心起点婚姻家庭辅导室来访者登记表

心理咨询来访者登记表——初诊接待

心理咨询来访者登记表*以年编号：月下个人日资料我们将严格为您保密！接待教师：姓名性别 A. 男 B.女出生日期民族年龄年级 /状态籍贯兴趣宗教信仰A. 是自愿来此B. 否——怎么来：既往病史家庭：住址省市 / 县紧急联系：寄住：省市 / 县是否 A. 是，求助者是独生家庭独生 B. 否，求助者不是独生【请填“排行】”情况排行1父母婚姻状况 A. 良好 B.一般 C.离婚 D.再婚非常很有些居于有些很非常家庭和谐程度痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福123456789家庭称谓姓名年龄学历职业爱好个性联系方式特点情况父亲2喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789母亲咨询经历来询问题喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789①无②有（时间：地点：咨询师姓名：）来个人描述：访原因——困惑或难以摆脱的问家长/陪同者描述：题当前问题或症状的程度发生时间及起因问□ 学习困难□ 人际关系□ 适应□ 人格题□ 自我认知□ 恋爱问题□ 强迫□ 抑郁归□ 情绪困扰□ 睡眠□ 焦虑类□ 个人发展□其他 ____________以下为选填（帮助你更有效进行的咨询）家庭关系的哪个人描述：些方面和成长家经历影响到了现在困惑的你庭（以前、现在）影与亲人关系家长 / 陪同者描述：响亲人陪伴时间亲人期望亲人沟通 / 互动对亲人的印象除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响其到了现在困惑他的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）环与他人关系境他人陪伴时间影他人期待他人沟通 / 互响动对朋友的印象周围住地个人描述：家长 / 陪同者描述：个人描述：近近三个月是否发生了对你有期重大意义的事影件家长 / 陪同者描述：响积极消极个人描述：咨询你期待从咨询中得到什么样目家长 / 陪同者描述：的帮助的个人描述：咨询以前有没有做过咨询，得到什历家长 / 陪同者描述：么结果史个人描述：心理以前有没有做过心理测试，得测到什么结果家长 / 陪同者描述：试咨询师对咨询过程的要点记录本次咨询作业与下次咨询的计划预约下次咨询时间心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

心理咨询室来访登记表

4.情感问题 5.其他咨询时间性别民族
4.情感问题 5.其他咨询时间性别民族
4.情感问题 5.其他咨询时间询室来访登记表
序号姓名家庭住址家庭经济情况咨询类型 1.学习问题 2.人际关系姓名家庭住址家庭经济情况咨询类型 1.学习问题 2.人际关系姓名家庭住址家庭经济情况咨询类型 1.学习问题 2.人际关系姓名家庭住址家庭经济情况咨询类型 1.学习问题 2.人际关系 1.很好 3.行为问题班别 1.很好 3.行为问题出生年月联系电话 2.一般 3.差班别 1.很好 3.行为问题出生年月联系电话 2.一般 3.差班别 1.很好 3.行为问题出生年月联系电话 2.一般 3.差班别出生年月联系电话 2.一般 3.差性别民族

心理咨询来访者登记表——初诊接待

心理咨询来访者登记表* 以下个人资料我们将严格为您保密! 年月日编号：接待教师:心理咨询协议 “汇融新目标培训中心心理咨询组” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。

三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；造成的不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。

如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。

六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

七、心理咨询服务的方式 .地点 .时间.条件等由双方口头或书面约定。

未尽事宜双方在今后协商补充。

八、本协议由 “汇融新目标培训中心心理咨询组” 提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

心理咨询师签字：由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而来访者签字：双方的责任、权利与义务:-—咨询师责任(1)遵守职业道德和法律法规。

(2)帮助求助者解决心理问题。

(3)严格遵守保密原则，并说明保密例外。

-—咨询师权利(1)有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。

(2)有权选择合适的求助者。

(3)本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

来访者信息收集表

初次会谈信息收集表来访者姓名年龄性别日期来访者情况介绍：来访者主诉：来访者情绪打分：（0-10分）来访者情况评估：目标干预记录表来访者姓名日期会谈次数咨询目标：干预策略：家庭作业：干预结果：培训确认书（以下培训机构填写）培训单位：培训地点：培训时间：年月日至年月日培训讲师：一、学员基本信息（学员填写）姓名：张启萍身份证号：142324************二、培训项目（学员填写）萨提亚家庭治疗初级（初级□中级□高级□师资□收费9800元）培训课时10 课时。

三、培训内容：（学员确认）本学员通过该机构组织的培训，学习了培训课程的相关知识，掌握了对应岗位的基本技能，通过培训和考核合格后，取得人社部中国职工教育和职业培训协会与中国战略型人才库管理中心共同颁发的中国战略型人才库入库证书。

证书样本如下本人对以上内容的真实性、准确性予以认可，同意接受此确认书。

学员确认签字：张启萍2017年6 月10 日心理咨询服务协议书为了更好地进行心理咨询服务，建立良好的咨访关系，保障咨询效果，需明确咨访双方的责任、权利、义务，明确咨询过的基本事宜，经平等协商，按照诚实守信的原则，双方自愿签定本协议。

一、咨询双方的责任、权利、义务：（一）来访者：责任：1、向咨询师提供与之求助问题有关的真实资料。

如因来访者故意隐瞒或是扭曲资料而造成的不良后果则来访者自行承担。

2、完成双方商定的作业。

如来访者不按时完成作业而造成的不良后果则来访者自行承担。

权利：1、有权了解咨询师的受训背景和执业资格。

2、有权选择和变更适合的咨询师，如终止咨询需要提前一周告知咨询师。

3、对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务：1、遵守和执行商定的咨询方案的各方面内容。

2、尊重咨询师，遵守咨询时间，如因故需要延期或变更咨询，应提前24小时告知咨询师。

（二）咨询师1、遵守职业道德、遵守国家有关规定。

2、帮助来访者解决求助的有关问题。

3、严格遵守保密原则，未经来访者许可，不可泄露来访者个人资料或咨询内容。

心理咨询来访者登记表格模板

心理咨询来访者登记表格模板-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII您好！首先感谢您对于我们的信任。

咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。

有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。

希望能帮到您。

心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。

如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。

未尽事宜双方在今后协商补充。

七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

心理咨询来访者登记表——初诊接待

心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号：接待教师：心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。

三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。

如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。

六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。

未尽事宜双方在今后协商补充。

八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

来访者签字：心理咨询师签字：年月日年月日。

双方的责任、权利与义务：来访者签字：咨询师（名章）：年月日年月日THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。

心理咨询初诊接待登记表(来访者填写)

心理咨询来访者登记表
——初诊接待
*以下个人资料我们将严格为您保密！
年月日
个人照片
编号2019号接待咨询师：
姓名
性别
A.男 B.女
出生日期
年龄
民族
出生地
职业
收入
籍贯
婚姻状况
教育程度
宗教信仰
现住址
联系方式
自愿来此
A.是
B.否 —— 怎么来：
既往病史
家族病史
家庭
情况
1
住址
家庭（如现住址可不填）：
省市/县
紧急
联系人
联系方式
寄住（如现住址可不填）：
省市/县
是否
独生
A.是，求助者是独生
B.否，求助者不是独生【请填“排行”】
排行
父母婚姻状况
A.良好B.一般C.离婚D.再婚
家庭和谐程度
非常很有些居于有些很非常
痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福
家
庭
影
响
家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在）
与亲人关系
亲人陪伴时间
亲人期望
亲人沟通/互
动
对亲人的印象
个人描述：
家长/陪同者描述：
其
他
环
境
影
响
除了家庭关系，哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）
与他人关系
他人陪伴时间
他人期待
他人沟通/互
动
对朋友的印象
家长/陪同者描述：
——困惑或难以摆脱的问题
当前问题或症

心理咨询来访者登记表——初诊接待

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二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。

三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。

如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。

六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。

未尽事宜双方在今后协商补充。

八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

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