学生托管情况统计表
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小学校外午托(周托、月托)机构托管情况表
√
（19）
20
三
28
街道几号
李三
155555574
阳光
团结路21号
√
（20）
21
三
29
街道几号
李三
155555575
阳光
团结路22号
√
（21）
22
三
30
街道几号
李三
155555576
阳光
团结路23号
√
（22）
23
三
31
街道几号
李三
155555577
阳光
团结路24号
√
（23）
24
三
32
街道几号
李三
155555578
阳光
团结路25号
√
（24）
25
三
33
街道几号
李三
155555579
阳光
团结路26号
√
（25）
26
三
34
街道几号
李三
155555580
阳光
团结路27号
√
（26）
27
三
35
街道几号
李三
155555581
阳光
团结路28号
√
（27）
28
三
36
街道几号
李三
155555582
阳光
团结路29号
√
（28）
29
三
37
阳光
团结路17号
√
（16）
√√
否
√√
否
√√
否
√√
否
√√
否
√√
否
学校留守孩情况统计表模板
一方 照顾 但无 监护
祖父 祖母 照顾
叔伯 兄弟 照顾
亲戚 朋友 照顾
托管 机构 照顾
独立 生活
数 数 能力
445ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ66
31 0 2 0 9 22 0 0 0 0
注：1、本表请于3月25日上午11点前报电子稿至县教育局基教股。上半个表可填上学期数据，下半个表必须是本学期的数据。 中心小学报全乡镇的数字。
0
1
1
2
1
0
1
1
留守孩数
留守孩监护情况
享受
┌这六栏数字相加的和必须等于合计┐
┌───从6周岁至15周岁这十栏数字相加的和必须等于合计───┐
县扶 享受 父母
6周 岁
7周 岁
8周 岁
9周 岁
10周 岁
11周 岁
12周 岁
13周 岁
14周 岁
15周 岁
合计
其中 寄宿 生
贫助 学基 金资 助人
寄宿 生政 府资 助人
X县留守孩情况统计表
填报单位（盖章）：X小学
填表人：
202X 年 3 月 25 日
留守孩监护 留守孩托教 人培训学校 中心（临时
所数 家庭）个数
心灵驿站 (心理咨询 室)个数
本年度全校 性关爱活动
次数
对留守孩家访次数 （人次）
开通亲情 电话部数
建立班级微 信群数
心理咨询员 人数
校外辅导员 人数
备注
0
2、国务院文件指出：留守儿童是指父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。
校外午托学生基本情况登记表
深龙教通〔2011〕53号附件2：
龙岗区校外午托学生基本情况登记表
午托机构名称（盖章）： 机构负责人： 联系电话： 接送学生负责人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
序号 学生姓名 性别
所在学校
班级
服务项目（晚 是否签订 协议托管理时间 托或午托） 托管协议 （ 月 日－月 日）
现住址
监护人 姓名
联系电话
备注
学校接表人签名：
接表时间：
教办接表人签名：ห้องสมุดไป่ตู้
教办接表时间：
制表单位：龙岗区教育局
注：1、此表由校外午托机构如实填写，于每个学期开学后25天内交相关学校和教办；
2、此表一式三份，校外午托机构、学校、教办各存一份； 3、此表是校外午托机构年检材料之一，请各单位妥善保存。
龙岗区校外午托学生基本情况登记表
午托机构名称（盖章）： 机构负责人： 联系电话： 接送学生负责人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
序号 学生姓名 性别
所在学校
班级
服务项目（晚 是否签订 协议托管理时间 托或午托） 托管协议 （ 月 日－月 日）
现住址
监护人 姓名
联系电话
备注
学校接表人签名：
接表时间：
教办接表人签名：ห้องสมุดไป่ตู้
教办接表时间：
制表单位：龙岗区教育局
注：1、此表由校外午托机构如实填写，于每个学期开学后25天内交相关学校和教办；
2、此表一式三份，校外午托机构、学校、教办各存一份； 3、此表是校外午托机构年检材料之一，请各单位妥善保存。
学生课后托管作业完成情况统计表模板
姓名
科目作业完成情况
（完成√，未完成X）
未完成作业明细备注语文数学英语科学
备注：各科课代表在课后托管后需检查作业完成情况并填写此统计表；在托管期间未完成的作业，需在当日晚上完成，在第二日交由课代表检查并填写在备注栏！
姓名
科目作业完成情况
（完成√，未完成X）
未完成作业明细备注语文数学英语科学
备注：各科课代表在课后托管后需检查作业完成情况并填写此统计表；在托管期间未完成的作业，需在当日晚上完成，在第二日交由课代表检查并填写在备注栏！。
105班学生托管方式登记表
日托中餐人数：
日托晚餐人数：
男
周托
42
胡磊
男
周托
18
谢文斌
男
周托
43
刘文佳
女
周托
19
贺佳乐
男
周托
44
文心蕾
女
周托
20
谭玄烨
男
周托
45
程心如
女
周托
21
刘心怡
女
周托
46
胡蝶
女
周托
22
杜辉
男
周托
47
王海茵
女
周托
23
杨欣怡
女
周托
48
李淇
男
周托
24
张子赫
男
周托
49
李楷民
男
周托
25
李沁源
男
周托
50
日托总人数：
周托总人数：50
月托总人数：
日托早餐人数：
学生托管方式登记表
( 105 )班班主任（陈琼）
序号
姓名
性别
日、周、月托
序号
姓名
性别
日、周、月托
01
罗洁桦
女
周托
26
朱俊霖
男
周托
02
余琼瑶
女
周托
27
阳光
男
周托
03.
文奕菲
女
周托
28
欧阳锦胤
男
周托04Leabharlann 文飞扬男周托
29
许彬
男
周托
05
殷锐
男
周托
30
鲁雨嘉
女
周托
日托晚餐人数：
男
周托
42
胡磊
男
周托
18
谢文斌
男
周托
43
刘文佳
女
周托
19
贺佳乐
男
周托
44
文心蕾
女
周托
20
谭玄烨
男
周托
45
程心如
女
周托
21
刘心怡
女
周托
46
胡蝶
女
周托
22
杜辉
男
周托
47
王海茵
女
周托
23
杨欣怡
女
周托
48
李淇
男
周托
24
张子赫
男
周托
49
李楷民
男
周托
25
李沁源
男
周托
50
日托总人数：
周托总人数：50
月托总人数：
日托早餐人数：
学生托管方式登记表
( 105 )班班主任（陈琼）
序号
姓名
性别
日、周、月托
序号
姓名
性别
日、周、月托
01
罗洁桦
女
周托
26
朱俊霖
男
周托
02
余琼瑶
女
周托
27
阳光
男
周托
03.
文奕菲
女
周托
28
欧阳锦胤
男
周托04Leabharlann 文飞扬男周托
29
许彬
男
周托
05
殷锐
男
周托
30
鲁雨嘉
女
周托