压疮(伤口)专科护理单
压疮的诊疗及护理规范
压疮诊疗护理规范二、压疮的诊疗及护理（一）I期此期为可逆性改变，如及时消除致病原因，则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。
使用高泡、充气床垫，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。
黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
（二）II期1、小水泡（直径小于5mm）：未破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。
先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才将敷料撕除。
2、大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。
按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡；2.用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液；3.黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才能将敷料撕除。
每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层后，在敷料的外层，重复1和2的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。
如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的薄膜敷料。
⑶真皮层损伤：a.生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。
b.用无菌纱布抹干。
c.根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。
d.根据伤口渗液情况确定换药次数。
3. 第三期、第四期和不可分期对于这几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。
（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：1.先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。
2.纱布抹干。
压疮护理记录
防城港市中医医院
科室压疮护理记录单
科别：________ 床号： ______ 姓名: ______________ 年龄: ______ 性别：_________ 住院号： ____________ 诊断：_______________________________________ □带入□新发□难免带入/新发日期：_________________
防城港市中医医院
科室压疮护理记录单续页
科别：________ 床号： ______ 姓名: ______________ 年龄：_____ 性别：________ 住院号：_____________ 填表说明：1.请在上图圈出压疮部位并注明编号、大小和分期； 2.压疮范围大小及颜色在皮肤改变栏内描述，如
有伤口，其颜色根据外观在伤口状况栏内填写红色、黄色、黑色或混合伤口等；3•伤口周围皮肤根据实际情况选择红斑、苍白、浸渍、色素沉着、水肿等； 4. 落实压疮的防范栏：填写落实后的序号，选择其他措施在相应栏内用文字表达； 5. 责任护士每天评估记录
1 次（医生换药的压疮每周至少记录 1 次,在分期栏注明“医生换药” ，但每天护理措施要落实），如痊愈在相应编号下方分期栏内填写“治愈” ，如转科、出院、死亡在相应分期栏内填写。
注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考可复制、编制，期待你的好评与关注）。
最新压疮分期及护理【范本模板】
压疮的最新分期及处理一、压疮的分期与临床表现(据2007年美国NPUAP压疮分期）1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。
伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。
2.Ⅰ期压疮局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。
与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现.肤色较深者不易判断，可归为高危人群3.Ⅱ期压疮真皮层部分缺损,表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡,伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤），也可表现为一个完整或破溃的水疱。
4.Ⅲ期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。
5.Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）6.不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。
二、各期压疮处理1.可疑深部组织损伤期此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。
因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。
对无血疱、黑硬者,可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者,可剪去疱皮,根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。
2.I期此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划,尽力为患者做好压疮的防护,有效改善受压部位的微循环。
应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力.黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边,应及时更换.3.II期①小水疱（直径小于5mm）未破的小水疱要减少和避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收。
压疮护理记录描述范文
压疮护理记录描述范文
患者信息：患者[XXXXX]，性别[XX]，年龄[XX]岁，因[XXXXX]入院，诊断为压疮。
护理记录：
1.压疮情况：患者骶尾部可见一约[XX]cm×[XX]cm的压疮创面，表面有黄色
腐肉，创面周围皮肤红肿。
2.护理措施：
（1）定时记录患者体温、心率等生命体征，观察创面情况及是否有感染迹象。
（2）保持患者床铺干燥、清洁，定时更换床单、被套等物品。
（3）为患者进行翻身、拍背、按摩等操作，以促进血液循环，减轻局部受压。
（4）遵医嘱为患者进行清创处理，清除坏死组织，用生理盐水清洗创面，涂抹消炎药膏，并用无菌纱布包扎。
（5）为患者提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，加强营养支持。
3.护理效果：经过精心护理，患者压疮创面逐渐缩小，肉芽组织生长良好，
红肿消退。
患者生命体征平稳，病情稳定。
护理小结：
该患者因长期卧床导致骶尾部压疮，经过清创处理、局部护理和全身支持治疗，压疮创面逐渐愈合，病情得到有效控制。
在护理过程中，应注意保持患者皮肤清洁、干燥，避免局部长期受压，同时加强营养支持，提高患者免疫力。
压疮护理记录单【范本模板】
XXX 压疮护理记录单
科室：床号：姓名：住院号: 诊断：入院日期：
日期压
疮
级
别
压
疮
部
位
压疮大小
cm
疮面情况
分泌物
周边皮肤浸润潜行
处理记录（包括所用清洗溶液、敷料名称）
签名
量性状
长宽深
水
泡
颜色少中多
血
清
脓
性
恶
臭
红
晕
水
肿
浸
泽
红
疹
位置长
cm
宽
cm
填表说明：压疮护理记录于首次发现压疮和每次压疮换药后填写。
压疮级别：根据压疮分级标准评估后填写；压疮部位：填写下面示意图相应序号，在图谱上用“”标记具体部位；侧面的在中心线前的填写与正面临近序号,后的填写与背面临近序号；潜行位置描述：以中心线头、尾分别为12点、6点记录。
压疮最终结果：( ）压疮治愈（）压疮好转( ）压疮无变化具体时间: 护士签字：
压疮分级标准
级别定义表现
Ⅰ级皮肤完整出现以指压不会
变白的红印;
皮肤完整但发红；
Ⅱ级表皮或真皮受损，但尚未穿
透真皮层；
疼痛、水泡、破皮或小浅坑；
Ⅲ级表皮与真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜
及肌层；有不规则性状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感；
Ⅳ级皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉，骨头和支撑结构; 肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出液。
邯郸明仁医院压疮护理记录。
压疮专科护理单
患者基本信息
姓名、性别、年龄 病史、过敏史、用药史 身体状况、生命体征 压疮部位、面积、深度 压疮发生原因、发展过程 治疗方案、护理措施
压疮评估指标
皮肤颜色：观察皮肤颜色 是否正常，有无红肿、发 黑等异常情况
皮肤温度：测量皮肤温度， 判断是否有发热、发凉等 异常情况
皮肤湿度：观察皮肤是否 干燥、湿润，有无脱皮、 裂纹等异常情况
加强营养： 提高身体 抵抗力， 促进伤口 愈合
定期检查： 及时发现 压疮，及 时治疗
心理支持： 减轻患者 心理压力， 提高治疗 效果
压疮护理效果评价
压疮愈合情况：观察压疮的愈合程度，如红肿、疼痛、渗出等 患者舒适度：评估患者在护理过程中的舒适度，如疼痛减轻、睡眠质量提高等 护理人员满意度：了解护理人员对压疮护理单的满意度，如操作简便、效果明显等 患者家属满意度：了解患者家属对压疮护理单的满意度，如护理效果、护理人员态度等
皮肤弹性：触摸皮肤，判 断皮肤弹性是否正常，有 无松弛、僵硬等异常情况
皮肤完整性：观察皮肤是 否有破损、溃疡、渗出等 异常情况
皮肤感觉：询问患者皮肤 感觉，判断是否有疼痛、 麻木等异常情况
压疮预防措施
定期翻身：避免长时间保持同一姿 势，减少局部压力
保持皮肤清洁干燥：避免皮肤潮湿， 保持皮肤清洁
使用减压垫：使用减压垫或气垫床， 减轻局部压力
营养支持：提供充足的营养，增强 皮肤抵抗力
定期评估：定期评估皮肤状况，及 时发现和处理问题
教育患者及家属：教育患者及家属 压疮预防知识，提高预防意识
压疮治疗措施
定期翻身： 避免长时 间压迫同 一部位， 减少压疮 发生
保持皮肤 清洁干燥： 避免皮肤 潮湿，减 少细菌滋 生
压疮风险护理单
压疮风险护理单引言概述：压疮是指由于长时间的压迫和摩擦导致皮肤和组织损伤的一种疾病。
压疮风险护理单是一种帮助护士评估和监测患者压疮风险的工具。
本文将从四个方面详细介绍压疮风险护理单的内容和作用。
一、患者信息1.1 患者基本信息压疮风险护理单首先需要记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别和住院号等。
这些信息有助于护士进行个体化的护理计划和风险评估。
1.2 既往病史了解患者的既往病史对于评估压疮风险至关重要。
护士需要记录患者是否有糖尿病、心血管疾病、神经系统疾病等慢性病史，以及是否有手术史、长期卧床史等与压疮相关的因素。
1.3 体格检查在压疮风险护理单中，护士需要详细记录患者的体格检查结果。
包括皮肤状况、感觉功能、活动能力等方面的评估。
这些数据可以帮助护士判断患者是否存在压疮风险，并制定相应的护理措施。
二、压疮风险评估2.1 压疮风险因素在压疮风险护理单中，护士需要详细列出患者存在的压疮风险因素。
这些因素包括长时间卧床、缺乏活动、感觉障碍、慢性疾病、年龄等。
通过评估这些因素，护士可以确定患者的压疮风险等级。
2.2 压疮风险评分工具压疮风险评估常常使用Bradenn评分工具。
护士根据患者的感觉、潮湿度、活动能力、营养状况、摩擦力和压力分别进行评分，最终得出一个综合的压疮风险评分。
这个评分可以帮助护士确定患者的压疮风险等级，以及制定相应的护理措施。
2.3 压疮风险等级和建议措施基于压疮风险评分，护士可以将患者划分为不同的压疮风险等级，并根据不同等级提供相应的护理建议。
例如，对于高风险患者，护士需要加强皮肤护理、定期翻身、使用特殊的床垫等措施。
三、护理措施记录3.1 个体化护理计划根据患者的压疮风险等级和评估结果，护士需要制定个体化的护理计划。
这个计划包括定期翻身、保持皮肤清洁和干燥、使用特殊的床垫等护理措施。
3.2 护理操作记录在压疮风险护理单中，护士需要详细记录每次护理操作的内容和时间。
例如，定期翻身的时间和姿势、皮肤清洁的方法和频率等。
压疮(伤口)护理单的改良设计与临床应用
护理学报
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第 !+ 卷 第 *, 期 &-'./0( -1 2'.34/5"674/0# 8-(9!+ 2-9*,
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第 !" 期
饶娟娟等!压疮"伤口#护理单的改良设计与临床应用
为有无臭味$渗液性状分为血清性%血性%浆液性及 脓性 " 种$渗液与敷料关系分为干燥%湿润%潮湿%饱 和%渗漏$周围皮肤状况分为正常%浸渍%色素沉着% 红肿等& 有无伤口感染'如有细菌培养并填写结果& !"#$%&' 包括清洗液消毒液的选择% 是否清创及清创的方法%有无湿敷及湿敷的药物%敷 料的选择# 是否采取负压治疗'并设置了(其他)选 择项'能充分满足临床护士临床使用& ()*+&' 压疮分期 *仅适用于压疮'否 划($)#按最新标准填写'最主要的是将 !%" 期的分
关键词 表格式护理记录单$ 压疮$ 伤口$ 护理文书 中图分类号 >,%* 文献标识码 ? *"9*@,@"<A9433/*""$BCC@C9!D*$9*,9D%,
我院使用+临床护理文书规范)%专科篇&中的压 疮%伤口&单E*F已经 $ 年!通过调查临床护理记录书 写情况!分析整理记录中存在问题,对于同一患者出 现多个压疮%伤口#时!压疮部位*压疮大小*伤口潜 行情况*压疮分期*渗出液颜色*渗液与敷料关系等 内容无法一一对应填写! 护士往往采取笼统地记录 最严重的压疮%伤口#!造成压疮%伤口#护理过程不 明晰!容易引起医疗纠纷和矛盾!存在安全隐患$%伤 口#压疮分期落后$压疮基底颜色及百分比在临床实 际填写困难等$仅适用于压疮!对糖尿病足*烧伤*肿 瘤伤口*下肢血管性溃疡*放射性皮炎无填写依据$ 对压疮%伤口#护理效果无评价'鉴于此!我院护理部 根据卫生部 !D#D 年+病历书写基本规范)最新要求! 鼓励医院结合实际!采用表格式护理文书!有效减少 护理人员的书写工作量! 让临床护士每天书写法律 文 书 时 间 不 超 过 半 小 时E ! F!同 时 以 + 广 东 省 病 历 书 写 规范)*+临床护理文书规范)%专科篇#*+临床护理技 术规范)*+护理管理工作规范)*+现代伤口与肠造口 临床护理实践)为依据!结合美国国家压疮咨询委员 会,最新版分期%!D#@ 版#标准*部位图谱等内容!笔 者 对 该 压 疮 %伤 口 #护 理 单 进 行 改 良 设 计 !于 !D#% 年 C 月开始启用改良压疮%伤口#护理单%以下简称 此单#!经过临床 %! 例压疮患者的临床应用!实用性 强!效果满意!现报道如下'
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伤口的潜行深度：
用时钟的顺时针方向描述，用几点钟表示， 头部为12点，脚部为6点
操作流程
清洗伤口
把一根无菌长棉签（或探针）垂直放入 伤口最深处
在棉签（或探针）上表示出与皮肤表面 齐平的那一点，棉签（或探针）顶头到 标示处的长度就是伤口的深度
40
右足跟
2
左半脸
15
右小腿
28
右上臂后部 41
左趾上部
3
前颈
16 右踝（内/外） 29
右前臂后部 42左足背前部4右胸17 左大腿前部
30
右手背
43
左足背后部
5
左胸
18 左小腿前部
31
左背下部
44
右趾下部
6
右上臂前部
19 左踝（内/外） 32
右背下部
45
右足底前部
7
右前臂前部
20
左枕部
33
左臀部
46
Ⅳ期 失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露
不可 分期 阶段
失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖。只有 足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期
Ⅰ期：血流受阻，皮肤依然完整
出现指压后放松不会变白的红印
Ⅱ期：
累及真皮层但未穿透 可有水泡，水泡破后可出现浅坑，有痛感
Ⅲ期：表皮及真皮完全受损
语言反应接近消失，不理解别人语言，无 法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，偶有 烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维 活动缺失
意识丧失，无自主运动，对周围事物及声 光刺激无反应
Norton量表评分说明：活动能力
可自由活动 户外和室内行走自如
步行/需要 帮助
轮椅
卧床
行走短距离需要帮助
行走严重受限或无法站立，不能承受 身体重量或必须依赖轮椅 限制卧床，不能下床
Norton量表评分说明：移动能力
不受限 不需要协助就能完成较大的和经常的体位 改变
轻微受限 能经常独立地做微小的四肢或身体移动
非常受限 做微小的身体或肢体位置 的改变，但不能 经常或独立作明显的移动
完全受限 如果没有协助的话，身体或四肢不作任何 甚至微小的位置改变
Norton量表评分说明：失禁
没有 指大小便完全自控或小便失禁但已留置尿 管者
偶尔失禁 在过去24小时之内有1-2次大小便失禁之 后使用尿套可留置尿管者
经常失禁 在过去24小时之内有3-6次小便失禁或腹 泻情况
大小便 无法控制大小便，且在均失禁24小时之内 均失禁 有7-10次失禁发生
压疮风险护理单使用：
高危压疮病人评估流程 高危压疮病人入院
责任护士填写Norton压疮风险护 理单，定期对病人进行评估
报告上级护士核查 评分低于14分做好防压疮护理措施
报告护士长 报告伤口小组分管人员
压疮 风险 护理单 示范
压疮护理单使用：
压疮部位：直接在人体图中注明，用文字简要描述
压疮部位：
直接在人体图中注明，并用文字简要描述
1
右半脸
14
右大腿
27
左手背
骶尾骨
肩背部或枕部
侧卧位时压力显示：
30mmHg
60mmHg
30mmHg
mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
压疮的测量：测量工具
1. 直尺——测长宽 2. 无菌棉签、探针——测深度、潜行 3. 消毒过的透明X光片、测量格纸——测形状、
面积
压疮的大小：
身体的纵轴为长，测量最长和最宽，长×宽 ×深单位统一用厘米（cm)表示。
专科护理单： 压疮（伤口） 护理单
广州医学院荔湾医院 伤口护理小组
压疮（伤口）专科护理单：
压疮风险护理单
压疮（伤口）护理单
临
压疮报告单
床
经
验
广州医学院荔湾医院
压疮（伤口）专科护理单护理目标：
压疮风险护理单：
评估患者 筛选高危人群 提供依据
压疮护理单：
评估伤口 提供依据 同时填写压疮上报 单
压疮风险护理单适用范围 ：
疾病因素：
感觉或运动障碍、 潮湿、营养不良、 心功能不全、 休克、 高龄、 消瘦、水肿等
生活自理能力不足 缺乏自我护理概念
评估时机：
压疮风险护理单
压疮护理单
患者有压疮时评估
急性患者： 入院时进行评估 此后每48小时评估一次 病情变化随时评估
长期护理患者： 入院时进行评估 第一个四周内每周评估 一次之后每月评估一次 病情变化随时评估
书写说明：
护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明 特殊记录可记录在护理记录中 记录时间应具体到分钟 责任护士记录后签全名
压疮风险护理单书写说明：
请在适当档目画“√”
评估结果说明： Norton量表评分
①中度危险（10-14分） ②高度危险（ 8 -10分） ③极度危险（ 8分以下）
Norton量表评分说明：身体状况
良好 身体状况稳定，看起来很健康，营养状 态很好
好 一般身体状况稳定，看起来很健康 差 身体状况不稳定，看起来还算健康 非常差 身体状况很危险，看起来真的生病了
营 养：
非常差
从未吃完一份饭； 很少能吃完>1/3份饭；
喝水很少； 未进食流质饮食；
没有进食； 只进食流质； 没有进食和静脉补液5天以上
可能不足 ：
右足底后部
8
右手掌
21
右枕部
34
左大腿后部 47
右趾上部
9
左上臂前部
22
后颈
35
左小腿后部 48
右足背前部
10
左前臂前部
23
左背上部
36
左足跟
49
右足背后部
11
左手掌
24
右背上部
37
右臀部
50
左趾下部
12
上腹部
25 左上臂后部
38
右大腿后部 51
左足底前部
13
下腹部
26 左前臂后部
39
右小腿后部 52
左足底后部
相关知识：压疮的分期
Ⅰ期 皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不会变白的红斑印），或借
护理措施加以矫正
Ⅱ期 部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红
色的创伤部位，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水泡
Ⅲ期 失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可
以看得见
通常只吃1/2份食 物，偶尔能吃完一 顿饭；摄入的流质 或鼻饲饮食低于最
佳需要量
足 够：
能进食半份以 上食物； 鼻饲或全肠道 营养能维持营 养需求
非常好：
能进食几乎整 份饭菜，从不 拒绝进食
Norton量表评分说明：精神状况
灵敏 冷淡 混乱
昏迷
对人、事、地点向感非常清楚，对周围事 物敏感
对人、事、地点认知只有2-3项清楚。反 应迟钝、被动
涉及皮下组织，出现较深的凹洞 伤口基部无痛感
Ⅳ期：损伤深至皮下组织，筋膜，肌肉，
甚至到达骨头
不可分期阶段：
失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖 只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期
仰卧位时压力显示：
45 mmHg 60 mmHg
30 mmHg 30 mmHg
脚后跟