浙江省家庭医生签约服务技术规范
家庭医生签约服务规范指导及运作流程
家庭医生签约服务规范指导及运作流程一、引言随着社会的发展和人民生活水平的提高，人们对于医疗卫生服务的需求也在不断增加。
传统的医疗模式在满足不了人们对医疗服务个性化、连续性、便捷性的需求的同时，也出现了大量的问题，如就医难、就医贵、看病效率低等。
为了解决这些问题，家庭医生签约服务应运而生。
本文将针对家庭医生签约服务的规范指导及运作流程进行详细介绍。
二、家庭医生签约服务的定义家庭医生签约服务是指患者与家庭医生签订书面协议，风险共担、利益共享，提供一对一、全程性、连续性的医疗保健服务的一种模式。
三、家庭医生签约服务的意义1. 提高患者的医疗体验：通过与家庭医生签约，患者可以享受到个性化的医疗服务，提高就医的便捷度和舒适度。
2. 改善医患关系：签约服务可以使患者与医生建立更加紧密的信任关系，促进医患之间的沟通和交流。
3. 优化资源配置：通过家庭医生签约服务，可以更好地合理配置医疗资源，提高医疗服务效率，减少资源浪费。
4. 提高医疗质量：签约服务可以实现医疗服务的连续性和协同性，提高治疗效果，降低病患的复发率和住院率。
四、家庭医生签约服务的运作流程1. 宣传推广阶段（1）宣传家庭医生签约服务的意义和优势，加强患者对签约服务的认识和了解。
（2）组织各类宣传活动，并配备专门的工作人员负责宣传工作。
2. 签约准备阶段（1）明确家庭医生签约服务的目标和要求，明确工作流程和服务内容。
（2）运用社区、高校、企事业单位等渠道，邀请患者参加签约服务。
（3）设立签约服务咨询热线，解答患者的疑问和提供咨询。
3. 签约阶段（1）患者与家庭医生签订书面协议，明确双方的权益和责任。
（2）患者提供个人信息和健康档案，医生对患者进行详细的健康评估。
（3）家庭医生制定个性化的健康管理计划，包括健康评估、干预措施、健康宣教等，并与患者沟通和协商。
4. 签约服务阶段（1）定期进行家庭医生签约服务的实施和评估。
（2）及时记录患者的健康状况和就诊情况。
2024家庭医生签约服务实施方案(模版)
2024家庭医生签约服务实施方案（模版）【精选2篇合辑】目录2024家庭医生签约服务实施方案（完整版） ..................一、指导思想............................................(≡)总结提高阶段(2024年10月底前)。
(13)四、签约服务内容 (13)五、签约服务的工作人员配置和服务方式 (13)六、签约服务的监督考核 (14)七、工作要求 (14).141、加强组织领导.....2、营造良好氛围 (15)3、加强督导考核.....为深入贯彻落实国家、省、市医药卫生体制改革精神, 促进基本公共卫生均等化，进一步深入家庭医生服务内涵, 切实提高辖区基本公共卫生服务能力和水平，提升居民健康水平，经研究，确定在我辖区内全面实施家庭医生服务模式, 为居民提供安全、便捷、高效的基本公共卫生服务。
为保证工作进度和服务质量，制定如下方案：一、指导思想坚持以高质量发展统揽全局，坚决守住健康扶贫胜利果实，坚决落实“以基层为重点，以改革创新为动力”的新时期卫生健康工作方针，严格落实“四个不摘”要求，持续做好重点人群的家庭医生签约服务，牢记殷切嘱托、忠诚干净担当，完善工作思路、狠抓工作重点、提升工作水平，为实现巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接奠定坚实基础。
二、工作目标通过推行家庭医生服务模式，形成以社区卫生服务机构为依托，家庭健康医生团队为主体，以社区居民为中心，为广大居民提供主动、连续、综合、个性化、有效的基本医疗和公共卫生服务，引导社区居民合理就医，养成健康生活习惯，不断提高社区居民健康素养和健康水平，真正承担起居民健康“守门人”的职责。
三、强化家庭医生服务队伍建设严格按照县级相关文件要求，结合县域医共体建设，统筹推进医疗城乡一体化改革。
以县域医共体建设为重点，实行“六统一”运作机制，推进落实分级诊疗。
健全医疗集团运行机制，形成“1+3+5+N”（1个县域医疗集团+3个县域医共体+5个中心乡镇卫生院+N个一般乡镇卫生院、民营医疗机构、村卫生室）医疗服务体系。
家庭医生签约服务规范指导及运作流程范文
家庭医生签约服务规范指导及运作流程范文一、引言近年来，我国医疗体制改革不断深化，提高健康服务水平已成为社会共识和重要目标。
家庭医生签约服务作为医疗改革的重要一环，具有强调预防、促进健康、提供持续性医疗服务和加强医患沟通等特点，有助于提升全民健康水平。
为了规范家庭医生签约服务的运作，特制定本指导及流程范文，以供相关机构参考。
二、家庭医生签约服务规范指导1. 家庭医生签约服务的定义家庭医生签约服务是指家庭医生团队与特定人群签订服务协议，提供全方位的健康管理与医疗服务。
家庭医生通过建立稳定的医患关系，提供持续性的健康管理和医疗服务，为签约人员提供个性化的预防、治疗、康复等医疗服务。
2. 家庭医生签约服务的目标（1）提高签约人员的健康意识和健康素养，促进健康行为的形成和保持；（2）实现签约人员在健康管理和医疗服务方面的全程、持续、协调的关怀；（3）改善签约人员的就医体验，提高满意度和医患信任感；（4）提高健康服务的质量和效率，降低医疗费用。
3. 家庭医生签约服务的基本原则（1）自愿签约：签约应建立在双方自愿的基础上，签约人员应充分了解和认可家庭医生签约服务的内容和特点；（2）连续性服务：家庭医生团队应为签约人员提供持续、连续的医疗服务，建立稳定的医患关系；（3）个性化服务：家庭医生应根据签约人员的健康状况和需求，提供个性化的预防、治疗、康复等医疗服务；（4）协调管理：家庭医生应协调签约人员的医疗资源，提供综合、协调的健康管理服务；（5）健康教育：家庭医生应通过健康教育，提高签约人员的健康意识和健康素养。
4. 家庭医生签约服务的内容（1）健康管理：包括签约人员的健康评估、健康体检、健康指导等，旨在帮助签约人员保持良好的生活方式和健康状态；（2）疾病管理：包括签约人员慢性疾病的管理、用药指导、定期复查等，旨在提高签约人员慢性疾病的控制率和生活质量；（3）急诊管理：包括签约人员急诊就医的协调和管理，旨在提高急诊服务的效率和满意度；（4）健康档案管理：建立签约人员的健康档案，包括健康信息的采集和管理，旨在提供个性化的健康管理服务；（5）健康教育：提供签约人员相关的健康教育和健康咨询，旨在提高签约人员的健康意识和健康素养。
浙江家庭医生签约服务内容项目清单服务包分类适用对象
浙江家庭医生签约服务内容项目清单服务包分类适用对
象
1.健康管理服务：
2.疾病预防和控制服务：
这个服务包主要适用于慢性病患者、高风险人群等特定人群。
通过提供针对性的健康教育、预防接种、慢性病管理、健康监测等服务，旨在降低疾病的发生率和控制病情。
3.门诊诊疗服务：
这个服务包适用于所有签约居民，包括常见病、慢性病和一般健康问题的诊疗服务。
家庭医生将为居民提供诊断、治疗、处方、复诊等服务，并根据居民的具体情况制定个体化的治疗方案。
4.家庭访视服务：
这个服务包主要适用于老年人、慢性病患者、康复患者等需要居家护理的特殊人群。
家庭医生将定期进行家庭访视，对居民的健康状况进行评估、治疗和管理，帮助居民获得更好的生活品质。
以上仅为浙江家庭医生签约服务内容项目清单的一些主要服务包分类适用对象，具体服务内容还可能因地区和个体差异而有所不同。
浙江家庭医生签约服务的目标是加强基层医疗服务，提高居民的健康水平和医疗保障水平，提供更加便捷、个性化的医疗服务。
家庭医生签约服务工作操作规范手册(试行版)
.家庭医生签约服务工作操作规范手册一、功能定位（一）开展家庭医生签约服务，是推进分级诊疗实现有序就医、提升人民健康水平的重要抓手，是推动社区卫生服务中心卫生服务模式转变、整合基本医疗和公共卫生资源、强化社区卫生服务中心卫生服务网络功能的重要举措，对于推进健康中原建设，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。
（二）家庭医生签约服务，是转变社区卫生服务中心卫生服务模式的制度性创新，由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服务，努力实现“平时健康有人管，需要服务有人帮”。
（三）家庭医生是签约服务的第一责任人。
家庭医生团队负责向签约居民提供签约服务。
社区卫生服务中心卫生机构是签约服务的责任主体，负责团队组建、任务分配和绩效考核。
区域内二级以上医院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。
县(市、区 )卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。
二、团队建设（一）组建方式.采取“3＋N”模式，组建家庭医生签约服务团队。
“3”是指家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。
“N”是指其他人员。
每个团队明确 1 名负责人。
1.家庭医生。
家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。
引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。
2.护士。
取得护士执业证书，具有 1 年以上社区卫生服务中心卫生机构临床工作经验。
3.公共卫生医师。
从事专业预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。
家庭医生签约服务规范
家庭医生签约服务规范前言家庭医生签约服务是我国大力推广的基层医疗服务方式。
通过签约服务，家庭医生将提供个性化、连续性的医疗服务，帮助患者及时发现疾病、防止疾病恶化、提高生活品质。
为了保障患者的权益，规范签约服务，我们提出了如下规范内容。
一、签约服务对象家庭医生签约服务适用于下列人群：1.家庭成员非常照顾需要，包括老年人、儿童和残疾人等；2.慢性病患者；3.孕妇；4.出生缺陷儿童；5.心理障碍者等。
二、签约服务内容家庭医生可以根据病人的情况，提供如下服务项目：1.慢性病患者健康管理；2.健康体检；3.儿童保健、预防接种、生长发育监测；4.孕妇孕期监护和生产指导；5.疾病的诊断与治疗；6.健康知识普及；7.其他依法开展的基层医疗服务。
三、签约服务流程1.患者登记信息：在医疗机构或者社区医疗服务中心，患者须按照真实姓名、身份证号等信息登记，并进行家庭医生签约；2.家庭医生信息介绍：患者选择签约家庭医生或委托医疗服务机构选择家庭医生；3.签约：家庭医生与签约患者协商达成《家庭医生服务协议》，并签订合同。
签约服务期最短为一年，服务期满后双方可协商续约；4.家庭医生服务实施：家庭医生定期探访患者，进行病史采集、健康评估、检查和治疗等，为签约患者提供可持续的健康服务；5.家庭医生记录报告：家庭医生要对签约患者的相关病史、医疗记录、评估报告等相关信息进行记录和报告，保证家庭医生签约服务的连续性。
四、签约服务的质量标准为保障家庭医生签约服务的质量可控、可溯回, 我们提出如下标准：1. 家庭医生签约服务质量指标指标描述服务覆盖率医生签约数/目标人群数服务质量服务质量满意度评价分数 > 3分签约转化率机构开展签约活动人数/签约人数，因机构特点不同，推荐率建议≥40%家庭医生签约患者数/所在医务人员服务群体数 > 30%家庭医生服务覆盖面2. 家庭医生签约服务管理指标指标描述植入签约理念所有科室家庭医生签约率≥ 90％签约患者体检率签约患者体检率≥ 80%家庭医生签约五级分类患者管理家庭医生签约慢病患者人数比例≥ 70%五、签约服务的收费标准家庭医生签约服务应为基本公共卫生服务，收费标准一律实行国家规定的基层医疗价格政策和报销方式，不能以任何形式违规收取患者费用。
家庭医生签约服务工作操作规范手册(试行版)
.家庭医生签约服务工作操作规范手册一、功能定位开展家庭医生签约服务，是推进分级诊疗实现有序就医、（一）是推动社区卫生服务中心卫生服务模提升人民健康水平的重要抓手，强化社区卫生服务中心卫生整合基本医疗和公共卫生资源、式转变、促进医疗卫生工对于推进健康中原建设，服务网络功能的重要举措，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，资源下沉，作重心下移、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。
（二）家庭医生签约服务，是转变社区卫生服务中心卫生服务由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协模式的制度性创新，议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康。
“平时健康有人管，需要服务有人帮”管理服务，努力实现（三）家庭医生是签约服务的第一责任人。
家庭医生团队负责社区卫生服务中心卫生机构是签约服务的向签约居民提供签约服务。
任务分配和绩效考核。
区域内二级以上医责任主体，负责团队组建、县院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。
)市、区卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。
( 二、团队建设（一）组建方式..是指家庭医3”N”模式，组建家庭医生签约服务团队。
“3采取“＋是指其他人N”生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。
“1名负责人。
员。
每个团队明确家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册家庭医生。
1.全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。
引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。
年以上社区卫生服务中心卫1取得护士执业证书，具有2.护士。
生机构临床工作经验。
健康教育等公共卫生服务公共卫生医师。
从事专业预防保健、3.的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。
家庭医生签约服务规范
家庭医生签约服务规范为了提高基层医疗服务质量，加强家庭医生签约服务管理，对家庭医生签约服务的规范进行以下定稿：一、签约服务内容1.基本医疗服务：提供常见病、慢性病的诊断、治疗和日常随访服务。
2.健康管理服务：根据签约居民的年龄、性别、疾病状况等，制定个体化健康管理计划，并提供相关的预防保健指导。
3.康复服务：为需要康复的居民提供康复护理服务，包括康复评估、功能训练和康复指导等。
4.紧急医疗救援服务：对突发危重病患进行急救、转运和协调医疗资源等。
5.长期机构护理服务：对需要长期机构护理的居民提供相关服务并进行定期随访。
二、签约条件1.年满18周岁的居民，具有《居民健康档案》（或相应的电子健康档案）。
2.已在医疗保险机构办理医保参保手续。
3.居住地在服务医疗机构的服务范围内的居民。
三、签约医生要求1.具备相应的执业医师资格，并在注册范围内从事临床工作。
2.具备良好的医德医风，尊重患者的自主选择权和隐私权。
3.具备优秀的沟通和协调能力，善于倾听患者的需求和意见。
4.具备统筹协调医疗资源的能力，确保给予签约居民全面的医疗服务。
四、签约居民权利与义务1.签约居民有权要求签约医生提供安全、有效、合理的医疗服务。
2.签约居民有义务如实提供个人健康档案和疾病状况等信息，并接受签约医生的管理和指导。
3.签约居民应当按照医嘱及既定计划进行治疗和康复，如有特殊原因需中止或终止签约服务时，应提前与签约医生协商。
4.签约居民有责任主动参与健康管理，进行预防保健，遵守医生的建议和指导。
五、签约管理机制1.家庭医生签约服务由居民自愿选择，签订书面协议，有明确的服务内容、期限和责任。
3.签约医生与居民之间应保持定期的沟通和随访，进行健康管理和疾病控制。
4.签约医生应按照国家相关政策要求进行定期的绩效考核，确保签约服务的质量和效果。
六、家庭医生签约服务的宣传和推广1.地方政府和健康部门应加强对家庭医生签约服务的宣传和推广，提高居民对签约服务的认知和了解。
浙江省家庭医生签约服务工作规范(2019版)
浙江省家庭医生签约服务工作规范（2019版）为进一步规范家庭医生签约服务管理，推进服务提质增效，不断提升签约居民获得感，促进分级诊疗制度建设，根据国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》和省委办公厅、省政府办公厅《印发<关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见>的通知》等精神，制定本规范。
一、签约服务的提供主体（一）开展家庭医生签约服务的机构。
家庭医生签约服务主要由各类基层医疗卫生机构提供。
实施县域医共体的县（市、区），医共体是家庭医生签约服务的责任主体，由基层成员单位提供签约服务；实施城市医联体的地区，由社区卫生服务中心（站）提供签约服务，牵头医院为签约服务提供技术支撑和资源共享；鼓励符合条件的社会办全科诊所参与签约服务，或与乡镇卫生院、社区卫生服务中心合作组建家庭医生团队开展适宜的签约服务。
（二）家庭医生。
现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）；具备全科医学服务能力在乡镇卫生院工作的执业或执业助理医师（含中医类别）、乡村医生；医共体（医联体）成员单位在基层成员单位工作并经全科医生相关培训合格的在岗临床（中医）医师;执业注册为全科医学专业或经全科医生相关培训合格、选择基层医疗卫生机构开展多点执业的临床（中医）医师。
（三）家庭医生团队。
家庭医生签约服务需以团队服务形式开展。
每个团队至少配备1名家庭医生、1名护理人员，其他家庭医生团队成员可根据居民健康需求和签约服务内容选配，包括但不限于：公共卫生医师（含助理公共卫生医师）、专科医师、药师、健康管理师、心理治疗师或心理咨询师、康复治疗师、营养师、社工、义工等。
医共体(医联体）内家庭医生团队至少配备一名上级医院的专科医生。
家庭医生团队负责人原则上由家庭医生担任，负责团队组建、工作计划制定、任务分配、日常管理和考核。
家庭医生负责签约居民的全周期健康管理，提供常见病、多发病的中西医诊治和基本公共卫生服务，给予就医指导及向上级医院的精准转诊，按需提供上门诊疗、家庭病床等服务。
家庭医生签约服务工作规范
镇家庭医生团队服务工作制度一、由镇卫生院领导班子为团队长,临床医生、护士、公卫医生、村医生组成家庭医生服务团队,按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况,分片包干,落实管理责任制;二、团队为签约居民每季提供不少于1次服务,并将服务情况记录到健康档案和或家庭医生签约服务系统;三、积极开展基本公共卫生服务,定期到村卫室坐诊,每季不少于1次,做好常见病、多发病的诊疗工作,指导村卫生室医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为;四、建立家庭及个人健康档案,履行合同条款,开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育,提供主动上门服务、追踪随访;五、家庭医生团队应实行五个“统一”：文明用语、服装胸牌、服务流程、服务要求、出诊装备统一;六、提供服务的村居卫生室向居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务项目、联系方式等,接受居民监督;七、县卫健委定期考核家庭医生服务团队的工作,结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评,测评结果与绩效挂钩;镇家庭医生签约服务工作规范一、家庭医生文明礼仪规范一着装规范、挂牌上岗,仪表端庄,态度和蔼;二入户服务需提前预约,经服务对象同意后,方可入户;三重视沟通,谈吐高雅,使用文明用语,不讲服务忌语;四尊重同事,团结协作,一切以服务对象利益为重;二、家庭医生岗位道德规范一忠于职守,尊重患者,对待服务对象一视同仁;二精益求精,慎言守密,不得泄露服务对象个人信息;三严格执行各项规章制度和诊疗常规、操作服务规范;四尊重患者的知情同意权和隐私保护权,维护患者的合法权益;五合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费;六遵纪守法,廉洁行医,不收受服务对象的馈赠和红包;三、家庭医生签约服务规范一家庭医生要严格执行国家基本公共卫生服务规范第三版二家庭医生及团队严格遵守各项诊疗常规、技术操作规范、病历书写基本规范及相关医疗核心制度,保证基本医疗卫生服务质量和安全;三家庭医生及团队严格按照服务协议保质保量、及时提供相关服务;四家庭医生及团队及时将签约居民当前健康状况、疾病情况告知签约居民,并给出科学、合理健康管理和医学建议;镇家庭医生团队服务工作流程一、宣传各健康服务团队通过多种渠道与辖区居民取得联系,宣传和解释家庭医生服务意义、服务内容,充分告知并引导居民签订协议;二、签约按照自愿原则,与愿意接受服务的居民签订建湖县家庭医生签约服务协议书并存放于居民健康档案中,同时录入电子健康档案,共同履行协议条款;居民可根据自身健康需求,在医生建议下,选择适宜的服务包,原则上一年一签;三、服务按照协议约定,各团队履行各项服务承诺,对居民实施动态健康管理,并将服务详细内容记入健康档案、工作表格,以备考评;四、评价健康服务团队为居民提供服务后,应及时掌握居民评价,根据居民反馈对服务内容和服务质量不断改进及提高;五、总结各团队、村卫生室应及时填报工作数据表格,定期收集、上报工作动态;镇家庭医生团队及人员工作职责一、团队工作职责一家庭医生在团队长的领导下,开展居民健康管理工作;二积极开展为居民签约式服务工作,认真履行签约协议内容;三运用适宜技术,进行一般常见病、多发病的诊疗;四为签约居民建立电子健康档案,按规范进行动态管理;五为诊断明确的高血压、2型糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估,提供定期随访、用药指导等;六对居家严重精神障碍及肢体残疾等患者提供随访和康复指导服务;七开展健康教育及健康咨询,落实免疫接种、妇幼保健管理、老年人健康管理、传染病消毒隔离指导等公共卫生服务工作;八提供日常门诊、预约门诊等服务;九执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度;十为有需求的签约服务对象优先提供上级医院的转诊服务;二、团队长工作职责一在镇卫生院统一部署下,团队长负责本团队的各项管理工作,细化团队人员职责和分工,明确团队工作流程;二掌握签约居民健康状况,组织实施人群分类管理,制定阶段性的团队工作目标及方案;三做好团队外部和内部的组织协调工作,合理利用辖区及团队资源,促进工作落实,树立团队品牌;四每季度至少召开 1次团队工作会,进行工作质量控制和阶段总结;五做好团队工作的记录、统计、核实,并参与团队人员的绩效考核;六完成镇卫生院下达的其他任务;三、全科医师工作职责一详细掌握签约居民的健康状况,与团队其他人员合作,每年为签约居民进行 1次健康评价, 按照人群分类管理方式,制定具体的管理方案、措施;二按协议约定提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、中医药、健康教育、疾病康复等服务, 重点针对老人, 0-6岁儿童,孕产妇, 高血压和2型糖尿病慢性病人,重性精神病人,传染病人等特殊人群开展规范化管理;三在工作开展过程中,建立并主动使用健康档案;四完成团队长交办的其他任务;四、公卫医师工作职责一掌握签约居民健康状况;二在工作开展过程中,建立并主动使用健康档案;三在团队长的带领下, 提供人群的预防保健, 健康促进服务, 健康教育、健康行为干预、危险因素干预健康知识宣传、卫生政策宣传等;四与全科医师合作组织实施慢性病预防、筛查、随访、控制、监测等;五开展孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视;六完成团队长交办的其他任务;五、护士工作职责一掌握居民基本健康状况;二在工作开展过程中,建立并主动使用健康档案;三与团队其他成员合作,为居民提供预防保健、护理、健康教育、咨询、随访等服务;四提供必要的护理技术指导;五完成团队长交办的其他任务;六、村医工作职责一建立并按规范进行动态管理辖区居民健康档案;二积极为签约居民开展签约式服务工作,认真完成签约目标;三承担签约居民一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治,负责院外急救与双向转诊；四提供日常门诊、预约门诊、家庭病床、上门出巡诊等服务;五执行基本医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度;六适时开展国家基本公共卫生服务项目,承担健康人群、重点人群的健康管理;七承担传染病管理和突发公共卫生事件应急处理等工作;八采取多种形式开展健康教育,针对危害农村人群健康的危险因素,普及卫生知识,提高人群的自我保健能力和整体健康水平;九完成团队长下达的其他任务;七、其他人员工作职责一上级医联体专家负责人员培训、带教、技术指导；二其他人员在团队长的统一安排下,为团队开展服务提供必要的支持,主动负责居民的沟通联络工作,协助团队其他成员提供健康教育社区宣传、信息收集等服务;。
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浙江省家庭医生签约服务技术规范为进一步规范我省家庭医生签约服务工作，根据《浙江省家庭医生签约服务规范（2019版）》的要求，浙江省基层卫生协会组织专家制定了《浙江省家庭医生签约服务技术规范》。
《浙江省家庭医生签约服务技术规范》包括四项十五类服务项目技术规范和绩效考核技术规范，作为指导各地基层医疗卫生机构实施家庭医生签约服务的依据，也可作为各级卫生健康行政部门开展签约服务绩效考核的参考。
一、基本医疗服务技术规范（一）预约服务1. 服务对象：有预约服务需求的签约居民。
2. 服务内容：通过互联网信息平台预约、诊室预约、电话预约等方式，家庭医生团队为签约居民提供分时段预约服务，预约内容包括门诊、住院、检验检查、健康咨询、预防接种、居家健康服务等。
3．服务路径：见附件1。
4．服务要求：4.1通过线上、线下方式公示开展预约项目、预约须知、预约流程和预约方式。
4.2建立预约服务信息化平台，提供本机构、县域医共体或城市医联体的门诊、检验检查、住院等医疗资源的预约服务。
4.3设立一站式签约综合服务台，做好预约对象的导诊、咨询服务。
（二）就诊服务1. 服务对象：有医疗服务需求的签约居民。
2. 服务内容：2.1 家庭医生团队利用候诊时间，引导就诊人群进行健康状况自助检测或进行相关诊疗基本信息采集，录入或导入门诊系统和健康档案系统。
2.2 家庭医生做好接诊对象的问诊、检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知、健康管理等服务。
2.3 为评估后符合慢性病长期处方开具条件的签约居民提供长期处方服务。
2.4 开展个性化健康教育和生活方式指导。
2.5 通过信息化转诊平台，为符合转诊要求的签约居民提供转诊服务。
3．服务路径：见附件2。
4．服务要求：4.1为预约就诊患者提供诊前提醒服务。
4.2诊室环境温馨舒适，符合“一人一诊室”要求。
4.3优化就诊流程，提供预约、导诊、就诊、转诊、诊间结算等便捷服务。
4.4原则上每次接诊服务时间不少于10分钟。
4.5根据相关诊疗技术规范提供诊治。
4.6开具慢性病长期处方前，家庭医生应对签约居民疾病情况进行仔细评估；开具慢性病长期处方后，家庭医生团队应定期对慢性病长期处方居民进行随访，及时了解病情变化。
4.7建立和完善诊疗服务平台、双向转诊平台、健康管理平台，实现数据互通共享。
（三）转诊服务1．服务对象：需要上转或下转的签约居民。
2．服务内容：2.1基层医疗卫生机构为符合上转标准的居民提供预约上级医院门诊、检查检验、住院等转诊服务。
2.2上级医院对确诊的常见病多发病患者、治疗后病情稳定的急慢性病恢复期患者、术后需要康复或复诊的患者、仅需保守支持姑息治疗的晚期患者或临终关怀的患者、仅需老年护理的患者，应及时下转至基层医疗卫生机构，由签约团队指导或协调继续治疗与康复。
3．服务路径：见附件3。
4．服务要求：4.1上、下级医疗卫生机构要设立负责转诊的职能科室并做好对接及流程管理。
4.2上、下级医疗卫生机构要告知患者及家属转诊相关事宜，经患者或其家属确认后，转诊至相应医疗卫生机构，医疗卫生机构落实专家号源、检验检查、住院床位等，达到“精准转诊”要求。
4.3上级医院要将大型设备检查、专家门诊号源、住院床位等资源通过区域信息平台下放到乡镇卫生院（社区卫生服务中心），优先安排经基层预约和转诊的病人。
4.4根据下转签约居民的实际用药需求，基层医疗卫生机构用药目录与上级医院有效衔接，依据病情可延用上级医院医嘱处方药品。
4.5转诊结束后，通过通讯工具、互联网信息服务平台或其它方式主动跟进签约居民的诊疗情况、出院医嘱以及健康恢复状况，并据此提供相应的健康管理服务。
4.6利用区域信息平台进行信息交流，保障转诊签约居民的诊疗信息在上下级医疗卫生机构的连续性。
（四）住院延伸服务1．服务对象：住院治疗的签约居民。
2．服务内容：家庭医生可参与住院医院三级查房和常规查房，向住院医师介绍签约居民生活习惯、主要健康问题，参与病例讨论、治疗方案修订，了解出院后的治疗措施、病情转归，开展针对性健康宣教、用药指导、营养指导、康复指导、预约复诊等服务，完善健康档案、及时更新动态记录，实施连续性健康管理。
3．服务路径：见附件4。
4．服务要求：4.1家庭医生应加强与住院医院的联系沟通，主动提出合理化建议。
4.2家庭医生应加强与签约居民及其家属的沟通，满足合理需求，增进医患关系。
4.3利用区域信息平台进行信息交流，促进不同层级、不同类别医疗卫生机构间的信息整合、数据共享。
4.4住院医院应将出院信息及时推送基层医疗卫生机构。
4.5原则上出院一周内由家庭医生团队完成随访，随访方式包括电话随访、门诊随访和上门随访等。
（五）全-专科联合门诊服务1．服务对象：有需求的签约居民。
2．服务内容：2.1 基层医疗卫生机构设立全-专联合门诊，为有专科诊疗需求的签约居民提供便捷的一站式门诊服务。
2.2 基层医疗卫生机构的全科医生（家庭医生）与上级专科医生根据签约居民的疾病发展、健康管理等情况协商制定科学、合理、规范的治疗方案。
2.3 全-专科联合门诊根据签约居民的临床需求，安排上级医院的检验检查、住院等预约转诊服务。
2.4 为全-专科联合门诊的签约居民提供连续的健康管理服务。
3．服务路径：见附件5。
4．服务要求：4.1 按标准单独设立全-专科联合门诊，配备相应的诊疗设备和信息化设备。
4.2 按需配备医护人员，选拔业务扎实、责任心强的全科医生进行相应的岗前培训。
4.3 全科医生与团队护士共同负责全-专科联合门诊相关工作，承担各自的职责。
4.4 全-专科联合门诊的上级专科医生应由二级以上县域医共体或城市医联体牵头单位定期下派，以保证签约居民的连续诊疗服务需求。
4.5 基层医疗卫生机构应建立内部转诊机制，确保有需求的签约居民及时转介到全-专科联合门诊。
4.6 全-专科联合门诊应严格执行相关诊疗技术规范，健立健全各项医疗规章制度，严防医疗差错事故发生。
（六）慢性病医防融合服务1.服务对象：以高血压和糖尿病患者为主的签约居民。
2.服务内容：2.1在全科门诊设置门诊医生助手工作站，需配置全自动血压测量仪、身高体重仪，有条件的可添置眼底相机、外周神经检测仪、内脏脂肪检测仪、外周血管检测仪等设备，开展候诊期健康管理及特殊检验检查服务。
2.2开展规范化的慢性病健康管理，提供医防有机融合服务。
2.2.1诊间常规服务。
将身高、体重、腰围、BMI、血压（血糖）、足背动脉（糖尿病患者）等检查，作为两类慢病的常规诊前检查项目，并记录到个人健康档案内。
对检测数据进行环比评估，据此开展相关健康教育和指导。
2.2.2诊间系统监测。
将血脂、血生化指标、糖化血红蛋白、β2微球蛋白、胰岛（C肽）释放试验等检查，作为两个慢病季度监测的选择性项目，将检查结果记录到个人健康档案内，以了解和评估两个慢病的控制状况。
2.2.3诊间特殊检查。
将颈动脉超声检查、动脉硬化检测、眼底相机检查、内脏脂肪检测、神经传导检查、心脏超声检查作为两个慢病并发症监测评估的选择性项目，每6个月或每年监测一次。
将检查结果记录到个人健康档案内，作为慢病年度评估的参考依据。
3.服务路径：见附件6。
4．服务要求：4.1标化服务内容，以国家基层高血压防治管理指南和国家基层糖尿病防治管理指南为基础，统一医防融合服务内容，标化健康管理服务流程。
4.2加强规范化全科门诊建设，门诊医助工作站必须与全科门诊同步规划、同步建设，并实现信息数据共享。
4.3加强HIS系统与居民健康档案系统的互联互通建设，逐步实现诊间数据同步导入居民个人健康档案，夯实医防融合信息化基础。
4.4完善门诊诊疗流程，将候诊期健康管理与门诊诊疗有机融合，实现慢病诊疗、规范管理、健康教育等医防闭环服务。
（七）慢性病长期处方服务1. 服务对象：有服务需求的签约慢性病患者。
2. 服务内容：为符合条件的签约居民提供慢性病长期处方服务。
2.1 确定慢性病长期处方开展的病种高血压病、糖尿病、阿尔兹海默病、帕金森病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、支气管哮喘、肺结核、腹透、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、情感性精神病等12种慢性病可开具慢性病长期处方。
各地可结合当地实际增补慢性病长期处方病种。
2.2 慢性病长期处方的处方时限纳入慢性病长期处方的病种，一次处方医保用药量可根据病情需要放宽至4-12周。
3. 服务路径:详见附件7。
4. 服务要求:4.1基层医疗卫生机构应建立慢性病长期处方管理制度，包括诊疗规范、药品目录、审核流程、随访管理等，合理、安全、有效地开具慢性病长期处方。
4.2基层医疗卫生机构应建立科学、规范的绩效考核制度，积极鼓励家庭医生、团队成员、药剂师为有适应症的慢性病患者提供长期处方、诊后随访、药事咨询等服务。
4.3原则上家庭医生可开具4-12周的长期处方，应指导服务对象做好服药期间的药品储存、安全用药、不适随诊。
（八）药事咨询服务1．服务对象：需提供药事服务的签约居民。
2．服务内容：2.1基层医疗卫生机构合理配备药品，保障药品供应，满足签约居民特殊药物需求。
2.2 药师运用药物知识和专业特长，配合家庭医生制定用药方案。
2.3家庭医生团队开展用药监测，及时发现药物不良反应，并按规定上报。
2.4家庭医生团队应了解掌握国内外药物治疗方面的研究进展和经验总结等药学信息，普及合理用药知识，开展合理用药讲座，定期发布合理用药信息。
2.5对有需求的签约居民提供居家药事咨询服务。
3．服务路径：详见附件8。
4．服务要求：4.1定期提供针对性的用药知识讲座。
4.2定期推送合理用药知识。
4.3开设“临床用药咨询服务”窗口，向社会公开“用药咨询”电话，接受咨询服务。
二、基本公共卫生服务技术规范家庭医生团队根据《浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）》（或更新版本）的服务对象、服务内容、服务流程、服务要求和工作指标为签约居民提供基本公共卫生服务。
三、个性化签约服务技术规范有条件的地区，基层医疗卫生机构及其家庭医生团队，在执业登记和工作区域范围内可根据签约居民的健康需求，依法依约为其提供有偿的个性化签约服务。
（一）居家健康服务1. 服务对象：有居家健康服务需求的签约居民。
2. 服务内容：服务内容为适宜在家中开展的基本医疗及健康管理服务，其提供应以安全有效为准则。
2.1 居家医疗服务（服务项目见附件9）2.1.1出诊服务。
出诊服务是指居民有医疗服务需求，因生活不能自理或者行动不便，到医疗卫生机构就诊有困难，由家庭医生团队上门提供相关基本医疗服务。
2.1.2家庭病床服务。
家庭病床服务是指对适宜在家庭或社区养老机构中进行连续治疗，又需依靠医护人员上门服务的病人，在其居所设立病床，由指定医护人员定期查床、治疗、护理。
2.1.3居家护理服务。
居家护理服务是指对需要照顾的失能、半失能老年人和需居家护理的其他人群，在其居家环境中，获得定期的专业健康照顾和护理服务，达到促进健康、维护健康及预防疾病的目的。