经口内镜下食管肌层切开术(POEM)的护理配合

Pasricha等的研究不足在于因为不能直视，因此 不能确保已经准确的将球囊放置于粘膜下层。2008 年日本内镜专家井上开始在内镜直视下采用SED技术 建立粘膜下隧道，用三角刀行肌切开，并首次将这 项技术应用于临床。2010年他们的文章在 ENDOSCOPY发表后，POEM技术的临床引用进入了 “对数生长期”
内镜下填充气体： CO2
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POEM的发展历程
内镜下肌切开治疗贲门失弛缓症最早于1980年 提出。该研究中用改良的针状刀直接通过粘膜层行 肌层切开。该操作不能直视下控制针状刀尖端的移 动，因此不能有效避免穿孔以及周围结构的损伤
Ortega JA，et al， Gastrointest Endosc，1980; 26: 8–10
H. Inoue, et al,Endoscopy，2010（42）: 265–271
POEM手术在我国起步于2010年，经过两年多的迅速发展．目前已成 为开展POEM手术治疗最多的国家
复旦大学附属中山医院内镜中心是我国、乃至世界上行POEM手术最多 中心。他们的经验是连同纵行肌在内的全层肌切开可明显缩短手术时间， 增强疗效，保证长期疗效，同时并未增加手术相关并发症
临床表现
❖ 吞咽困难 ❖ 阵发性无痛性吞咽困难是本病最典型症状 ❖ 起病缓，症状轻 ❖ 常因情绪波动或进食生冷和辛辣等刺激性食
物而诱发 ❖ 少数患者咽下液体较固体食物更困难，但大
多数病人咽下固体比液体更困难，或咽下固 体和液体食物同样困难
❖ 食物反流和呕吐
❖ 发生率可达90%，在体位改变发作 ❖ 呕吐可将前一餐或隔夜食物呕出，可有粘
2007年Pasricha等首次在动物模型中探索经 口内镜粘膜下隧道行肌切开治疗贲门失弛缓症 的可能。他们在LES上5cm的粘膜下注射液体垫 后做小切口，然后插入球囊进行扩张形成粘膜 下隧道。扩张后在内镜直视下用电凝刀切断环 形肌。
Pasricha PJ, et al. Endoscopy 2007; 39: 761–764
❖ 食管钡餐X线造影 ❖ 食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部粘膜光滑，
是贲门失迟缓症患者的典型表现Henderson 等将食管扩张分为三级： ❖ I级 食管直径小于4cm ❖ II级 食管直径4-6cm ❖ III级 食管直径大于6cm
❖ ❖
❖ 食管疤痕狭窄 贲门痉挛 食管癌
❖ 食管动力学检测
❖ LES压力常为正常人的两倍以上，食管蠕动波 无规律、振幅小
❖ 胃镜检查 ❖ 特点： ❖ (1) 食物潴留 ❖ (2)食管体部见扩张 ❖ (3)管壁可呈节段性收缩环 ❖ (4) 贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能
通过
治疗
❖ 保守治疗
❖ 轻度病人，安定情绪，少食多餐，细嚼慢
咽，垫高床头，服用钙抗拮剂（
）
❖ 内镜治疗 ❖ 内镜下球囊扩张 ❖ 支架植入治疗 ❖ 镜下注射A型肉毒杆菌毒素 ❖ 内镜下硬化剂注射治疗
术前准备
❖ 术前三天禁食（大量食物残留），三天进流食。禁食12小时。6h禁饮。 ❖ 协助患者做好术前检查，包括血、尿、便三大常规检查、胸片、B超、
心电图等。 ❖ 凝血酶原时间、肝功、血常规等检查。备血、防止术中出现大出血等
并发症。 ❖ 签订知情同意书：EMR/ESD(POEM/STER) ❖ 食管造影，食管测压。 ❖ 预约气管插管麻醉。
❖ 术前给患者静脉输注第三代头孢菌素2g，防止术后感染。
患者准备
❖ 精确评估告知 ❖ 充分禁食限水 ❖ 预防感染在先 ❖ 全麻插管支持
器械准备
粘膜开口——Dual knife 隧道建立——勾状刀/三角刀 海博刀——一刀多能
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物品准备
粘膜下注射液体： 生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素 颜色——晴空蓝
液和唾液、血液，无酸臭味 ❖ 可引起反复发作的肺炎、气管炎，甚至支
气管扩张或肺脓肿
❖ 疼痛
❖ 部分患者会出现疼痛，性质不一，多位于 胸骨后及上腹部
❖ 机理可能由于食管平滑肌强烈收缩，或食 物滞留性食管炎所致
❖ 体重减轻
❖ 与吞咽困难影响食物的摄取有关。主要见于 病程长久者，而呈恶病质者罕见
诊断
❖ 食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏 膜下隧道者；
❖ 食管下段或EGJ明显炎症或巨大溃疡者，作 为POEM手术的相对禁忌证。
POEM的禁忌症
总共列出了17项行POEM手术的禁忌症，中有5项是共同认可的，其中包括:既往食 管的放射治疗,既往广泛的食管粘膜切除及消融, 严重的肺部疾病、严重的血小板减少 症、严重的的肝硬化伴门脉高压。
随着内镜设备及技术的不断发展，内镜微创经 口内镜下食管肌层切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)已成为贲门失弛 缓症(achalasia of cardia，AC)的一种新型 治疗手段。 近年来初步研究结果表明，POEM术由于能在胃 镜直视下进行环形肌的纵行切开，LES梗阻可 以得到即时解除，术后疗效得到极大提高。
适应症
❖ 确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者均可 进行POEM手术；
❖ 食管明显扩张，甚至呈s形或u形的患者，既 往外科Heller和POEM手术失败或症状复发者， 术前曾接受过其他治疗者(如球囊扩张、肉毒 素注射和支架治疗等)，亦为POEM手术指征， 但手术难度可能较高。
禁忌症
❖ 合并严重凝血功能障碍、严重心肺等器质性 疾病等无法耐受手术者；
经口内镜下括约肌切 开POEM术前后的护
理Hale Waihona Puke 定义❖ 贲门失弛缓症是由于食管贲门部的神经肌肉 功能障碍所致的食管功能性疾病。主要特征 是吞咽时食管体部蠕动消失、LES松弛障碍引 起咽下困难
流行病学
❖ 我国缺乏流行病学资料 ❖ 欧美等西方国家该病的发生率每年约为1/10
万 ❖ 男女发病率相似，约为1:1.15 ❖ 多见于20-50岁的青壮年
❖ 经口内镜下括约肌切开术
❖ Peroral endoscopic myotomy, POEM
❖ POEM手术无皮肤切口，最大限度地恢复 食管的生理功能并减少手术的并发症，有 效率95%，且反流性食管炎发生率低
❖ POEM手术时间短，创伤小，恢复快，疗 效可靠，是目前治疗贲门失弛缓症的最佳 选择
简介