压疮管理制度及流程

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压疮管理制度及流程

长沙医学院附属第一医院护理部2017.5---

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目录

一、压疮风险评估与报告管理规范 (1)

二、压疮风险评估制度 (3)

三、压疮预防制度 (5)

四、压疮预防指引 (6)

五、压疮创面护理操作流程 (7)

六、预警风险/压疮患者追踪记录 (8)

七、压疮危险因素评估 (9)

八、BRADEN评分标准说明 (10)

九、BRADEN压疮风险评估护理措施单 (11)

十、病人难免压疮知情通知书 (12)

十一、病人皮肤压疮观察记录表 (13)

十二、压疮风险预警报告表 (14)

十三、病人难免压疮申报表 (15)

十四、压疮登记表 (16)

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一、压疮风险评估与报告管理规范

（一）、建立压疮风险评估与报告制度和程序

1、压疮风险评估：

积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估。

2、压疮风险上报告制度和程序：

一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。

（二）、认真实施有效的压疮防范制度与措施

1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施.

2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。

3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，

病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。

（三）、压疮诊疗与护理规范实施措施

1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士---

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的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。

2、压疮会诊制度的建立与落实：

(1)造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。

(2)不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；正确的伤口评估；根据伤口情况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正矾；掌握转介医疗处理的指征。

4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与

讦估相符：能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素：综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。

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二、压疮风险评估制度

1、使用Braden评分力求客观、准确、及时。

2、评估人员：由管床责任护士或组长按要求评分，新入院的病人当班护士完成，有风险因素时及时报护士长；

3、评估对象：

(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;

(2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病;

(3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱;

(4)严重脱水、严重水肿;

(5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等;

(6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病;

(7)腰以下手术、手术时间>2 h的;

(8)组织创伤、烧伤、烫伤等;

(9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;

(0)入院时已有压疮或陈旧性压疮史,年龄≥65岁的非体检患

者。

4、评估时间：

(1)急性、危重等压疮高危患者：在入院时（含急诊科病人）进行评估。

(2)长期卧床护理的患者应在入院时进行评估，此后1个月内每周评估一次，住院1个月后每月评估。

(3)手术患者：腰以下手术、手术时间>2 h的则手术后及病人返回病房时评估。

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(4)如果评分显示无发生压疮的危险且病情稳定者，可终止评分，如有病情变化，及时评估。

5、当病人转科时资料跟随，需要填写交接记录:Braden评分结果及皮肤状态。

6、Braden评分结果

(1)Braden评分15—18分，为低危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。

1）.每2—4小时翻身一次。

2）.协助患者做最大限度的身体移动。

3）.保护受压部位，使用减压装置。

4）.处理危险因素的存在。

5）.告知患者及家属。

6）.告知护长并每周评分一次。

(2）Braden评分13—15分，为中危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。1).每2小时翻身一次。

2）.30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。3）.责任护士根据病情进行身体移动。

4）.告知患者及家属并签名。

5）.告知护长并每周评分两次，高责每天评估。

(3) Braden评分≤12分，为高危人群。填写《压疮风险预警报告表》及《Braden压疮风险评估护理措施单》，《压疮风险预警报告表》上报护理部。

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1）.每1—2小时翻身一次。

2）. 30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。3）.护士根据病情进行身体移动。告知患者及家属并签名4）.填写压疮风险报表24小时内上报护理部、报告压疮小组组长。

5).责任护士每班评分，高责每天监督执行。