中国脑出血诊治指南(2014)
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(二)血压管理
• 脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通常超过缺血 性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化等 风险增加相关。一项系统评价和最近一项中国的大样本多中心 研究表明，脑出血发病后12 h内收缩压超过140～150mmHg可使 随后的死亡或生活依赖风险明显增加。研究表明血压升高可 能促进血肿周围水肿扩大以及再出血，这些都会造成脑出血 患者转归不良，但是脑出血发病后最初数小时内的高血压与 血肿扩大风险之问的确切关系尚未得到明确证实。脑出血最 初几小时内，更严格地控制血压是否能减少血肿扩大且不影 响血肿周围组织的灌注目前还不完全清楚。
表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍 及肢体瘫痪等。
推荐意见： 对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简 要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推
荐，D级证据)。
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诊断与评估
脑出血的诊断与评估包括： • 病史与体征
• 影像学检查• 实Fra bibliotek室检查 • 疾病诊断及病因分型等
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二、影像学检查
影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑Ｃ Ｔ检查是诊断早期脑出血的金标准。因此，只要患者 病情允许，都应该做影像学检查以明确诊断和有助于 了解病因。
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二、影像学检查
• １．脑出血灶检查： （１）ＣＴ平扫：ＣＴ平扫可迅速、准确地显示脑出血的部位、出血量、占 位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况，是疑似卒中 患者首选的影像学检查方法。ＣＴ扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，Ｃ Ｔ值为７５-８０Ｈｕ；在血肿被吸收后显示为低密度影。通过ＣＴ影像图谱，可
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中国脑出血诊疗指导规范
2. 脑血管检查
脑血管检査有助于了解 ICH 病因和排除继发性脑出血， 指导制定治疗方案。常用检査包括 CTA、MRA、CTV、 DSA 等。
2.1 CTA、MRA、CTV、MRV：可用于筛査可能存在的脑 血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘等继发性脑出血，但阴性结 果不能完全排除继发病变的存在。
2.2 全脑血管造影（DSA）：能清晰显示脑血管各级分支， 可以明确有无动脉瘤、AVM 及其他脑血管病变，并可清 楚显示病变位置、大小、形态及分布，目前仍是血管病变 检査的重要方法和金标准。
1.2 常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张素 II 受体阻滞剂，β1 肾上腺素能受体阻滞剂等；
2. 降低颅内压，控制脑水肿
2.1 抬高床头约 30°，头位于中线上，以增加颈 静脉回流，降低领内压。
2.2 对需要气管插管或其他类似操作的患者，需 要静脉应用镇静剂。镇静剂应逐渐加量，尽可能 减少疼痛或躁动引起颅内压升髙。
脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流
无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖 量下降。
脑出血的危险因素及病因：以高血压、脑血管淀粉样变性、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
均预示 ICH 患者的死亡和转归不良风险增 4多模式 MRI 扫描：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加
干、小脑半球）； （3）DSA/CTA/MRA 排除继发性脑血管病； （4）早期（72 小时内）或晚期（血肿消失 3 周后）增强
MRI检査排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（CM）等疾病； （5）排除各种凝血功能障碍性疾病。
新版中国脑出血诊治指南
• 脑出血概述 • 脑出血诊断 • 脑出血治疗 • 新版指南更新内容 • 脑出血预后与康复
01
脑出血概述
定义与分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%-30%。
分类
根据病因可分为原发性脑出血和继发性脑出血，原发性脑出血最常见的原因是 高血压合并小动脉硬化，继发性脑出血则常见于血管畸形、动脉瘤、血液病等 。
04
新版指南更新内容
诊断标准的更新
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断标准更加明确
新版指南对脑出血的诊断标准进行了 更加明确的描述，包括临床症状、影 像学检查等方面，有助于提高诊断的 准确性和一致性。
重视早期诊断
诊断流程优化
新版指南对脑出血的诊断流程进行了 优化，简化了诊断步骤，提高了诊断 效率。
新版指南强调对脑出血的早期诊断， 以便及时采取治疗措施，减少并发症 和后遗症的发生。
影像学诊断
头颅CT扫描
头颅CT扫描是脑出血诊断的首选影像学检查方法，可明确显 示出血部位、出血量及是否存在继发性脑损害。
MRI检查
对于某些特定部位的出血，如脑干或小脑，MRI检查可能更 敏感，但一般不作为首选检查。
实验室检查
血常规检查
血常规检查可了解患者的一般状况和 是否存在感染、贫血等异常。
凝血功能检查
脑室引流
对于脑室内出血量大、颅内压高的患 者，可进行脑室引流术，以降低颅内 压、缓解症状。
去骨瓣减压术
对于脑肿胀严重、颅内压高的患者， 可进行去骨瓣减压术，以缓解颅内压 、减少脑疝发生的风险。
血肿清除术
对于脑实质内出血量大、危及生命的 患者，可进行血肿清除术，以迅速清 除血肿、降低颅内压。
中国脑血管病临床管理指南(节选版)—脑出血临床管理(完整版)
中国脑血管病临床管理指南（节选版）—脑出血临床管理（完整版）自发性脑出血是指发生在脑实质内的出血，具有发病急、病情变化快、致死率和致残率高等特点。
中国卒中学会总结近5年国内外研究进展，形成总结及推荐意见稿，组织相关专家编写本指南，本部分主要适用于脑出血患者的管理（图1）。
1 诊断及病因筛查1.1 院前处置与诊断推荐意见：·患者一旦确诊为脑出血，应当立即分诊至卒中单元或神经重症监护病房（I类推荐，A级证据）。
1.2 严重程度评分推荐意见：·基线严重程度评分应作为脑出血患者初始评估的一部分，但不应将评分作为对脑出血预后的唯一判断指标（I类推荐，B级证据）。
1.3 脑出血的影像学评价推荐意见：·推荐应用神经影像（CT或MRI）进行快速影像学检查来鉴别缺血性卒中与脑出血（I类推荐，A级证据）。
·可考虑行CTA和对比增强CT扫描来帮助识别具有血肿增大风险的患者（IIb类推荐，B级证据）。
·当临床特征和初始影像学检查怀疑血管病变或肿瘤时，可选择行增强CT扫描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA确定诊断（IIa类推荐，B级证据）。
1.4 脑出血病因筛查脑出血患者对症处理的同时，需尽快明确脑出血原因，针对病因进行治疗。
2 急性期管理应将脑出血急性期患者送入卒中单元，给予持续生命体征监测、对症治疗（图2）。
2.1 血压管理推荐意见：·对于收缩压超过150mmHg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，将收缩压降至140mmHg是安全的（IIa类推荐，A级证据）；并且可能改善患者的功能预后（IIa类推荐，B级证据）。
·当患者收缩压>220mmHg时，在持续血压监测下积极降压是合理的（IIa类推荐，C级证据）。
·在降压治疗期间应监测血压，避免血压变异性过大（I类推荐，C级证据）。
2.2 血糖管理推荐意见：·应当密切监测血糖水平并相应处理，以避免发生高血糖和低血糖，目标是达到正常血糖水平（I类推荐，B级证据）。
中国脑出血诊治指南(2014)
万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据中国脑出血诊治指南(2014)作者：中华医学会神经病学分会， 中华医学会神经病学分会脑血管病学组作者单位：刊名：中华神经科杂志英文刊名：Chinese Journal of Neurology年，卷(期)：2015,48(6)被引用次数：1次1.Steiner T;Bosel J Options to restrict hematoma expansion after spontaneous intracerebral hemorrhage 2010(2)2.Mayer SA;Rincon F Treatment of intracerebral haemorrhage 2005(10)3.Liu M;Wu B;Wang WZ Stroke in China:epidemiology,prevention,and management strategies 2007(5)4.Zhao D;Liu J;Wang W Epidemiological transition of stroke in China:twenty-one-year observational study from the Sino-MONICA-Beijing Project 2008(6)5.杨期东,周艳宏,刘运海,许宏伟,田发发,谷文萍,张乐,夏健长沙社区人群脑卒中患者发病的监测研究[期刊论文]-中华医学杂志2003(4)6.Wang YL;Wu D;Liao X Burden of stroke in China 2007(3)7.Morgenstern LB;Hemphill JC 3rd;Anderson C Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association 2010(9)8.Steiner T;Kaste M;Forsting M Recommendations for the management of 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脑出血临床路径
脑出血临床路径一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为脑出血( ICD-l0:161)。
（二）诊断依据。
根据《中国脑出血诊治指南(2014)》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015,48(6):435-444.）。
1.急性起病；2.局灶神经功能缺损症状(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；3.头颅CT或MRI显示出血灶；4.排除非血管性脑部病因。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《中国脑出血诊治指南(2014)》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015,48(6):435-444.）；以及《中国脑血管病临床管理指南》（中国卒中学会编写，北京：人民卫生出版社，2019）1.内科治疗:(1)尽量卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，保持情绪稳定及大便通畅。
(2)控制血压：收缩压在150mmHg以上时，控制收缩压在140mmHg以下。
(3)血糖管理：控制血糖值在7.7-10mmol/L的范围内。
(4)控制体温。
2.药物治疗：神经保护治疗、传统医药治疗3.并发症及其他情况的预防与处理(1)控制脑水肿，必要时降低颅内压治疗；(2)控制癫痫发展、肺部感染，防治深静脉血栓。
4.必要时外科手术。
5.早期康复治疗。
（四）临床路径标准住院日为14-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10: 161脑出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需的检查项目:( 1 )血常规、尿常规;( 2 )肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、心肌酶谱；( 3 )头颅CT、胸片、心电图。
2.根据患者具体情况，可选择的检查项目: CTA、MRA。
（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。
2.降压药物：可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等。
中国脑出血诊治指南PPT课件
内科治疗
（二）血糖管理
推荐意见：血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范围内。 应加强血糖监测并相应处理：
（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗； （2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖
口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。
内科治疗
（三）药物治疗 推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚
不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常 规使用（I级推荐，A级证据）。神经保护剂、中 药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床 试验进一步证实（Ⅱ级推荐，C级证据）。
内科治疗
（四）病因治疗
推荐意见： （1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I级推荐，B级证据）。 （2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（I级
（6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（Ⅱ级推荐，C 级证据）
三、脑出血的治疗
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数 患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有 继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科 治疗。
内科治疗
保持安静、稳定血压、防止继续出血、适当降 低颅内压、防治脑水肿、维持水电解质、血糖、 体温平衡、加强呼吸道管理、预防及防止各种 颅内及全身并发症
（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小 板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。目前尚无有效药物治疗抗 血小板相关的脑出血。
（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢 复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决 定（Ⅱ级推荐，C级证据）。
内科治疗
（五）其他
推荐意见：针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量 临床试验进一步证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。
2014版脑出血诊治指南
谢谢！
六、并发症治疗
3.深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治 推荐意见： （3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预 防深静脉血栓及相关栓塞事件（Ⅱ级推荐，B级证 据）。 （4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血 功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后 可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预 防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（Ⅱ级 推荐，B级证据）。
一、血压管理
推荐意见： 早期积极降压是安全的，其改善患者预后的 有效性还有待进一步验证（Ⅲ级推荐，B级 证据）。 在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化， 每隔5—15分钟进行1次血压监测（I级推荐， C级证据）。
降压药物
常用静脉降压药物： 尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等。 常用口服降压药物： 长效钙通道阻滞剂，血管紧张素 II 受体 阻滞剂，β 1肾上腺素能受体阻滞剂等。
六、外科治疗
（二）脑室出血
推荐意见：目前缺乏足够循证医学证据推荐 治疗脑室内出血的手术治疗方法。 脑室内运用rt—PA治疗方法的有效性有待进 一步研究（Ⅱ级推荐，B级证据）。
六、外科治疗
（三）脑积水
推荐意见：对伴有意识障碍的脑积水患者可 行脑室引流以缓解颅内压增高（II级推荐，B级证 据）。
七、预防脑出血复发
sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行
有关评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。
诊断与评估 指南推荐
脑卒中急性期的血压管理【2021指南】
脑卒中急性期的血压管理【2021指南】↓↓↓点击进入↓↓↓指导规范1.脑卒中急性期应密切监测血压，减少血压波动的诱因。
2.自发性脑出血患者160/90 mmHg 可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的。
3.缺血性脑卒中，如准备血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物将血压控制在180/105 mmHg 以下；若未进行血管再通治疗，目前血压控制意见因证据尚不充分而未完全明确，需结合患者的具体情况判定。
4.蛛网膜下腔出血者，建议将血压控制在收缩压＜160 mmHg 水平，同时注意保持脑灌注压。
不同类型脑卒中的血压管理01自发性脑出血的血压管理降压时机及速度：根据《中国脑出血诊治指南（2014）》，急性脑出血患者收缩压＞220 mmHg 时，应积极使用静脉抗高血压药物降低血压；当收缩压＞180 mmHg 时，可使用静脉抗高血压药物控制压，根据患者临床表现调整降压速度。
脑出血患者不仅需要降低收缩压峰值水平，同时也需要密切监测血压以减少血压变异性和维持足够的脑灌注压。
血压管理目标：根据《中国脑出血诊治指南（2014）》，160/90 mmHg 可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。
抗高血压药物的选择：根据《中国脑出血诊疗指导规范（2015）》，常用的静脉抗高血压药物为尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等；常用的口服抗高血压药物为长效钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂、β1 肾上腺素能受体阻滞剂等。
静脉药物应用时应注意避免使用硝普钠，因其可能具有升高颅内压和抑制血小板聚集的副作用。
02缺血性脑卒中急性期的血压管理降压时机及速度：A. 对于急性缺血性脑卒中患者，如伴有其他合并症(如合并急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血、子痫或先兆子痫等）可早期启动降压治疗。
B. 对于未进行血管再通治疗的急性缺血性脑卒中患者，若血压＜220／ 120 mmHg 并且无合并症，需要紧急降压治疗，在脑卒中发生后最初的48～72 小时内，给予降压治疗不能预防死亡或改善神经功能预后。
中国脑出血诊治指南护理课件
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ERA
课件
• 脑出血概述 • 脑出血治疗 • 脑出血护理 • 脑出血康复与预后 • 中国脑出血诊治指南解读
目录
CONTENTS
01
脑出血概述
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ERA
对患者的生活质量进行评估，包括 日常生活能力、社会适应能力等方 面，以了解患者的社会功能恢复情 况。
长期随访
对患者进行长期随访，了解患者的 病情变化和预后情况，为进一步的 治疗和护理提供依据。
05
中国脑出血诊治指南解读
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ERA
指南制定背景与目的
健康生活方式
保持健康的生活方式，包括合理 饮食、适量运动、戒烟限酒等。
定期检查
定期进行身体检查，及早发现并 处理潜在的健康问题。
04
脑出血康复与预后
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ERA
康复训练
早期康复
在病情稳定后尽早开始 康复训练，包括肢体功 能训练、语言康复和认
手术治疗应选择合适的手术时 机，疗
其他治疗包括高压氧治疗、康复治疗等，可根据患者具体情况选择合适的治疗方法 。
高压氧治疗可改善脑缺氧、减轻脑水肿、促进神经功能恢复，适用于脑出血恢复期 患者。
康复治疗包括物理疗法、作业疗法等，可帮助患者恢复肢体功能、提高生活质量。
为家属提供心理支持，帮助家属理解 和应对患者的心理问题，提高家庭的 整体应对能力。
认知行为疗法
针对患者的认知障碍，采用认知行为 疗法，改善患者的思维方式和行为习 惯。