自费药物使用告知书
自费药品知情同意书
用耗材
委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。（患者
或其授权的亲属在此签名）
我同意使用，并同意个人承 我不同意使
担此种药品/材料的费用。 用，对所发生
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的一切后果我
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使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本
医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用
此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权
自费药品、检查和治疗告知同意书
咸宁市第一人民医院
使用自费药品、检查和治疗告知同意书
姓名_______ 性别：男/女年龄___岁病历号_________医保类别：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、检查、治疗不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、检查、治疗的费用须由患者个人承担。
但是根据您的病情需要必须使用此种药品、检查、治疗；如果不使用，对您的疾病的诊断、治疗和预后有影响，一切后果自行承担。
有关此种药品、检查、治疗需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
我同意使用，并同意个人承担此种药品、检查、治疗的费用，患者或患者家属在下列表格中签名。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任，患者或患者。
自费药品和医用耗材告知同意书
铜仁市中医医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：_________ 性别：_____ 年龄：____岁日期：______ 年__ 月__ 日尊敬的患者，患者家属或法定监护人，授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于碧江区、万山区新农合和铜仁市职工、居民医保报销范围，此种药品/耗材的费用须由患者个人承担，患者可以
以上自费药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医师已经向我们详细告知我同意使用以上自费药品/医用耗材，并同意个人承担此种药品/耗材费用。
医师签名:___________。
患者家属/授权委托人/患者签名：_____________。
医院知情同意书-使用自费药品和医用耗材告知同意书
自费药品/医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
使用自费药品和医用耗材告知同意书
****医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
医生 签字
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品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
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医保 使用自费药品和医用耗材告知同意书
有关种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
患者
签字
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我不同意使用
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
人民医院
贵重药品和检查告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料或价格昂贵，或不不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种贵重药品/材料。
序号
贵重药品/医用耗材
自费药品告知书(门诊)-范本模板
自费药品告知书(门诊)-范本模板一、患者信息患者姓名：__________________。
性别：________年龄：______。
就诊日期：__________________就诊科室：__________________。
医生姓名：__________________二、告知事项尊敬的患者，根据医院相关规定和国家医保政策，我们需要向您提供以下自费药品的相关信息和告知事项，请您仔细阅读并确认同意。
1.药品名称：__________________药品说明：__________________药品价格：_________(单位：人民币)2.药品名称：__________________药品说明：__________________药品价格：_________(单位：人民币)3.药品名称：__________________药品说明：__________________药品价格：_________(单位：人民币)三、告知内容1.以上自费药品为辅助治疗药品，不属于医保或医疗救助范围内，需患者自行承担费用。
2.患者有权选择是否使用自费药品，医生会根据患者的意愿进行处理，但需患者明确同意。
四、患者确认我已经充分了解上述告知事项，并对自费药品的使用有明确的了解和决定。
我愿意承担自费药品的费用，并同意使用自费药品。
患者签名：__________________。
日期：__________________五、医生确认医生已向患者详细解释自费药品的相关信息和告知事项，并获得患者的明确同意。
医生签名：__________________。
日期：__________________六、重要提示1.患者有权在使用自费药品前咨询和了解详细信息，包括药品的功效、适应症、不良反应等。
2.患者需根据医生建议进行合理用药，不得滥用或擅自停药。
3.如患者对自费药品有任何疑问或需再次确认，请随时向医生或相关医务人员咨询。
感谢您的配合和理解！。
自费告知书
使用自费药品及高值医用耗材告知同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：
尊敬的患者或患者家属：
根据患者病情需要，需要使用药品/材料，使用该自费药品/材料的原因是
，但根据医保相关规定，此药品/材料不属于公费、大病统筹、社会基本医疗保险和新型农村合作医疗的报销范围，需由您个人承担，您可以选择是否使用，医院出具自费证明，不作为报销凭证，特此告知。
使用此药品或医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻患者痛苦，关于药品/材料的不良后果详见产品说明书。
您本次使用药品/材料的费用为：（大写：）我已向患者或患者委托代理人解释过同意书全部条款，我认为患者或委托代理人已知或理解了上述信息。
经治医生签字：年月日
我（填“同意”或者“不同意”）使用该药品/材料
患者签字：年月日
签字地点：
特殊情况下，患者监护人、近亲属、委托代理人在下面签字：
签字：与患者关系：
代签原因：年月日签字地点：
本告知书一式两份，医院及患者双方各执一份。