胆囊结石胆囊切除术临床路径
胆囊结石胆囊切除术临床路径
胆囊结石胆囊切除术临床路径Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】胆囊结石（胆囊切除术）临床路径一、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石（ICD-10：）行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.症状：平时无症状或仅有上腹不适。
2.体征：无明显阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。
3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆囊结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常，血清总胆红素及结合胆红素正常，血清转氨酶和碱性磷酸酶正常或轻度升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。
（四）标准住院日为9-11天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：胆囊结石。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（工作日）。
1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；（2）生化全套、凝血功能、输血前普查八项；（3）肝胆彩超；（4）心电图、胸部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查：（1）肿瘤标记物检查（含AFP、CEA、CA199）；（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；（3）肝胆CT平扫或MRCP。
（七）抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
腹腔镜胆囊切除术临床路径最终版
百度文库- 让每个人平等地提升自我肝胆二科腹腔镜胆囊切除术临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日，出院日期：年月日，标准住院日：≤7天时间住院第1天住院第2天（手术准备日）住院第3天（手术日）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成病历书写□完善检查□上级医师查房□完成上级医师查房记录□确定诊断和初定手术日期□完善常规检查□上级医师查房□根据化验检查结果评价腹腔镜治疗的适应症与禁忌症□术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书□术前小结和上级医师查房纪录□向患者及其家属交待手术注意事项□手术□术者完成手术记录□麻醉师完成麻醉记录□完成术后病程记录，并密切观察生命体征及腹部体征，复查相关化验指标，警惕并发症□上级医师查房□向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□肝胆外科护理常规□三级护理□低脂低胆固醇饮食临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、传染病八项□胸片、心电图、腹部超声□或超声心动图和肺功能等长期医嘱：□肝胆外科护理常规□三级护理□低脂低胆固醇饮食临时医嘱：□术前医嘱：常规准备明日在全麻下行：腹腔镜胆囊切除术□术前禁食水以下为术中带药：□氯化钠注射液100ml头孢唑啉钠1g术前小时开始静滴□氯化钠注射液20ml奥美拉唑钠40mg术前小时静推长期医嘱：□肝胆外科术后护理常规□一级护理□禁食水□抗菌药物：氯化钠注射液100ml 2/日头孢唑啉钠1g□感染较重或术中胆汁渗出等情况下抗菌药物选择：氯化钠注射液100ml 2/日头孢替安2g临时医嘱：□心电监护、吸氧3L/分□10%葡萄糖注射液500ml氯化钾注射液15ml浓氯化钠注射液30ml普通胰岛素8u□10%葡萄糖注射液500mlV佳林注射液1支氯化钾注射液15ml浓氯化钠注射液30ml普通胰岛素8u□复方氨基酸注射液500ml主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估及计划□指导病人到相关科室进行检查□早晨静脉取血□术前沐浴、更衣、备皮□术前物品准备□术前心理护理□观察患者情况□手术后心理与生活护理□指导并监督患者术后活动病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（术后第1天）住院第5天（术后第2天）住院第6天（术后第3天）主要诊疗工作□注意观察体温、血压等生命体征□观察患者腹部症状及体征□主任医师查房，对手术进行评估，确定有无早期手术并发症和是否停用心电监护、吸氧□完成病程纪录□主治医师查房□根据体温及复查结果，是否停用抗菌药物□完成日常病程记录和上级医师查房纪录□根据病理结果及切口愈合情况安排患者是否出院。
胆石症临床路径
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估，根据评估结果，确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书
□向患者及其家属交待围手术期注意事项
□手术
□完成手术记录和术后病程记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□确定有无术后并发症
重
点
住院第5-6天（出院日）
主要诊疗
工作
□上级医师查房，注意观察生命体征。
□对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症及切口感染
□伤口换药
□住院医师完成常规病历书写
□确定该患者是否可以出院
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□通知患者及其家属今天出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书
□夜间巡视
□指导患者术后康复锻炼
□帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情变异记录
□无□有，原因：
□无□有，原因：
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
项目
费用（元）
检查费
800~1000元
手术费
2360~2500元
麻醉费
1800~2000元
药品费
800~1000元
治疗费
1000元
估计总费用
6780~7500元
医
嘱
长期医嘱：
□外科二级常规护理
□低脂饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血、尿、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖，血型，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）
临床路径在腹腔镜胆囊切除术住院患者中的应用与评价
临床路径在腹腔镜胆囊切除术住院患者中的应用与评价刘 思（四川大学华西医院运营管理部，四川成都６１００４１） 【摘要】 目的 探讨实施临床路径对新型腹腔镜胆囊切除术患者临床效益的影响。
方法 纳入因胆囊结石合并慢性胆囊炎住院行腹腔镜切除术患者６０例，均分为临床路径组３０例（优化组）和非临床路径组３０例（普通组），临床路径组采用改进临床路径法，非临床路径组实施常规法，观察比较两组患者平均住院日、平均住院费用、住院手术并发症等指标，统计两组间有无差异。
结果 纳入临床路径患者住院费用比未纳入者下降２２５５．２３元，平均住院日缩短１．８３天，术前等待时间缩短２．２２天。
结论 新型临床路径具有良好的实用性，能够在保证医疗安全的情况下提高各项医疗指标，提高医疗效益，解决病人看病贵的问题，值得进一步推广应用。
【关键词】 临床路径；术前等待时间；平均住院日；住院费用【中图分类号】 Ｒ ６５７．４ 【文献标识码】 Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－３５１１．２０１３．０１．０４２Ｎｅｗ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ ａｐｐｌｉｅｄ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｎ ｓｕｒｇｅｒｙＬＩＵ Ｓｉ（Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｉｃｈｕａｎ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ ｏｆ ａ ｎｅｗ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ ｏｎ ｈｅａｌｔｈ－ｃａｒｅ ｑｕａｌｉｔｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｉｒｔｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｏｒｉｇｉｎａｌ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ ｆｏｒ ｉｎ－ｐａｔｉｅｎｔ ｉｎ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ Ｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｔｈｉｒｔｙｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｎｅｗ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ ｆｏｒ ｉｎ－ｐａｔｉｔｅｎｔ ｉｎ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ Ｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｉ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｃｏｓｔ，ｉｎ－ｈｏｓｐｉｔａｌ ｄａｙｓ，ａｎｄ ｓｔａｙ ｔｉｍｅ ｂｅｆｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎ－ｐａｔｉｅｎｔ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅｓｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｉｎ－ｈｏｓｐｉｔａｌｄａｙｓ ｏｆ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ｎｅｗ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ ｇｒｏｕｐ ｗｉｔｈ ｏｒｉｇｉｎａｌ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ ｇｒｏｕｐ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ １．８３ｄａｙｓ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ ｓｔａｙ ｔｉｍｅ ｂｅｆｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ２．２２ｄａｙｓ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｃｏｓｔ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ２２５５．２３ＲＭＢ（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｎｅｗ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ ｉｓ ｐｒａｃｔｉｃａｌｉｔｙ ｗｈｉｃｈ ｃａｎ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｂｅｄ ｔｕｒｎｏｖｅｒ ｒａｔｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｄｅ－ｃｒｅａｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ′ｓｔａｙ ｔｉｍｅ ｂｅｆｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｃｏｓｔ．【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 ｎｅｗ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ；ｓｔａｙ ｔｉｍｅ ｂｅｆｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ；Ａｖｅｒａｇｅ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔａｙ；ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｃｏｓｔ 临床路径（Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐａｔｈｗａｙ，ＣＰ）是一种融合多学科知识和技术并将整体医疗、护理进一步综合、深化的工作模式，也是目前医疗规范化管理中应用较为广泛的质量效益型医疗管理模式。
胆囊结石(经腹腔镜胆囊切除术)临床路径
胆囊结石(经腹腔镜胆囊切除术)临床路径
简介
胆囊结石是一种常见的胆道疾病，其治疗方法之一是经腹腔镜
胆囊切除术。
本文档将介绍胆囊结石经腹腔镜胆囊切除术的临床路径。
临床路径
1. 术前准备
- 医生会与患者进行详细的病史询问和体格检查，了解患者的
疾病状况和手术可能的风险。
- 患者需要进行一系列实验室检查，如血常规、肝功能、胆道
超声等，以评估手术的可行性和安全性。
- 患者需要进行术前禁食和肠道净化。
2. 手术过程
- 患者在麻醉下被撑开，医生将腹腔镜插入腹腔，通过显像系
统观察手术区域。
- 医生会在腹腔镜的引导下，将仪器插入切口处进行胆囊切除。
在手术过程中，医生将结石取出并切除胆囊。
- 手术结束后，医生会在切口处缝合伤口，完成手术。
3. 术后恢复
- 患者会被送至恢复室进行监护，直到麻醉效果消退。
- 患者需继续禁食，医生会根据患者具体情况决定何时开始进食。
- 患者需要接受术后常规抗感染治疗和疼痛管理。
4. 出院与随访
- 患者在符合出院标准后可以出院。
医生会向患者和家属提供出院指导和注意事项。
- 出院后，患者需要按医嘱继续口服药物，并定期复诊。
- 患者在术后一定时间内需注意饮食限制，如避免过油腻和刺激性食物。
总结
胆囊结石经腹腔镜胆囊切除术是一种常见且有效的治疗方法。
通过本临床路径，患者可以更好地了解手术的整个过程和术后恢复的注意事项，从而更好地应对和管理自己的疾病。
实施腹腔镜下胆囊切除术临床路径管理效果
例 （ ７ ７． ３ ％） ，非结石性胆囊 炎 ２ ５例 （ ２ ２ ． ７ ％） 。两组患者 基 本情 况大体 一致 。
１ ． ２ 方法
１ ． ２ ． １ 对 照组
实行 常规治疗 ：①予 以头孢 曲松 、奥硝
抑酸 、止血 等治疗 ；④术 后第 ３天复查 血常 规、肝 功能 ；
⑤ 术 后 第 ４ 天 出 院 ； ⑥ 与 患 者 及 其 家 属 沟 通 ，让 他 们 充 分
收治 的 ２ ７ ５例 胆 囊 疾 病 患 者 。入 选 标 准 ： 年 龄 在 ７ ０岁 以
了解整个诊疗流程 、药物使用 、化验检查项 目及 出院时间。
费用 、满意度等 。 １ ． ４ 统计学 方法 采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ ｌ ３． ０统计 软件 ，计量资料
胆 囊结石 伴急 性胆 囊炎 １ ３ ５例 （ ８ １ ． ８ ％） ，非结 石性 胆囊 炎 ３ ０例 （ １ ８ ． ２ ％） 。２ ０ １ １年 ５月及 以后 收治 并实施 ＬＣ临 床路径管理 的 １ １ ０例胆囊疾病患者纳入观察 组 ，其中男 ５ ０
急性 胆 囊 炎 是 常 见 急 腹 症 ，表 现 为 右 上 腹 部 的 剧 烈 绞 痛 或 胀 痛 ，疼 痛 常 放 射 至 右 肩 或 右 背 部 ， 伴 恶 心 、呕吐 ，合
三 系 、大 小 便 常规 等 ； ③ 择 日行 ＬＣ； ④术 后 复 查 血 常 规 、 血 生 化 ，术 后 第 ５或 第 ６天 出 院 。
①入 院 当天 完 成 心 电 图 、Ｘ 线胸 片 、血 常 规 、凝 血 功 能 、血 生 化 、大 小 便 常 规 、 甲胎 蛋 白、癌 胚 抗 原 、输 血 前 三 项 、乙 肝 三 系 等检 查 ， 术 前 评 估 患 者 心 、肝 、肾 、肺功 能 并 进 行 相 关 科 室 会 诊 ； ② 入 院 第 ２天 完 成 上 腹 部 Ｃ Ｔ、磁 共 振 胰 胆 管造影 （ ＭＲＣ Ｐ） 、肝 胆 Ｂ超 等 检 查 ； ③入 院第 ３天 行 ＬＣ，
临床路径—结石性胆囊炎(开放手术)
术前8小时禁食，6小时禁饮； □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
1、肌肉注射术前针 2、病人手术完毕给予吸氧、心电监护、 安置卧位及引流管，交代禁饮食并讲解目 的 3、补液治疗 4、必要时给予留置导尿 禁饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
1、检查患者伤口敷料及引流情况 2、鼓励下床活动，讲解早期下床活动及 半卧位的重要性 3、作好专科护理记录 4、静脉输液 禁饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
医生 签名 护士 白班: 签名 合计 小夜: 大夜: 白班: 小夜: 大夜: 白班: 小夜: 大夜: 白班: 小夜: 大夜: 白班: 小夜: 大夜:
第6天(术后第3） 月 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查， 3、观察伤口情况； 4、完成病程记录。 日 费用
1、检查患者伤口敷料及引流情况 2、协助下床活动 3、静脉输液
流质饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
□有
□无
□有
□无
□有
□无
□有
□无
康复 □一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈 评估
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
入院日期 科别：
入院第2天 日 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 月 1、上级医师查房，与患者及家属沟通； 2、完成入院记录及病程记录、术前小 结； 3、评估检查化验结果，下达手术通知； 4、开具术前医嘱；
【临床路径】胆囊切除术常规
乙肝五项
全导联心电图
胸部正位片
腹部彩超
术前禁食
术前皮肤准备、备皮包
术前晚灌肠
先锋皮试：氯化钠注射液
100ml、头孢唑林钠0.5g一次
性
皮试
术前抗生素：氯化钠注射液
250ml头孢呋辛1.5g一次
性 静脉输液；氯化钠注射液
250ml、克林霉素0.3g一次性
静脉输液
阿托品 0.5mg*10*1ml、
住院日数
第四天（术后第一日）
第五天（术后第二日）
第六天（术后第三日）
主要诊疗
工作
护理级别：一级
住院诊察
床位费
取暖/降温
护理级别：一级
住院诊察
床位费
取暖/降温
护理级别：二级
住院诊察
床位费
取暖/降温
长期医嘱
尿管护理
胃管护理
口腔护理
腹腔引流管护理
多参数生命体征监测
生理盐水100ml
法莫替丁针20mg
Ivgtt bid
临时医嘱
主要护理
工作
病情观察；分级护理
康复指导；功能锻炼
病情观察；分级护理康复指导；功能锻炼
病情观察；分级护理
康复指导；功能锻炼
住院日数
第十天（术后第7天）
住院第十一天
住院第十二天
（出院日）
临床评估
住院诊察
床位费
取暖/降温
住院诊察
床位费
取暖/降温
住院诊察
床位费
取暖/降温
长期医嘱
护理级别：三级
测血压、脉搏、呼吸
留置尿管
肌肉注射
静脉输液
静脉推注
胆囊切除术
胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径(护理篇)
胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇）胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇）胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇）患者姓名性别年龄住院号住院日第三天（手术日）年月日护理记录送患者到手术室前准备进行项目打√执行时间签名测量生命体征：T：°C P：次/分R：次/分BP：mmHg核对腕带、更换病员服、去除发夹、假牙、眼镜、口红、首饰等，嘱患者排空膀胱留置胃管手术前给药：口苯巴比妥钠口硫酸阿托品携带用物：□病历□片袋□术中用药□其它送病人去手术室时间：月日时分术后护理处置后护理处置白班小夜大夜转入病房时间：时分□是□否□是□否□是□否吸氧2L/分□是□否□是□否□是□否给予心电监测、指脉氧监测□是□否□是□否□是□否监测生命体征：1次/小时□是□否□是□否□是□否检查敷料部位是否有渗液□.有□无□.有□无□.有□无检查引流管引流液量ml性质颜色量ml性质颜色量ml性质颜色固定胃管、保持通畅，6小时后拔除胃管量ml性质颜色量ml性质颜色量ml性质颜色患者问题预期目标白班小夜大夜麻醉后恶心、呕吐、腹胀症状缓解□是□否□是□否□是□否刀口疼痛疼痛指数<5分□是□否□是□否□是□否疼痛评分参照下图：分分分不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍疼痛处置□无处置□服止痛药缓解□打止痛针缓解□无处置□服止痛药缓解□打止痛针缓解□无处置□服止痛药缓解□打止痛针缓解疼痛处置后疼痛评分分分分护理指导结果评价结果评价结果评价禁饮食的目的：预防腹痛腹胀□是□否□是□否□是□否预防下肢DVT：踝泵运动20次/小时，4-6次/天□是□否□是□否□是□否术后适当下床活动、入厕□无法完成□协助完成□自行完成□无法完成□协助完成□自行完成□无法完成□协助完成□自行完成保持敷料清洁、引流管通畅，并妥善固定□是□否□是□否□是□否防止坠床：加护床挡□是□否□是□否□是□否指导患者如有不适症状能及早告知医护人员□有□无□有□无□有□无执行护士签名变异：□有□无原因：护士签字：济宁医学院附属医院胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇）患者姓名性别年龄住院号济宁医学院附属医院胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇）患者姓名性别年龄住院号。
胆囊切除路径(肝脏外科第四个病种)
胆囊结石腹腔镜胆囊切除术临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为胆囊结石（ICD10：K80.2）拟行：腹腔镜胆囊切除术二、诊断依据：根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2006年12月第一版）1、病史有反复右上腹不适；2、B超提示胆囊结石。
三、选择治疗方案的依据：1、反复右上腹不适病史；2、B超提示胆囊结石；3、非手术治疗无效。
四、临床路径标准住院日为 6 天五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合胆囊结石（ICD10：K80.2）疾病编码；2、当患者同时具有其它疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程时实施时，可以进入路径。
六、术前准备 1-2 天（工作日）所必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB、住院生化、免疫4项、血型鉴定；2、胸部正侧位片、心电图；3、肺功能和心梗五项（老年人或既往有相关病史者）；4、肝胆B超。
七、选择用药：1、抗生素Ⅰ、Ⅱ代头孢(头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦)；2、预防用药为术前30分钟；3、手术时间大于3小时或出血大于1500ml加用一次。
八、手术日为入院第2-3 天麻醉方式：气管插管全麻。
九、术后住院恢复2-3天1、必须复查的检查项目：根据当时病人情况而定；2、术后用药：必要时抗生素Ⅰ、Ⅱ代头孢或头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦，用药时间为术后1-3天。
十、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1、切口愈合好：无发热、无切口感染、无皮下出血；2、无胆囊床积液、无腹腔内出血、无黄疸；3、没有需要住院处理的并发症和/或并发症。
十一、有无变异及原因分析：1、有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗；2、患者住院期间含有周六周日等假日、相应检查及手术不能完成；3、手术后出现切口感染、胆漏等并发症。
腹腔镜胆囊切除住院临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊结石（ICD10：K80.2）拟行：腹腔镜胆囊切除术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 6 天日期住院第一天住院第二天诊疗工作□病人上午空腹入院，取血，开具常规化验、检查单□询问病史、体格检查、完成住院病历和首次病程、作出初步诊断□下午确认化验检查结果□上级医师查房、作手术前评估□初步确定手术方案□将诊疗计划告知患者或家属□上级医师查房并确定手术方案□完成上级医师查房记录及术前小结□手术准备□开术前医嘱□向患者及家属交代术前准备和注意事项，签署“手术知情同意书”□签署“术中病理冰冻检查”同意书□麻醉科医师（术前）访视病人进行评估□签署“麻醉知情同意书”医嘱长期医嘱：□普通外科Ⅱ级护理□普食临时医嘱：□血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB、住院生化、免疫4项、血型鉴定□胸部正侧位片、心电图□上腹部B超长期医嘱：患者既往基础医嘱临时医嘱：□明日上午在全麻下行腹腔镜胆囊切除术□应用Ⅰ、Ⅱ代头孢或头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦□必要时术前用药，术前禁食禁水□舒乐安定1mg 晚9点服护理工作护理：□护士自我介绍□核对病人姓名、疾病诊断及标识带□办理入院的各项手续□全面评估病人，完成首次护理记录□按胆囊结石的护理常规护理□预约B超，并告知22：00开始禁食，次日的B超、抽血检查完成后方可进食健康教育：□介绍住院环境□介绍常规诊疗程序□指导病人进低脂普食□住院相关制度告知：生活、卫生、外出、探视□提醒社保病人入院3天内办理登记手续护理：□完善术前各项准备：皮肤准备、按医嘱抽血、检查□备好次日术前用药健康教育：□疾病相关知识：什么是胆囊结石、胆石症的种类及危害□手术、麻醉方式：气管插管全麻下行腹腔镜胆囊切除术□告知22：00开始禁食，术前6小时禁饮□告知术前晚洗澡、洗头□告知避免受凉、防感冒咳嗽病情变异记录□无□有，具体原因：1、2、□无□有，具体原因：1、2、护士签名A班P班N班A班P班N班医生签名日期住院第三天（手术日）住院第四天（术后第一日）诊疗工作□手术：腹腔镜胆囊切除术□开术后医嘱□完成手术记录和术后病程记录□向家属交待术中情况及术后注意事项□交班前医师查看术后病人情况□科主任（或副主任医师以上）查房：进行有无手术并发症的评估，确定伤口引流是否可以拔除，判断患者胃肠道功能恢复情况，指导下一步治疗□完成上级医师查房记录□换药医嘱长期医嘱：□全麻下行胆囊结石切除术后护理常规□普外Ⅰ级护理□禁食□测BP、P、R Q3H□补液临时医嘱：□标本送病理检查□吸氧八小时长期医嘱：□普通外科Ⅰ级护理□全流□1000~1500ml补液□必要时抗生素□口服促消化、利胆等药物临时医嘱：□换药（大、中、小）护理工作术前护理：□完成手术病人“术前准备单”并认真填写□与手术室护士交接病人，查对病人手腕标识带内容，确认病人身份、手术方式、手术部位□完成交接记录术后护理：□护理记录：空白处开专科观察□观察病人的神志、生命体征□观察切口及伤口情况：有否渗血、渗液□观察腹部情况：有否腹胀、腹痛、皮下气肿健康教育：□准备：术前更衣、去除饰物、排尿□体位：术后6小时去枕平卧，头偏向一侧，防窒息6小时后血压稳定可改为半坐卧位□饮食：术后禁食禁饮□保持安静、防坠床术后护理：□观察病人的神志、生命体征□观察切口及伤口情况：有否渗血、渗液□观察腹部情况：有否腹胀、腹痛□观察皮肤巩膜有否黄染□观察肛门排气排便情况□完成（或协助完成）擦浴健康教育：□活动：指导病人下床活动□饮食：指导进流质病情变异记录□无□有，具体原因：1、2、□无□有，具体原因：1、2、护士签名A班P班N班A班P班N班医师签名日期住院第五天住院第六天（出院日）诊疗工作□进行有无手术并发症的评估，确定伤口引流是否可以拔除□判断患者胃肠道功能恢复情况□上级医师查房，作出院前评估，确定病人出院日期□完成上级医师查房记录、出院小结和病历首页的填写，开具出院证明□伤口敷料更换，伤口评估□向患者交待出院后注意事项及拆线时间复查时间□通知出院医嘱长期医嘱：□普通外科Ⅱ级护理□半流□1000~1500ml补液□必要时抗生素□口服促消化、利胆等药物临时医嘱：□换药（大、中、小）□今日出院护理工作护理：□观察切口及伤口情况：有否渗血、渗液□观察腹部情况：有否腹胀、腹痛□观察皮肤巩膜有否黄染□观察肛门排气排便情况健康教育：□饮食：指导进低脂半流护理：□指导患者办理出院手续□完成出院记录健康教育：□活动：出院一个月内避免剧烈运动及重体力劳动饮食：指导进食半流质饮食，逐步过渡到软饭、普食；进食清淡、易消化、低脂、高维生素食物，忌暴饮暴食，少吃动物内脏、豆腐等易致结石食物，多饮水，每日饮水2000ml以上□日常护理：指导保持切口周围皮肤清洁，术后七天内以擦浴为主，暂不宜作淋浴□出院一周门诊复查病情变异记录□无□有，具体原因：1、2、□无□有，具体原因：1、2、护士签名A班P班N班A班P班N班医生签名。
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胆囊结石（胆囊切除术）临床路径
一、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.1/K80.200）
行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22005)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生，2008年，第7版）。
1.症状：平时无症状或仅有上腹不适。
2.体征：无明显阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。
3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆囊结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常，血清总胆红素及结合胆红素正常，血清转氨酶和碱性磷酸酶正常或轻度升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生，2008年，第7版）。
行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。
（四）标准住院日为9-11天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K80.200胆囊结石。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；
（2）生化全套、凝血功能、输血前普查八项；
（3）肝胆彩超；
（4）心电图、胸部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查：
（1）肿瘤标记物检查（含AFP、CEA、CA199）；
（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；
（3）肝胆CT平扫或MRCP。
（七）抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。
3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
4.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。
有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
5.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。
（八）手术日为入院≤3天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.手术方式：经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。
（九）术后住院恢复3-4天。
1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。
2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。
经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。
4.术后饮食指导。
（十）出院标准。
1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。
2.恢复肛门排气排便，可进半流食。
2.实验室检查基本正常。
3.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。
（十一）变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。
2.不同意手术患者，退出本路径。
3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌，则进入相应路径。
4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，则转入相应路径。
（十二）费用标准：23000元。
二、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径表单
适用对象：第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.1/K80.200）
行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22005)
患者：性别：年龄：门诊号：住院号：。