意识障碍的分级与评估ppt课件

别 .
确定意识障碍的程度或类型的方法：
• （1）临床分类法
– 主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以 判断。如呼叫其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、 针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。
• （2）Glasgow昏迷量表评估法
– 本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的 情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。
.
• 谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周 围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、 注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝， 语言功能障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱 等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有 冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重， 白天减轻，常持续数小时或数天。
– 关键词：错觉、幻觉 呈波动性
.
三、特殊类型意识障碍
• 去皮层综合征：去大脑皮质综合征，又称醒状昏迷，患者 无意识，瞳孔对光反射存在，呈昏睡状。患者表现无意识 地睁眼、闭眼，对光反射、角膜反射存在，对外界刺激无 意识反应，无自发言语及目的动作。呈上肢屈曲，下肢伸 直的去皮质强直姿势，常有病理征，无意识地咀嚼和吞咽。 见于缺氧性脑病，脑血管疾病及外伤导致的大脑皮质广泛 损害。 – 关键词：无意识 原始反射存在
.
Glasgow昏迷量表
最高15分，最低3分。分数越高，意识状态越好. 。通常8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差， 3-5分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险。
Thanks for your attention！
2015. 04 闭，不睁”
.
– 浅昏迷：意识完全丧失，仍有较少的无意识自 发动作。随意活动消失，对疼痛刺激有反应， 各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔 对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明 显改变，可伴谵妄或躁动。
• 关键词：意识丧失 有较少的无意识自发动作 生理反射存在 生命体征平稳
意识障碍的分级与评估
六安市中医院 重症医学科
.
目录
1.基本 概念
4.GCS
评分
意识障碍 的分级与 评估
2.分级 与评估
3.鉴别
基本概念：意识
– 指大脑的觉醒程度； – 中枢神经系统对内外环境刺激应答反应能力； – 机体对自身或周围环境感知、理解的能力； – 可通过语言\躯体运动、行为表达出来。
– 四要素：
觉醒 反应
理解
表达
.
• 维持意识清醒的重要结构
2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 （结构、功能）
1. 脑干上行性网状激活系统
.
脑干上行网状激活系统
• 网状结构是 指脑干内边 界明显的灰 质和白质以 外的细胞体 与纤维相互 混杂分布的 部分。
.
网状结构的生理学特点
– 是中枢神经系的整合中枢：是神经冲动会聚和发 散的场所
• 意识障碍可分为意识水平下降和意识内容变化两 方面。
– 前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷； – 后者表现为意识模糊和谵妄等。
觉醒度
.
一、以觉醒度（意识水平）改变为主的意识障碍
• 嗜睡 • 昏睡 • 昏迷
– 浅昏迷 – 中昏迷 – 深昏迷
.
• 嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠 时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检 查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。
.
• 无动性缄默症：又称睁眼昏迷，由脑干上部和丘脑的网状 激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。 患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言 语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。存在觉醒—睡 眠周期。常见于脑干梗死。
– 关键词：能注视周围环境及人物 不能活动或言语 存在觉醒—睡眠周期
• 关键词：任何刺激均无反应 肌肉松弛 反射消失 生命体 征不平稳
.
意识障碍的分级及鉴别要点
二、以意识内容改变为主的意识障碍
感知力
定向力
意识 内容
思维
.
注意力 情感
• 意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠， 定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外 界刺激可有反应，但低于正常水平。
– 关键词：注意力减退 淡漠 定向力障碍
.
• 植物状态：指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一 种状态。患者能自发睁眼或刺激下睁眼，但对自我和周围 环境没有感知。外周感觉刺激如听觉、视觉、触觉等刺激 不能诱导出患者随意的、有目的的行为反应；无语言表达 和理解能力；保留呼吸、心跳、血压、体温、消化功能及 睡眠觉醒周期；大小便失禁；存在觉醒—睡眠周期。
– 信息传递的“非特异性”：联系广泛、多突触传 递
– 内有多个特定的功能中心：如呼吸中枢、心血管 调节中枢
.
网状结构的主要功能
• 对躯体运动的影响：
– 抑制区：位于延髓网状结构的腹内侧区，抑制效应主要作用于伸肌 – 易化区：范围较大，居抑制区的背外侧，不仅贯穿整个脑干，而且
上达底丘脑、下丘脑及丘脑板内核群。主要作用于伸肌 – 与运动调节系统有关：通过小脑实现和经与黑质-纹状体的联系。
• 对躯体感觉的控制：
– 网状脊髓束对上行感觉信息有控制作用 – 初级传入纤维在脊髓和脑干的终点，接受网状结构的影响 – 与处理感觉信息有关的脑区，均接受脑干网状结构的传入影响 – 听、视、嗅等特殊感觉，也接受网状结构的影响
.
• 对内脏活动的影响：
对呼吸运动的调节 – 延髓网状结构有两组呼吸神经元相对集中的部位：腹、背侧呼吸组 – 脑桥网状结构外侧区有呼吸调整中枢和长吸中枢 对心血管活动的控制
.
– 中昏迷：对外界正常刺激均无反应，自发动作 很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔 对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命 体征已有改变。
• 关键词：无反应 防御反射减弱 生命体征有改变
.
– 深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛， 无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消 失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不 规则，血压或有下降。
– 关键词：能自发睁眼 没有感知 无表达能力 体征 相对平稳
.
鉴别--闭锁综合征
– 几乎全部运动功能丧失（四肢瘫\脑桥以下脑神 经瘫）， 不能讲话\吞咽；
– 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意； – 看似昏迷，实为清醒，EEG正常； – 多见于脑桥基底部病变（双侧皮质延髓束&皮
质脊髓束受损）。
与昏迷鉴别: 让患者 ➢ “睁开你的眼睛” ➢ “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴
虽然中枢神经系的各部都可影响心血管活动，但心血管的初级中枢 位于延髓网状结构内，负责控制血压和心率等 – 血管收缩区：C-1区 – 血管舒张区：A-1区 – 感觉区：迷走神经和舌咽神经的传入纤维至感觉区，后者传入纤维
至C-1区和A-1区
.
• 参与内分泌活动和生物节律的调节 • 对睡眠、觉醒、意识状态的影响
–网状上行激活系统（ARAS） –网状上行抑制系统（ARIS） –ARAS和ARIS与大脑皮质相互影响决定着意识的各个水平
.
大脑皮质
大脑皮质是大脑的表层，由灰质构成，其厚度约为1到4mm。
皮质
灰质
髓质
白质
.
• 意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上行网状激活系统 接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑干上传至丘 脑的非特异性核团，再由此弥散投射至大脑皮质，使整个 大脑保持兴奋，维持觉醒状态。
大脑皮质 网状上行激活系统
.
意识障碍
1. 概念
–是人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力 出现障碍，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、严 重时出现昏迷。
.
2.常见病因
感染性因素：颅内感染和全身严重感染 非感染性因素
颅脑疾病：肿瘤、脑血管疾病、外伤、癫痫 内分泌代谢障碍 心血管疾病 物理损伤 中毒
.
…
3.分类
– 关键词：能被叫醒 能配合检查 能回答简单问题 – “眼睛一闭，一睁”
.
• 昏睡：患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能 使其觉醒，须经高声呼喊或其他较强刺激方可唤 醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、 简单而不完全的答话，停止刺激后很快入睡。
– 关键词：较强刺激可唤醒 回答不完全
.
• 昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完 全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的 自主活动，不能自发睁眼。