腹腔镜胆囊切除术临床路径最终版

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肝胆二科腹腔镜胆囊切除术临床路径表单

适用对象：第一诊断为胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎

行腹腔镜胆囊切除术

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日，出院日期：年月日，标准住院日：≤7天

时间住院第1天

住院第2天

（手术准备日）

住院第3天

（手术日）

主要诊疗工作□询问病史与体格检查

□完成病历书写

□完善检查

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录

□确定诊断和初定手术日

期

□完善常规检查

□上级医师查房

□根据化验检查结果评价腹腔镜治

疗的适应症与禁忌症

□术前讨论，确定手术方案

□完成必要的相关科室会诊

□患者及/或其家属签署手术知情同

意书、自费用品协议书

□术前小结和上级医师查房纪录

□向患者及其家属交待手术注意事

项

□手术

□术者完成手术记录

□麻醉师完成麻醉记录

□完成术后病程记录，并密切

观察生命体征及腹部体征，

复查相关化验指标，警惕并

发症

□上级医师查房

□向病人及/或其家属交待手

术情况和术后注意事项

重点医嘱长期医嘱：

□肝胆外科护理常规

□三级护理

□低脂低胆固醇饮食

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常

规

□肝肾功能、电解质、血型、

凝血功能、传染病八项

□胸片、心电图、腹部超声

□或超声心动图和肺功能

等

长期医嘱：

□肝胆外科护理常规

□三级护理

□低脂低胆固醇饮食

临时医嘱：

□术前医嘱：常规准备明日在全麻

下行：腹腔镜胆囊切除术

□术前禁食水

以下为术中带药：

□氯化钠注射液100ml

头孢唑啉钠1g

术前小时开始静滴

□氯化钠注射液20ml

奥美拉唑钠40mg

术前小时静推

长期医嘱：

□肝胆外科术后护理常规

□一级护理

□禁食水

□抗菌药物：

氯化钠注射液100ml 2/日

头孢唑啉钠1g

□感染较重或术中胆汁渗出

等情况下抗菌药物选择：

氯化钠注射液100ml 2/日

头孢替安2g

临时医嘱：

□心电监护、吸氧3L/分

□10%葡萄糖注射液500ml

氯化钾注射液15ml

浓氯化钠注射液30ml

普通胰岛素8u

□10%葡萄糖注射液500ml

V佳林注射液1支

氯化钾注射液15ml

浓氯化钠注射液30ml

普通胰岛素8u

□复方氨基酸注射液500ml

主要护理工作□介绍病房环境、设施和

设备

□入院护理评估及计划

□指导病人到相关科室进

行检查

□早晨静脉取血

□术前沐浴、更衣、备皮

□术前物品准备

□术前心理护理

□观察患者情况

□手术后心理与生活护理

□指导并监督患者术后活动

病情变异记录□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名医师签名

时间

住院第4天

（术后第1天）

住院第5天

（术后第2天）

住院第6天

（术后第3天）

主要诊疗工作□注意观察体温、血压等生命

体征

□观察患者腹部症状及体征

□主任医师查房，对手术进行

评估，确定有无早期手术并

发症和是否停用心电监护、

吸氧

□完成病程纪录

□主治医师查房

□根据体温及复查结果，是否停

用抗菌药物

□完成日常病程记录和上级医师

查房纪录

□根据病理结果及切口愈合情况

安排患者是否出院。

□查房

□完成日常病程记录

□追踪病理结果、观察切口

愈合情况，拟安排患者出

院。

□通知患者及其家属出院

重点医嘱长期医嘱：

□肝胆外科术后护理常规

□二级护理

□全流

□抗菌药物：

氯化钠注射液100ml 2/日

头孢唑啉钠1g

□感染较重或术中胆汁渗出等

情况下抗菌药物选择：

氯化钠注射液100ml 2/日

头孢替安2g

临时医嘱：

□切口清洗、换药

□10%葡萄糖注射液500ml

氯化钾注射液15ml

浓氯化钠注射液30ml

普通胰岛素8u

□复查血常规、肝肾功能

长期医嘱：

□肝胆外科术后护理常规

□II级护理

□半流

□消炎利胆片1g 口服3/日

临时医嘱：

长期医嘱：

□肝胆外科术后护理常规

□II级护理

□普食

□消炎利胆片1g口服3/日

□出院

临时医嘱：

□出院

主要护理工作□观察患者情况

□手术后心理与生活护理

□指导并监督患者手术后活动

□观察患者情况

□手术后心理与生活护理

□指导并监督患者手术后活动

□观察患者情况

□手术后心理与生活护理

□指导并监督患者手术后

活动

病情变异记录□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名医师签名