腹腔镜胆囊切除术(临床路径标准住院表单)
胆囊结石胆囊切除术临床路径
胆囊结石胆囊切除术临床路径Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】胆囊结石（胆囊切除术）临床路径一、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石（ICD-10：）行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.症状：平时无症状或仅有上腹不适。
2.体征：无明显阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。
3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆囊结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常，血清总胆红素及结合胆红素正常，血清转氨酶和碱性磷酸酶正常或轻度升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。
（四）标准住院日为9-11天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：胆囊结石。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（工作日）。
1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；（2）生化全套、凝血功能、输血前普查八项；（3）肝胆彩超；（4）心电图、胸部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查：（1）肿瘤标记物检查（含AFP、CEA、CA199）；（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；（3）肝胆CT平扫或MRCP。
（七）抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
腹腔镜胆囊切除手术临床路径
腹腔镜胆囊切除手术临床路径一、腹腔镜胆囊切除手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性单纯性胆囊炎（发病48小时内）合并胆囊结石、胆囊息肉合并胆囊结石。
行腹腔镜胆囊切除术（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（上册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.病史：急性胆囊炎主要表现为进油腻晚餐后右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心呕吐；慢性胆囊炎症状、体征不典型。
多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病近似。
2.体征：腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。
3.影像学检查：上腹部B超可见胆囊肿大、壁厚、内有强回声伴后方声影。
腹部CT示胆囊肿大、壁厚、内有高密度影。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（上册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.胆囊炎诊断明确。
3.急性胆囊炎腹痛剧烈伴发热，需急诊手术。
（四）标准住院日为5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合慢性胆囊炎合并胆囊结石、急性单纯性胆囊炎（发病48小时内）合并胆囊结石、胆囊息肉合并胆囊结石。
2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.不合并胆总管炎伴发胆总管结石。
（六）术前准备1天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）上腹部B超、上腹部CT。
2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要查上腹部MRI.3.有相关疾病者必要时请相应科室(内科、麻醉科)会诊。
腹腔镜胆囊切除术临床路径最终版
百度文库- 让每个人平等地提升自我肝胆二科腹腔镜胆囊切除术临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日，出院日期：年月日，标准住院日：≤7天时间住院第1天住院第2天（手术准备日）住院第3天（手术日）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成病历书写□完善检查□上级医师查房□完成上级医师查房记录□确定诊断和初定手术日期□完善常规检查□上级医师查房□根据化验检查结果评价腹腔镜治疗的适应症与禁忌症□术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书□术前小结和上级医师查房纪录□向患者及其家属交待手术注意事项□手术□术者完成手术记录□麻醉师完成麻醉记录□完成术后病程记录，并密切观察生命体征及腹部体征，复查相关化验指标，警惕并发症□上级医师查房□向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□肝胆外科护理常规□三级护理□低脂低胆固醇饮食临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、传染病八项□胸片、心电图、腹部超声□或超声心动图和肺功能等长期医嘱：□肝胆外科护理常规□三级护理□低脂低胆固醇饮食临时医嘱：□术前医嘱：常规准备明日在全麻下行：腹腔镜胆囊切除术□术前禁食水以下为术中带药：□氯化钠注射液100ml头孢唑啉钠1g术前小时开始静滴□氯化钠注射液20ml奥美拉唑钠40mg术前小时静推长期医嘱：□肝胆外科术后护理常规□一级护理□禁食水□抗菌药物：氯化钠注射液100ml 2/日头孢唑啉钠1g□感染较重或术中胆汁渗出等情况下抗菌药物选择：氯化钠注射液100ml 2/日头孢替安2g临时医嘱：□心电监护、吸氧3L/分□10%葡萄糖注射液500ml氯化钾注射液15ml浓氯化钠注射液30ml普通胰岛素8u□10%葡萄糖注射液500mlV佳林注射液1支氯化钾注射液15ml浓氯化钠注射液30ml普通胰岛素8u□复方氨基酸注射液500ml主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估及计划□指导病人到相关科室进行检查□早晨静脉取血□术前沐浴、更衣、备皮□术前物品准备□术前心理护理□观察患者情况□手术后心理与生活护理□指导并监督患者术后活动病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（术后第1天）住院第5天（术后第2天）住院第6天（术后第3天）主要诊疗工作□注意观察体温、血压等生命体征□观察患者腹部症状及体征□主任医师查房，对手术进行评估，确定有无早期手术并发症和是否停用心电监护、吸氧□完成病程纪录□主治医师查房□根据体温及复查结果，是否停用抗菌药物□完成日常病程记录和上级医师查房纪录□根据病理结果及切口愈合情况安排患者是否出院。
腹腔镜胆囊切除术标准流程
大连市中心医院腹腔镜胆囊切除术临床路径（2010年版）一、腹腔镜胆囊切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性胆囊炎并胆囊结石（ICD10：K80.102）或胆囊息肉（ICD10：K82.108）行腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM-3：51.2203）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：反复上腹部或右上腹部绞痛，可向肩胛部和背部放射；或无症状行彩超检查发现胆囊息肉；体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体；2.实验室检查：血常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；辅助检查：上腹部彩超或CT；3. 鉴别诊断：疑似消化性溃疡，胃炎时，可行胃镜或上消化道钡餐检查。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.慢性胆囊炎伴胆囊结石诊断明确者，建议手术治疗；2.对于年老体弱不能耐受手术者可采用非手术治疗，包括限制脂类饮食，服用消炎利胆药等中西医结合治疗；3.胆囊息肉合并明显症状者，排除胃十二指肠和其他胆道疾病后，宜行手术治疗。
对无症状病人，有以下情况仍考虑手术：直径超过1cm的单个病变，年龄超过50岁，连续B超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚。
（四）标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD10：K80.102慢性胆囊炎并胆囊结石疾病编码或ICD10：K82.108胆囊息肉疾病编码；2.有手术适应证，无手术禁忌证；3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2天，所必须的检查项目。
1.血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；2.心电图及正位胸片；3.其他根据病情需要而定：如腹部超声或腹部CT检查或胃镜或上消化道钡餐等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
胆道外科-胆囊息肉胆囊切除路径
胆囊息肉腹腔镜胆囊切除术临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为胆囊息肉（ICD10：K82.8）疾病编码手术：腹腔镜胆囊切除术二、诊断依据：1、病史有反复右上腹不适或息肉直径≥10mm。
2、查体：右上腹深压不适或无症状3、 B超提示胆囊息肉。
三、选择治疗方案的依据：1、反复反复右上腹不适病史或胆囊息肉直径≥10mm；2、查体：右上腹深压不适或无症状3、 B超提示胆囊息肉；4、非手术治疗无效。
四、临床路径标准住院日为6天五、进入路径标准：根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2006年12月第一版）1、第一诊断必须符合ICD10：K82、8胆囊结石疾病编码。
2、当患者同时具有其它疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程时实施时，可以进入路径。
六、术前准备1~2天（指工作日）所必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB、住院生化、免疫4项、血型鉴定；2、胸部正侧位片、心电图、3、肺功能和心梗五项（老年人或既往有相关病史者）4、肝胆B超七、手术日为入院第2-3天1、麻醉方式：气管插管全麻2、预防用药为术前30分钟，手术时间大于3小时或出血大于1500ml加用一次，选择药物：抗生素Ⅰ、Ⅱ代头孢、头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦。
3、手术：腹腔镜胆囊切除术4、术后标本送病理。
八、术后住院恢复2~3天1、必须复查的检查项目：根据当时病人情况而定2、术后用药：原则上不使用抗生素，明显感染高危因素首选抗生素Ⅰ、Ⅱ代头孢、头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦九、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1、切口愈合好：无发热、无切口感染、无皮下出血。
2、无胆囊床积液、无腹腔内出血、无黄疸。
3、没有需要住院处理的并发症和/并发症。
十、有无变异及原因分析：1、有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗。
2、患者住院期间含有周六周日等假日、相应检查及手术不能完成。
慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除临床路径表单
适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10：K80.1/K81.1）
行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：4～5天
日期
住院第1天
住院第2天
（手术准备日）
□饮食：根据患者情况而定
□患者既往基础用药
□其它相关治疗
临时医嘱
□术前医嘱：
□拟明日全身麻醉下行L小时
□药物过敏皮肤试验
□麻醉前用药（术前30min）
□术中特殊用药带药
□带影像学资料入手术室
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施
□入院护理评估
□健康教育
□患者活动：无限制
□完成手术记录
□向患者及家属说明手术情况
重
点
医
嘱
长期医嘱
□慢性胆囊炎常规护理
□一级护理
□禁食
临时医嘱
□术前0.5～1小时30分钟使用预防性抗菌药物
□液体治疗
□相应治疗（视情况）
长期医嘱
□胆囊切除术后常规护理
□一级护理
□禁食
□监测生命体征
□记录24小时液体出入量
□常规雾化吸入，一天两次
□监测血糖（视情况）
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4天
（术后第1天）
住院第5天
（术后第2天或出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□观察病情变化
□观察引流量和性状
腹腔镜胆囊切除术日间手术临床路径
腹腔镜胆囊切除术日间手术临床路径一、腹腔镜胆囊切除术日间手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石（ICD-10:K80.203）、胆囊息肉（ICD-10:K82.808）、胆囊胆固醇沉着症（ICD-10:K82.402），需要接受腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM-3：51.2203）治疗的患者（二）诊断依据。
1.慢性胆囊炎伴胆囊结石诊断明确者；2.胆囊壁隆起样病变(息肉或胆固醇沉着症)合并明显症状者，排除胃十二指肠和其他胆道疾病后，可考虑手术治疗。
对无症状病人，如果直径超过1cm的单个病变，年龄超过50岁，连续B超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚,仍可考虑手术治疗。
（三）进入路径标准。
1.年龄＜65岁2.近一周内无急性发作, 无黄疸, 排除Mirizzi综合症3.无右上腹手术史；4.无严重合并疾病，重要脏器功能无明显异常。
ASA＜3级5.第一诊断符合慢性胆囊炎并胆囊结石疾病编码或胆囊息肉疾病或胆固醇沉着症编码；6.有手术适应证，无手术禁忌证；7.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），不影响第一诊断时，可进入路径。
（四）标准住院日。
1天（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规、输血前全套、血型、B 超、胸片、心电图2.根据患者病情进行的检查项目心脏彩超、肺功能、CT（六）治疗方案的选择。
腹腔镜胆囊切除术（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
预防性抗菌药物选择主要依据《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
预防性用药时机为术前半小时-1小时；手术超过3小时或术中失血量超过1500ml时加用一次。
（八）手术日。
1.为入院当天2.患者入院宣教及健康教育（LC手术的特点、LC手术前的注意事项）；3.测T、P、BP、R、Wt；4.主管医师安排患者完成术前检查（血常规、生化1+4、凝血常规、输血前全套、血型、B超、胸片、心电图）5.完善病历6.抗菌素皮试：头孢呋辛，氨曲南（前面药过敏者）7.组内讨论患者病情及手术方案。
腹腔镜胆囊切除临床路径
腹腔镜胆囊切除临床路径一、腹腔镜胆囊切除临床路径标准住院流程（一）适用对象行择期腹腔镜手术治疗的胆囊结石或胆囊息肉。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《外科学》（人民卫生出版社）、《钱礼腹部外科学》（人民卫生出版社）等国内外临床诊治指南。
1、症状：有典型胆绞痛或上腹隐痛病史或无症状的静止结石或息肉。
2、体征：无阳性体征或有右上腹压痛。
3、辅助检查：B超或（和）等检查提示单纯胆囊结石或息肉。
（三）治疗方案的选择对于有手术指征的胆囊结石或胆囊息肉行腹腔镜胆囊切除术。
（四）标准住院日为5-8天。
（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合胆囊结石或息肉。
2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（指工作日）。
1、常规检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规。
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。
（3）心电图及正位胸片。
12、根据患者病情可选择检查项目：动态心电图、心脏B超、、、等检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前0.5小时和术后72小时内。
（八）手术日为入院第2-3天1、麻醉方式：全身麻醉。
2、术中用药：麻醉常规用药。
3、手术中固定物：钛夹。
4、输血：通常无需输血。
（九）术后住院恢复3-5天1、必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。
2、术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行。
（十）出院标准1、切口对合好，无红肿、渗液、裂开、大面积皮下淤血等情况。
2、没有需要住院处理的其它手术并发症。
（十一）变异及原因分析1、合并急性胆囊炎、腹膜炎、需同时手术处理的胆总管、肝管结石等疾病，估计腹腔镜胆囊切除术操作困难，则不进入此路径。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□拔除尿管
□硫酸镁40mg胃管注入后拔除胃管（促进肠道功能恢复）
□复查血常规及肝、肾功能
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施及设备
□入院护理评估，健康教育
□患者活动：卧床
□饮食：禁食水
□执行入院后医嘱
□术前准备，指导进行相关检查等
□心理支持（患者及家属）
□静脉采血
□术后活动：清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动
□营养支持护理
□康复指导
病情
变异
记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
夜班
白班
夜班
医师
签名
日期
住院第5-6天
（术后第4日）
住院第6-7天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□出院前上级医生查房记录
□收集回归的理化检查单
□伤口换药
□上级医师查房
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□禁食水
□疼痛护理、皮肤护理、营养支持护理
□管道护理及指导
□记录24小时出入量
□心理支持（患者及家属）
□静脉采血
□体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动
□饮食：根据患者情况而定
□疼痛护理、皮肤护理、营养支持护理
□肝下引流管护理
□观察患者生命体征、腹部体征、肝下引流液的量与性状及有无黄疸
□心理支持（患者及家属）
病情变异记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
夜班
白班
夜班
医师
签名
日期
住院第3-4天
（术后第2日）
住院第4-5天
（术后第3天）
主
要
诊
疗
工
作
□观察病情变化，术后第2日病程记录
□观察引流量和性状
□检查手术伤口，更换敷料
□分析实验室检验结果
□维持水电解质平衡
□通知出入院处
□通知患者及家属
□向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等
□出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□Ⅱ级护理
□半流食
□头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25 q12静点
□奥硝唑 0.25 q12 静点
临时医嘱：
□伤口换药
□预约明日出院
长期医嘱：
□溴己新注射液4mg q12 静点、氨溴索注射液30mg q8 雾化吸入
□泮托拉唑注射液42.3mg q12 静点
□钠钾镁钙注射液1000ml+0.9%氯化钠注射液500ml+10%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液5.0+10%氯化钾注射液40ml 立即静点
长期医嘱：
□I级护理
□饮食：根据患者情况而定
□泮托拉唑注射液42.3mg q12 静点
□钠钾镁钙注射液1000ml+0.9%氯化钠注射液500ml+10%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液5.0+10%氯化钾注射液40ml 立即静点
临时医嘱：
□彩超腹水探查
□伤口换药，退引流管
长期医嘱：
□Ⅱ级护理
□半流食
□头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25 q12静点
□术前禁食水、胃肠ห้องสมุดไป่ตู้压
□青霉素皮试
□术前30分钟头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25 静点，奥硝唑0.25 静点
□术中留置导尿
术后长期医嘱：
□I级护理
□禁食水
□心电、血氧、血压监测
□胃肠减压（视情况计量）
□留置导尿（视情况计量）
□肝下引流计量（如有引流管）
□头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25 q12静点，奥硝唑 0.25 q12 静点
□观察各引流管的量与性状
□观察症状、体征及有无手术并发症
□观察有无黄疸症状
□拔除尿管、胃肠减压管
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□Ⅰ级护理
□禁食水
临时医嘱：
□血常规、血型、尿常规
□凝血功能、血电解质、肝肾功能、血糖
□HIV,RPR、TPHA,肝炎八项
□心电图
□肝胆脾彩超
□上腹部CT（必要时）
□血气分析、胸部X线平片、肺功能、超声心动图（必要时）
□禁食水
□心电监护 血氧 血压监护
□肝下引流计量（如有引流管）
□头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25 q12静点，奥硝唑 0.25 q12 静点
□氨溴索注射液4mg q12 静点、溴己新注射液 30mg q8 雾化吸入
□泮托拉唑注射液42.3mg q12 静点
□钠钾镁钙注射液1000ml+0.9%氯化钠注射液500ml+10%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液5.0+10%氯化钾注射液40ml 立即静点
□疼痛护理、皮肤护理、营养支持护理
□肝下引流管护理
□观察患者生命体征、腹部体征、肝下引流液的量与性状及有无黄疸
□心理支持（患者及家属）
□康复指导
□饮食指导观察患者进食半流
□食后有无不适
□拔除引流管后观察引流口有无血液渗出
□按时巡视病房、责任制护理
□体位与活动：自主体位，鼓励离床活动
□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况
住院第2-3天
（术后第1天）
术前及术中
术后
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史，体格检查
□书写病历
□上级医师、术者查房
□制定治疗方案
□完善相关检查和术前准备
□交代病情、签署手术知情同意书
□通知手术室，急诊手术
□向患者及家属说明手术情况
□完成手术记录
□完成术后首次病程记录
□上级医师查房
□术后第1日病程记录
□再次向病人及其家属交代手术后注意事项
□必要时予相关特殊检查
□上级医师查房
□观察腹部、肠功能恢复情况
□观察引流量和颜色
□完成术后第3日病程记录
□确定有无手术并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□Ⅱ级护理
□全流食
□肝下引流计量（如有引流管）
□头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25 q12静点，奥硝唑 0.25 q12 静点
□氨溴索注射液4mg q12 静点、溴己新注射液 30mg q8 雾化吸入
腹腔镜胆囊切除术（临床路径标准住院表单）
适用对象：第一诊断为急性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10：K80.001/K81.001）行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3： 51.23）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：≤6天
日期
住院第1-2天（24小时内急诊手术）
□复诊时间
□作息、饮食、活动
□日常保健
□清洁卫生
□疾病知识及后续治疗
病情
变异
记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
夜班
白班
夜班
医师
签名
□奥硝唑 0.25 q12 静点
□钠钾镁钙注射液500ml+0.9%氯化钠注射液250ml+10%葡萄糖注射液250ml+维生素C注射液5.0+10%氯化钾注射液30ml 立即静点
临时医嘱：
□肝下引流拔出
主要
护理
工作
□体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动
□饮食：根据患者情况而定
□护理级别 Ⅱ级
□饮食：普食
临时医嘱：
□今日出院
主要
护理
工作
□按时巡视病房、责任制护理。
□体位与活动：自主体位，鼓励离床活动
□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况
□营养支持护理
□康复指导
□出院指导：告知患者出院的注意事项饮食、休息、病情变化随诊。告知患者科室联系电话62041433
□出院指导
□办理出院手续