降低二氧化碳产生量,减小呼吸负荷.4 帮助患者做好撤机的心理准备,取得患者的配合.2 撤离机械通气时机的掌握1 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg理想体重；静息分钟通气量<10L/min,呼吸频率<25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数f/V T若/<80,提示易于撤机；若为80~105,需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机.呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标.呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机.2气体交换能力的判定：动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PO2≥60mmHgFiO2<40%,PO2/FiO2氧合指数>200；撤机前PCO2达基本正常范围30~50mmHg或在患者达缓解期水平,撤机PCO2增高幅度<10mmHg.3 撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验,筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除.②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤；PH≥；对于COPD 患者：pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg.③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1.④有自主呼吸的能力.3 、撤机的技术方法1 自主呼吸试SBT：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式或于接受有创机械通气的病人,通过短时间30分钟~2小时的动态观察,评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此判断撤机成功的可能性.目前较准确的预测撤机方法是3minSBT,包括3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验.3min自主呼吸通过后,继续自主呼吸30~120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功.成功者多可耐受撤机,但亦有少部分患者在成功后撤机失败,因此试验结果只能为预测撤机、拔管提供参考.SBT成功的客观指标：动脉血气指标:FiO2<,SpO2≥~；PaO2≥50~60mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10mmHg；血流动力学指标稳定HR<120~140次/min且HR改变<20%,收缩压<180~200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药；呼吸呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率改变≤50%.SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的改变例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑；出汗；呼吸做功增加使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸.建议：通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT.当SBT失败的原因纠正后,每日可进行1次SBT,没有必要1d内多次反复的进行SBT.呼吸系统异常很少在数小时内恢复,1d内频繁的SBT对患者没有帮助.2 以逐渐减少通气支持水平的方式撤机：主要有同步间歇指令通气SIMV方式撤机；压力支持通气PSV方式撤机；SIMV+PSV方式撤机.SIMV方式：撤机时,随着患者自主呼吸功能的恢复,渐减频率,使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少,自主呼吸成分逐渐增加,直至频率达2~4次/分钟后不再下调,维持2~4小时后若情况稳定,可以脱离呼吸机.PSV：可以根据需要,以一定的吸气压力来辅助患者吸气,帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量.撤机过程中,通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷,直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸,当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平一般为5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后即可考虑脱机.SIMV与PSV的结合方式：已成为临床上较为常用的撤机手段,它可以使撤机过程更加平稳,尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例.这种方式在强制通气SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力PSV,撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平,辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上至少大于5cmH2O,然后先将的频率下调,当调至0~4次/分后,再将压力水平逐渐下调,直至5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后可以脱机.3 有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后,在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气,继之以无创通气,从而减少有创通气时间,与有创通气相关的并发症也因之减少.目前,序贯通气技术在急性加重并严重呼吸衰竭患者的治疗中运用较为成功.实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点.在国内,80%~90%的急性加重是由支气管-肺部感染引起,急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6~7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退,这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”,出现肺部感染控制窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支持,此时撤离有创通气,继之无创通气,既可进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减少呼吸机相关肺炎等的发生,改善病人预后.4 拔除气管内导管的时机与方法脱离呼吸机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管气管插管和气管切开导管的条件.拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸,无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管,否则应继续保留气管内导管一段时间,直至具备上述条件.5、对通过SBT或其它撤机技术的患者在拔管前应评估气道通畅程度和保护能力.气道评估:拔管失败的原因与撤机失败的原因不同.撤机失败常指不能中断呼吸机支持,而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰.气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关.气道通畅程度的评价:机械通气时,将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度气囊漏气试验.出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和或肾上腺素〔也可用无创通气和或氦氧混合气〕治疗,而不需重新插管.如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h使用类固醇和或肾上腺素预防拔管后喘鸣.还应注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭窄.当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备包括气管切开设备准备好.气道保护能力的评价:患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的.对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率吸痰频率应>2h次或更长.在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽能力时预示可以拔管.6、撤机失败的原因：机械通气大于24h尝试撤机失败的患者,应寻找所有可能引起撤机失败的原因,尤其是那些潜在的、可逆的原因,常见的原因包括：①神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常,可以是结构上的如脑干中风或中枢性窒息,也可以是代谢方面的如电解质紊乱或镇静麻醉状态；代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常.②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等导致的肌病等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变,如严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加.③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素.营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,相反,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷,故适当的营养支持能够增加撤机成功率；电解质缺乏也可损害呼吸肌功能,有研究表明,正常血磷水平可增加跨膈压.④心血管因素：对心功能储备较差的患者,降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭,其可能的机制包括：自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加：膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷.⑤心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素.二、呼吸机依赖原因及对策1、对呼吸机产生依赖原因――主要原因：呼吸肌疲劳.呼吸机依赖是病人已具备脱机指征,但脱离呼吸机后不能自行调节,从而干扰并延长了脱机的过程.机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理,如紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等情绪给脱机带来不利影响,如引起呼吸衰竭原因长期得不到解决,会使病人对呼吸机产生依赖；如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时,容易使患者产生呼吸机依赖.呼吸肌疲劳使呼吸肌做功能力减退,呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依赖产生的主要原因.呼吸肌疲劳是指肌肉在负荷下活动而导致其产生力量和或速度的能力下降,这种能力的下降可通过休息而恢复.与呼吸肌无力的区别在于,后者在充分休息后,肌肉产生力量的能力不能恢复.呼吸肌疲劳的发病机理：a、中枢疲劳：原发性呼吸中枢驱动力不足、中枢驱动下调.b、外周疲劳：可以是神经肌肉兴奋传导障碍,或由于肌肉本身的兴奋收缩偶联障碍所致.慢性阻塞性肺病COPD患者由于缺氧、酸中毒、营养不良及肺气肿,普遍存在膈肌萎缩,兴奋收缩偶联障碍,导致低频疲劳.c、代谢因素及能量供应不足.缺氧、酸中毒特别是乳酸堆积、低镁、低磷、低钙血症是常见的代谢因素.缺氧、pH值下降、乳酸堆积、贫血、营养不良、糖原减少、ATP及磷酸肌酸浓度下降等都可导致能量供应不足.治疗：a、增强中枢驱动力：因中枢疲劳因素所致者, 呼吸兴奋剂是重要的治疗方法.b、减轻呼吸肌负荷：降低气道阻力、增加肺顺应性；去除增加呼吸肌作功的因素,如发热、低氧、酸中毒、运动等.c、改善呼吸肌的收缩性及耐力：包括营养支持、休息,重症患者应注意供给足够的热量,特别是蛋白质、氨基酸的补充.纠正代谢紊乱因素,如低钾、低镁、低磷、低钙血症及高碳酸血症等.避免：使用降低呼吸肌力的药物.如异搏定、大环内酯类等.d、药物治疗很多药物具有增强呼吸肌收缩力的作用.如氨茶碱、参麦注射液人参、麦冬、β2受体兴奋剂、咖啡因等.临床上,以氨茶碱、参麦注射液较常用.e、呼吸训练及休息 .特殊的呼吸肌训练能增强呼吸肌的张力和耐力.方法有:①呼吸运动锻炼,如腹式呼吸、深慢呼吸、缩唇呼吸等;②体外膈肌起搏.2、对策：存在呼吸肌疲劳,通过撤机筛查试验而不能撤机患者,可采取：a、间断撤机:针对原有慢性肺功能不全,因某种原发病对肺功能损害严重或者是并发肺部感染等并发症的病人撤离机械通气的指征和具体指标,虽然已经基本达到,可以采用分次或间断撤离呼吸机的方法；或逐步降低呼吸机支持力度.b、延迟撤机：继续寻找撤机失败原因；改善营养状态,过一段时间后重新进行撤机试验.c、有创-无创序贯治疗.时机的选择.3、长期机械通气PMV的撤机：除非有明确的不可逆疾病证据如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化,撤机失败3个月者即为PMV.部分PMV患者通过有计划的锻炼仍有撤机希望,不能撤机的患者应制定终生机械通气方案.PMV患者很少采用每日SBT,常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌.通常大约在通气支持条件降低到一半时,患者可转换到SBT步骤.撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边,给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳.具体方法如下：第一种叫做顺式呼吸,就是在吸气时把腹部鼓起,呼气时把腹部缩回；第二种叫做逆式呼吸,就是反过来,吸气时将腹部收缩,呼气时再把腹部鼓起.做腹式呼吸时注意把握以下几点：第一,呼吸要深长而缓慢.第二,用鼻呼吸而不用口.第三,一呼一吸掌握在15秒种左右.即深吸气鼓起肚子3—5秒,屏息1秒,然后慢呼气回缩肚子3—5秒,屏息1秒.第四,每次5—15分钟.做30分钟最好.第五,身体好的人,屏息时间可延长,呼吸节奏尽量放慢加深.身体差的人,可以不屏息,但气要吸足.每天练习1—2次,坐式、卧式、走式、跑式皆可,练到微热微汗即可.腹部尽量做到鼓起缩回50—100次.呼吸过程中如有口津溢出,可徐徐下咽.▲。
撤离呼吸机的流程及护理注意事项
撤离呼吸机的流程及护理注意事项（一）、停用呼吸机指征：机械通气治疗患者停用呼吸机的条件一般包括全身情况好转，内环境混乱得到纠正，器官功能稳定，原发病得到有效控制，呼吸功能得到有效恢复等方面。
如：1、循环状况稳定，如肤色红润，四肢温暖；血压正常，心率正常或无严重心律失常；尿量正常等。
2、呼吸平稳，自主呼吸恢复、有力，能保证足够的通气，呼吸频率＜25次/min，潮气量＞6ml/kg，肺活量＞10-15ml/kg等。
3、患者安静，无烦躁、出汗等。
符合上述条件即可试停机。
若停机后生命体征变化较大，如心率增加10次/min以上，且有严重心律失常；收缩压下降10mmHg以上，呼吸频率增加10次/min以上，血气分析结果严重异常或患者有发绀等情况，均要考虑重新接上呼吸机继续通气治疗。
（二）、脱机方法及步骤1、向患者解释病情的好转情况，解释脱机的过程和步骤，说明过程可能出现的不适，消除患者紧张、恐惧的心理，减轻对呼吸机依赖心理，教会患者如何配合脱机的相关方法如均匀呼吸、排痰等。
停机时机宜选在白天医护人员较多时进行，以便于观察并有足够的人手应付患者病情的意外变化。
2、脱机模式常用使SIMV 模式，先将呼吸机支持频率从10-12次/min渐减少至2-4次/min，观察数小时，如病情稳定，血气分析结果达到预期目标，即可试停机。
3、停机后通过T罐或直接通气管导管给氧，严密监测与观察患者呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化。
4、如患者肺功能较差，耐受试脱机的时间短，即脱机困难者，也可采用间断停机法。
5、停机期间要做好气道的湿化，具体方法见有关章节。
（三）、拔管及拔管后的护理1、拔管前3小时内一般不给予进食，拔除气管导管后一般仍保留胃管，如无恶心、呕吐等情况，可视病情通过胃管补充营养液。
如为清醒患者，拔除气管导管24-48小时以后，患者吞咽功能完全恢复，喝水无呛咳才可以考虑通过口腔进食。
2、为预防患者因拔管刺激产生喉头水肿，拔管前0.5-1小时可以静脉注射地塞米松5-10mg。
ICU患者的呼吸机撤离方法
ICU患者的呼吸机撤离方法呼吸机是重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）中常用的一种治疗设备，对于呼吸功能衰竭的患者至关重要。
然而，当ICU患者病情好转或康复后，逐渐减少对呼吸机的依赖，并逐步考虑撤离呼吸机。
本文将探讨ICU患者的呼吸机撤离方法，以帮助医疗团队更好地护理患者。
1. 患者评估在考虑撤离呼吸机之前，医疗团队需要对患者进行全面评估，包括但不限于以下几个方面：- 患者的呼吸状况，包括呼吸频率、氧饱和度等指标的稳定性；- 病情是否稳定，是否存在其他需要继续治疗的问题；- 患者的神经肌肉功能是否逐渐恢复，是否具备自主呼吸的能力；- 患者的心肺功能是否能够胜任自主呼吸。
2. 呼吸机撤离计划在评估患者适合撤离呼吸机后，医疗团队需要制定撤离计划。
这个计划需要考虑以下几个因素：- 渐进性撤离：通过逐渐减少呼吸机的支持，使患者适应自主呼吸。
可采用压力支持通气（Pressure Support Ventilation，PSV）模式，逐渐降低支持水平，直至完全撤离；- 气管插管撤除：当患者适应自主呼吸并能够维持稳定的氧饱和度和呼吸频率时，考虑撤除气管插管。
此过程需要严格控制，以防止意外的气道阻塞或低氧血症等并发症的发生；- 持续监测：在撤离呼吸机的过程中，需要持续监测患者的呼吸状况、氧饱和度和心肺功能等指标，及时发现并处理可能的并发症。
3. 患者配合和自主训练在呼吸机撤离过程中，患者的配合至关重要。
医疗团队需要与患者和其家属进行有效的沟通和教育，使其了解撤离的必要性和过程，并鼓励患者积极参与自主训练，提高自主呼吸的能力。
自主训练可包括呼吸肌锻炼、呼吸节律训练等，以帮助患者逐步摆脱呼吸机的支持。
4. 合理的适应期在呼吸机撤离后的适应期，患者需得到专业护理和监护。
需要密切关注患者的呼吸状态、氧饱和度及其他生理指标的变化，及时采取必要的护理干预措施，以确保患者呼吸功能的稳定和康复。
5. 患者家属的支持患者家属在呼吸机撤离过程中的理解和支持是至关重要的。
呼吸机的安全撤离
呼吸机的安全撤离机械通气是各种形式呼吸衰竭患者的既定支持治疗。
尽管机械通气应用广泛且益处明显，但它并非没有风险的干预措施。
长时间的机械通气会增加肺炎、气压伤、气管损伤和肌肉骨骼功能失调的风险。
同时，延迟脱机与发病率、死亡率、住院时间和长期治疗机构出院风险增加有关。
机械通气是各种形式呼吸衰竭患者的既定支持治疗。
尽管机械通气应用广泛且益处明显，但它并非没有风险的干预措施。
长时间的机械通气会增加肺炎、气压伤、气管损伤和肌肉骨骼功能失调的风险。
同时，延迟脱机与发病率、死亡率、住院时间和长期治疗机构出院风险增加有关。
对于大多数患者（70%）来说，撤除机械通气是简单直接的过程。
这通常需要在第一次自主呼吸试验通过后拔管。
剩下的30%的患者对ICU医生来说是挑战。
困难通常出现在患有慢性阻塞性和限制性肺病、心力衰竭、神经肌肉疾病以及其他潜在原因的患者身上。
在我们的讨论中，我们回顾了成功撤除呼吸机的最常见障碍和各种拔管准备评估工具。
病因学呼吸功能不全可以说是导致患者脱离呼吸机失败的最常见机制。
在最简单的形式中，问题源于呼吸泵容量和需求之间的不平衡。
通气能力降低机械通气持续时间延长，尤其是伴随使用被动通气模式时，可导致膈肌无力和萎缩。
导致呼吸肌无力的其他因素包括过量使用类固醇、镇静剂和麻痹剂、危重病肌病、与败血症、营养不良和行动不便相关的全身炎症反应。
所有这些因素都是ICU患者群体固有的；它们一起将患者困在恶性循环中，在这种循环中，更多的虚弱会导致更难以摆脱通风口，从而导致ICU停留时间延长等等。
心血管功能不全心力衰竭是另一个可能加剧呼吸机撤除过程的风险因素。
在从机械通气到自主呼吸的过渡过程中会发生重要的生理变化。
其中最值得注意的是胸腔内正压的损失。
这导致静脉回流到右心室的增加以及前负荷和后负荷的增加。
这在ICU患者人群中尤其重要，他们中的大多数人都有不同程度的正液体平衡。
心脏做功的增加会增加心肌需氧量并加速冠心病患者的缺血。
撤呼吸机的四个步骤
撤呼吸机的四个步骤
撤除呼吸机可能是ICU护理的最复杂且风险最高的任务之一。
金华市中心医院心胸外科张大夫在其撤离呼吸机的技术手段上不断探索创新，总结出以下的四个步骤。
第一步，备齐相关设备
在撤换呼吸机前，必须备齐一系列相关设备，以解决突发意外。
需要备齐的设备包括手推呼吸机、喉罩、气管插管、气管内窥镜、吸痰管、诊断仪等。
在备齐设备的同时，还需要对设备进行检查，确保设备能够正常工作。
第二步，逐渐减少呼吸机援助
在撤换呼吸机前，还需要逐渐减少呼吸机的援助。
一般情况下，呼吸机的辅助可以通过设定呼吸机呼吸模式，调整呼吸机参数，减少呼吸机的辅助。
在逐渐减少呼吸机援助时，需要密切监测患者的氧饱和度和血气分析情况，确保患者的呼吸和氧合状态良好。
第三步，使用手推呼吸机进行呼吸支持
在呼吸机援助逐渐减少后，可以开始使用手推呼吸机进行呼吸支持。
手推呼吸机可以让医护人员控制呼吸器的节奏和气量，以使患者的呼吸得到逐渐恢复。
同时，手推呼吸机需要根据患者的实际情况进行设置，控制呼吸频率、潮气量、氧气流速等参数，以保证患者的氧合水平和通气状态。
第四步，逐渐撤离呼吸支持设备
当患者的通气状态和氧合水平逐渐恢复时，可以考虑撤离呼吸支持设备。
撤离呼吸支持设备的方式包括逐渐减少呼吸支持设备的辅助、撤离气管内窥镜和插管等。
呼吸机撤离的标准
呼吸机撤离的标准
呼吸机撤离的标准是指在何种情况下可以将患者从呼吸机上撤离，以及在撤离过程中需要遵守的一系列标准和操作规程。
一般来说，呼吸机撤离的标准包括以下几个方面：
1.稳定的呼吸功能：患者必须能够维持稳定的呼吸功能，包括自主呼吸、呼吸频率和呼吸深度等方面。
如果患者无法满足这些条件，则不能进行呼吸机撤离。
2.足够的氧合能力：患者需要能够维持足够的氧合能力，包括正常的氧饱和度和合理的呼吸机参数。
如果患者无法满足这些条件，则不能进行呼吸机撤离。
3.稳定的心血管状态：患者需要能够维持稳定的心血管状态，包括正常的心率、血压和循环状态等方面。
如果患者无法满足这些条件，则不能进行呼吸机撤离。
4.逐渐减少呼吸机支持：呼吸机的撤离应该是逐渐进行的，而不是一次性地停止呼吸机支持。
撤离过程中需要逐步减少呼吸机参数，如呼吸频率、潮气量等，以确保患者能够适应新的呼吸模式。
5.监测和观察：撤离过程中需要对患者进行严密的监测和观察，以及及时采取必要的措施，如重新启动呼吸机支持和给予氧气支持等。
总之，呼吸机撤离需要严格遵守医疗标准和操作规程，以确保患者的安全和健康。
同时，医疗工作者需要充分了解患者的情况和病情进展，判断撤离时机，选择合适的撤离方案，并进行适当的指
导和教育，以保证患者的康复和离院。
呼吸机撤机的训练方法
呼吸机撤机的训练方法呼吸机是一种重要的医疗设备，它可以帮助患者呼吸，稳定患者的生命体征。
但是，患者长期使用呼吸机会对身体造成负担，因此撤机成为了必要的步骤。
本文将介绍以呼吸机撤机的训练方法。
一、撤机的注意事项在进行呼吸机撤机训练之前，需要注意以下事项：1.患者的病情需要稳定，生命体征正常，不能存在呼吸衰竭、循环衰竭等情况。
2.患者需要有一定的自主呼吸能力，可以自主呼吸一定时间。
3.患者的意识状态需要清醒，能够配合医护人员的指导。
4.需要有专业的医护人员进行监护，保证撤机过程的安全性。
二、撤机的训练方法1.逐步减少呼吸机支持模式呼吸机支持模式是指呼吸机支持患者的呼吸，呼吸机撤机的第一步是逐步减少呼吸机支持模式。
医护人员可以根据患者的情况，每日逐步减少呼吸机支持模式的时间和强度，直到完全撤机。
2.辅助呼吸训练在撤机的过程中，医护人员可以进行辅助呼吸训练。
通过辅助呼吸训练，可以帮助患者恢复自主呼吸能力。
辅助呼吸训练包括深呼吸、咳嗽、吸氧等训练。
3.口腔护理长期使用呼吸机容易导致口腔干燥、口臭等问题，影响患者的舒适度和恢复。
因此，在撤机的过程中，医护人员需要进行口腔护理，保持口腔清洁和湿润。
4.监测生命体征在撤机的过程中，需要对患者的生命体征进行严密监测。
包括心率、呼吸频率、血压等指标。
一旦出现异常情况，需要及时采取措施，保证患者的安全。
5.心理疏导长期使用呼吸机会给患者带来心理负担，因此，在撤机的过程中，需要进行心理疏导，帮助患者缓解焦虑、恐惧等情绪，提高撤机的成功率。
三、撤机的注意事项1.撤机过程中，患者需要保持平静，不要慌张。
2.撤机过程中，患者需要配合医护人员的指导，注意自主呼吸。
3.撤机过程中，医护人员需要严密监测患者的生命体征。
4.撤机过程中，如果出现异常情况，需要及时采取措施。
5.撤机成功后，需要对患者进行恢复期监测，确保患者的身体状态稳定。
呼吸机撤机是一项需要专业医护人员进行严密监测的过程。
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脱机的基本条件
呼吸衰竭的诱因和行机械通气的原因已经解决或显著改善 停用镇静、肌松等麻醉药物，患者具有充分的咳痰能力以及气道保护能力；呼吸道分泌物减少，吸 痰间隔大于2小时 神志恢复至正常状态,GSC大于13分 生命体征相对平稳： A. 血液循环系统稳定：心率小于140次收缩压介于90－160 mmHg；血管活性药物很少。 B. 呼吸系统功能稳定： 呼吸频率小于35次/分；最大吸气压力－20～－2指数小于105次/分；PEEP小于5－10 cmH2O；在吸入 氧浓度低于40％的情况下，氧饱和度大于90％，PaO2/FiO2 大于150mmHg；pH＞7.35，PaCO2 达缓解期水平；分钟通气量小于15 L/分 无电解质、代谢功能紊乱和酸碱失衡：无低血磷、无低血钙、无低血镁；无严重酸中毒、无碱中毒 等内环境紊乱；血红蛋白大于80－100G/L 无发热 全身营养状况改善 睡眠质量良好 患者满足以上客观标准，同时疾病已经处于恢复期，医务人员考虑有脱机可能且患者有充分的咳痰 能力这些主观标准，可以考虑进行脱机试验。
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气道闭合压（P0.1）
• 指平静呼吸时，在吸气开始的0.1秒，阻断气流，在口腔 内产生的负压，也称口腔阻断压
• 因意识对气流阻断的反应至少有0.15秒的延迟，故P0.1不 受意识的影响，此外在功能残气位阻断吸气，此时呼吸肌 处于等长收缩，吸气流量为零，且无容量变化，不受气道 阻力和胸肺顺应性的影响 因此P0.1是反映呼吸中枢吸气驱动的良好指标
呼吸机的撤离
同济大学附属上海市第十人民医院 SICU 杨自建 王启星
前言
• 机械通气（mechanical ventilation，MV）对抢救危重 病患者的生命是至关重要的
• 严重的并发症：医院获得性肺炎、气压伤、气道损伤、长 时间镇静治疗等
• MV的合并症及长时间MV带来的巨大人力、财力、物力的 消耗
3
脱机的分类
➢ 2007年欧洲呼吸协会建议按照机械通气持续时间及脱机的难易程 度把脱机的方式分为3大类：
➢ 1、简单脱机（Simple weaning）：患者从最初的脱机准备到脱机， 一次完成。这类患者大约暂69％左右，预后好， ICU内死亡率5％左 右，院内死亡率12％
➢ 2、困难脱机（Difficult weaning）：包括需要2－3次自主呼吸试验 或需要长达7天才成功脱机的患者
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呼吸能力与呼吸负荷
• 脱机失败主要的原因是无或者不恰当的评价了呼吸储备与 负荷的关系
9
预测脱机的其他指标及其意义
➢ 最大吸气压（Maximual Inspiratory Pressure,MIP） ➢ 气道闭合压（P0.1） ➢ 肺活量(Vital Capacity,VC ) ➢ 分钟最大通气量（Maximal voluntary ventilation, MVV） ➢ 呼吸系统的顺应性与气道阻力 ➢ 呼吸功 ➢ 生理死腔/潮气量(VD/VT) ➢ 浅快呼吸指数（Rapid Shallow Breathing Index，RSBI）
➢ 3、延迟脱机（Prolonged weaning）：包括需要3次以上自主呼吸 试验或需要长达7天以上才成功脱机的患者
➢ 困难脱机、延迟脱机合起来占31％，ICU内死亡率达到25％左右。 掌握脱机的定义更加方面学术交流
4
生理储备
生命进程
基本生命线
简单脱机
困难脱机
延长脱机
5
机械通气的过程
6
脱机条件
• 脱机过早可能导致误吸、低氧血症、严重心血管并发症、 呼吸肌疲劳、再次插管及其相关的缺氧性脑损伤、甚至呼 吸心跳停止等不良后果
• 存在困难气管插管可能的患者更应该谨慎脱机拔管
2
脱机定义
Weaning原意为“使断奶，使丢弃，使断念” 在机械通气中，专指脱机，即机械通气患者呼吸 机的撤离的过程 包括停止呼吸机应用及拔除气管插管两个步骤 占机械通气总时间40%左右
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分钟最大通气量
（Maximal voluntary ventilation, MVV）
• 单位时间内呼吸系统发挥最大潜力时，所能达到的通气量 • 最快、最深地呼吸15秒，将15秒内呼出气的容积乘以4，
即得每分MVV • MVV反映肺通气的储备能力，如MVV受限，人体则不能胜任
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最大吸气压
（Maximual Inspiratory Pressure,MIP）
指在残气位或功能残气位，气道阻断时， 用最大努力吸气能产生的最大吸气口腔 负压。反映全部吸气肌的综合吸气力量。 其测定值与肺容积有关，因呼吸系统弹 性回缩力的影响，在残气位测定的MIP较 功能残气位测值偏高 清醒、配合的患者
• P0.1<6cmH20，可成功脱机，P0.1>6cmH20可能预测脱 机失败，主要原因在于COPD患者呼吸驱动过高，除了对 CO2的敏感性降低以外，常消耗大量的能量，易导致呼吸 肌的疲劳
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气道闭合压（P0.1）
➢ P0.1与膈神经及膈肌电图的改变呈线 性相关，是反映呼吸中枢兴奋性的 常用手段。正常值：2~4cmH20
➢ P0.1增高原因 a、呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢 代偿性活动增强 b、呼吸肌功能未完全恢复，产生 一定收缩力需较大的中枢驱动
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肺活量
(Vital Capacity,VC )
• VC的测定不涉及时间因素 • 当肺弹性回缩力降低或气道阻力增加时，肺的充盈与排空
时间增加，如果不限制呼气时间，病人可以缓慢地呼出所 有吸入的气体，测得的VC仍然可以正常；但此时用力呼 气量和用力肺活量（Forced Vital Capacity，FVC）则已 明显异常 • 正常人快速用力呼气与缓慢呼气时所测的VC相近；但 COPD患者用力呼气时，对气道动态挤压作用加大，使小 气道提前关闭，余气量(RV)增大，所以FVC低于VC