使用自费药品及项目告知书
自费告知书
西安荣华康复医院
使用自费药品／材料／诊疗项目／服务实施告知同意书患者: 姓名: 性别: 年龄: 住院号:
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 根据有关规定，下列药品材料／诊疗项目服务实施不属于或者部分不属于医保、新农合、公费医疗等报销范围，此种药品材料诊疗项目／服务实施费用须由患者个人承担。
有关此种药品／材料／诊疗项目服务设施需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知。
患方可以选择是否使用此种自费药品材料／诊疗项日／服务设施。
自费用药告知书
乐山友谊医院
使用自费药品告知同意书
患者姓名刘光仲性别男年龄65 病历号31566
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/
医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权
委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者
或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同
意个人承担此种药
品/材料的费用。
我不同意使用，对所
发生的一切后果我自
行承担责任。
1 甘草酸二胺
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
使用自费药品及项目告知书
XXX医院
使用自费药品及医用耗材告知同意书
患者姓名：住院号：性别：年龄：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自
费
项
目
名
称
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权
委托人意见：
签
字
日
期
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者
或其亲属在以下对应空格内签名）
我同意使用，并同意
个人承担此种药品/
材料的费用。
我不同意使用，对所
发生的一切后果我
自行负责。
1 年月日
2 年月日
3 年月日
4 年月日
5 年月日
6 年月日
7 年月日
8 年月日
9 年月日
10 年月日
11 年月日
12 年月日
13 年月日。
自费告知书
使用自费药品及高值医用耗材告知同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：
尊敬的患者或患者家属：
根据患者病情需要，需要使用药品/材料，使用该自费药品/材料的原因是
，但根据医保相关规定，此药品/材料不属于公费、大病统筹、社会基本医疗保险和新型农村合作医疗的报销范围，需由您个人承担，您可以选择是否使用，医院出具自费证明，不作为报销凭证，特此告知。
使用此药品或医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻患者痛苦，关于药品/材料的不良后果详见产品说明书。
您本次使用药品/材料的费用为：（大写：）我已向患者或患者委托代理人解释过同意书全部条款，我认为患者或委托代理人已知或理解了上述信息。
经治医生签字：年月日
我（填“同意”或者“不同意”）使用该药品/材料
患者签字：年月日
签字地点：
特殊情况下，患者监护人、近亲属、委托代理人在下面签字：
签字：与患者关系：
代签原因：年月日签字地点：
本告知书一式两份，医院及患者双方各执一份。
自费药品／医用耗材／诊疗项目告知书(2016.1.11更新)
有关此种药品／医用耗材／诊疗项目需要患者个人承担费用的情况，医师已经向我们详细告知。并就此在下列表格相应内容中选择（在“□”内打“×”表示不同意使用；在“□”内打“√”表示同意使用）：
①同意使用，并同意个人承担此种药品／医用耗材／诊疗项目的相关费用；
②不同意使用，但需对与治疗及效果有关的一切不良后果自行承担责任。
①自费药品，②医用耗材，③诊疗项目
医师患者或者被
委托人签名
告知、签名日期
（年月日时分）
①：
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2015.12.12.12∶12
□
②：射频控温热凝穿刺针
□
②：耗材：（进口）骨水泥
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③：中频脉冲电治疗
□
□
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自费药品／医用耗材／诊疗项目告知书
尊敬的患者及患者委托人：
在我科住院诊治过程中，可能根据病情及临床诊治需要，使用下列药品／医用耗材／诊疗项目。
但根据有关规定，下列药品／医用耗材／诊疗项目的费用须由患者个人承担，患者可以选择是否使用此种药品／医用耗材／诊疗项目。
注：关于药品和医用耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
自费药品告知书(住院)
襄汾泽华医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品 / 材料不属于或者部分不属于公费医疗、基本医疗保险报销范围，此种药品/ 材料的费用须由患者个人承担。
使用此种自费药品/ 材料。
患者、患者家属或患者的法定监护人、
授权委托人意见：
序自费药品 / 医用耗
号材有关此种药品/ 材料需要患者个人承
担费用的情况，医生已经向我们详细
告知。
（患者或其授权的亲属在此签
名）
我同意使用，并同我不同意使用，对
意个人承担此药所发生的一切后
品 / 材料的费用。
果我自行承担。
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医师患者
大病统筹和社会
患者可以选择是否
签字签名
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
日期：年月日。
自费药品告知同意书
自费药品告知同意书尊敬的患者：您好！在您接受医疗服务过程中，我们的首要目标就是为您的健康提供最好的照顾和治疗。
鉴于您可能需要购买部分自费药品来进一步辅助治疗或提供优质的医疗服务，特向您提供本《自费药品告知同意书》以确保您对此有充分的了解和知情同意。
自费药品是指在医保范围外的药品，这些药品的费用将由您个人承担，不纳入医保支付范围。
在您需要使用自费药品之前，我们将提供详细的药品说明、价格和疗效等相关信息，以确保您能够作出明智的决策。
请您在签署本同意书之前，仔细阅读以下内容：1. 自费药品的目的与优势：在一些特殊情况下，您的主治医生可能会建议您使用一些自费药品，这些药品往往具有针对性和疗效较好的特点。
使用自费药品可能会加快治疗进程，提高治疗效果。
2. 自费药品的选择：医生会根据您的病情和需求，提供适宜的自费药品选择。
但是，我们也会尊重您的个人意愿和经济状况，在提供建议的同时，您有权选择是否同意购买。
3. 费用说明：自费药品的价格与正常医保药品相比较高，部分自费药品可能需要您自行负担较大的费用。
在购买前，请务必与我方工作人员确认价格，以避免因费用问题给您造成不必要的困扰。
同时，本医疗机构将对自费药品进行明码标价，并向您提供发票和详细的费用明细。
4. 自费药品的治疗效果：虽然自费药品在适当的情况下可能对治疗效果有所提升，但是我们不能保证每位患者使用自费药品后都能获得预期的疗效。
某些自费药品可能存在副作用或不良反应，因此，在使用自费药品前，您应与医生充分沟通，并了解可能的风险和不适应症。
5. 替代选择：在某些情况下，可能存在与自费药品类似功效的医保药品或其他治疗方案，您有权与主治医生进一步沟通，以确定是否存在替代选择。
我们建议您在做出最终决策之前，充分了解各种选择的优缺点。
6. 同意书效力：本同意书为您知情同意的证明文件，一旦签署即表示您已经充分了解自费药品的相关信息，并愿意自行承担相关费用和风险。
因此，在您签署本同意书之前，请确保您已经详细了解了自费药品的相关信息，并希望获得自费药品的适当治疗。
自费耗材告知书
******医院
使用自费药品/诊疗项目/医用耗材告知同意书
患者姓名：性别：年龄：住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/诊疗项目/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/诊疗项目/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/材料。
序号自费药品/诊疗项目/医
用耗材
患者、患者家属或患者的法定监
护人、授权委托人意见：
有关此种药品/诊疗项目/材料需
要患者个人承担费用的情况，医
生已经向我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在下面签
名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，
并同意个人承
担此种药品/
诊疗项目/材
料的费用。
我不同意使用，
对所发生的一
切后果我自行
承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
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XXX医院
使用自费药品及医用耗材告知同意书
患者姓名：住院号：性别：年龄：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自
费
项
目
名
称
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权
委托人意见：
签
字
日
期
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者
或其亲属在以下对应空格内签名）
我同意使用，并同意
个人承担此种药品/
材料的费用。
我不同意使用，对所
发生的一切后果我
自行负责。
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11 年月日
12 年月日
13 年月日。