【精品课件】急性心梗诊断治疗新视点

既往诊断MI依据： ❖ 临床症状； ❖ 心电图改变 ❖ CK、CK-MB为主的血清
心肌酶学改变。
新定义：
1. 心肌坏死生化标志物典型的 升高,至少伴有下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) 病理性Q波形成;
•肌 钙 蛋 白 T 升 高 对 MI 诊 断 率 与 CK相比增加74%,与CK-MB相比 增加41% 。
急性心肌梗死 诊断治疗新视点
AMI发病率
➢欧美冠心病事件发病率400/10万 ➢ 美 国 ： 90 万 人 患 AMI/ 年 ,22.5 万 人 死 亡 ，
50%死于发病1h内或送到医院急诊科前 ➢我国：发病率0.02-0.06%，以华北地区最
高。北京市冠心病事件发病率78/10万
斑块破裂引起急性事件 不稳定斑块！
•新定义将肌钙蛋白升高作为心肌 梗死的诊断标准。
(3) ST段改变提示心肌缺血;
(4) 冠状动脉介入治疗,如血管 成形术。
2. 病理发现急性心肌梗死。
肌钙蛋白的结构 (Troponin)
心肌纤维
•肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合 体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 •肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:
有84%的特异性，16%的假阳性。
病例1：24岁男性胸痛患者心电图
胸痛时，TV1直立（C型）
4天后ST-TV2-V4明显改变
病例2：63岁男性胸痛患者心电图
基础ECG
胸痛时ECG
七天后ECG
Wellens综合征
❖ 是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠 脉近端狭窄的临床综合征.
❖ 由Wellens于1982年首先提出，并命名为 Wellens综合征，临床上又称左前降支T波综合征 （LAD coronary T wave syndrome）。
支闭塞，敏感性14％，特异性100％。 ❖ S塞T。aVL抬高， ST Ⅲ、aVF下降，预示第1对角支闭 ❖ S闭T塞I、。aVL、V6抬高，而ST V1、V2下降，提示回旋支
下壁MI：80％右冠脉闭塞，20％回旋支闭塞
❖ ST Ⅲ＞ ST Ⅱ，提示
右冠脉闭塞。
❖STI、 aVL 、 Ⅲ、 aVF 抬高， 提示回旋支闭塞。敏感性 86％，特异性100％。
统计分析: 接受者操作特征(ROC)曲线通过取每次检测 的生物学标志物水平作为分界点得到，再得到每个分界 点的敏感性和特异性值。在每个生物学指标的组合和每 次发生胸痛时都会重复一次这样的步骤。
ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义
MI分为如下6型:
❖ Ⅰ型:自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。 ❖ Ⅱ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心
稳定斑块
不稳定 心绞痛
MI 猝死
稳定性 (劳力性) 心绞痛
急性冠脉综合症的病理生理学
大裂缝
脂肪池 巨噬细胞 内在的压力，张力 外部的剪切力
裂缝
闭合血栓 (QwMI)
小裂缝 不稳定血栓(UA/NQMI)
动脉粥样硬化斑块 斑块破裂
Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.
血栓
全球心肌梗死统一定义
2007年10月 欧洲心脏病学会(ESC) 美国心脏病学会(ACC) 美国心脏学会(AHA) 世界心脏联盟(WHF)
联合颁布了全球心肌梗死的统一定义
2008 ESC再次作出修改
新的MI定义将对临床治疗、研究、流行学调查等方面产生重要影响。
ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定 义
律失常、低血压或贫血 。 ❖ Ⅲ型:猝死型MI。 ❖ Ⅳ型: PCI相关MI 。
Ⅳa型：PCI相关的MI； Ⅳb型：支架内血栓相关的MI。 ❖ Ⅴ型: CABG相关MI 。
心肌梗死新定义：心电图
❖ 心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联 ST 抬高≥0.1 mV V2～V3 ≥0.2 mV（男性） ≥0.15mV（女性） ST段压低≥0.05 mV R波为主导联T波倒置≥0.1mV。
心肌缺血 狡猾信号
ST-T抬高 伴J点抬高
ST-T 显 著 上 斜
ST-T上斜性抬 ST 上 斜 Байду номын сангаас 抬 高 ， J 性 抬 高 ， J 点不 高伴宽大T波 点不抬高，TV1-2直 明显，伴宽大T
对称倒置T波， 可能有透壁梗死
快速识别急性心肌缺血：拇指法则
❖ 正常心电图TV1是倒置或平坦。 ❖ TV1直立可能是左回旋支或右冠病变。 ❖如TV1 > TV6 可能是前和/或侧壁病变。
•肌钙蛋白C结合Ca离子 – 存在于骨骼肌和心肌 •肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 – 仅存在于心肌中 •肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基, 推动肌肉收缩 – 仅存在 于心肌中
ACS早期诊断
评价敏感TnI检测的诊断价值
在一项独立研究心脏研究中第99百分位数的URL定位 0.04 ng/mL。此值被作为诊断分界点。 当值> 0.04 ng/mL且在入院3小时或6小时后有升高或降 低30%或更多即诊断AMI。
识别ECG急性心肌缺血：拇指法则
❖拇指法则（rule of thumb）：美国著名学者 Marriott在2008年提出。
❖ TV1直 立 ， 尤 其 是 新 出 现 的 或 伴 大 的 T 波 ， 是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的 一个早期信号。
急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态
常被忽视
❖ ST-T改变反映心肌缺血，但不足以定义心肌梗死，确诊 取决于心肌标志物水平的升高。
❖ 过去“后壁”一词在新定义中建议使用“下基底部”。
急性心肌梗死的心电图研究新进展
根据ST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位
❖ 左敏主感干性闭81塞％引。起大面积AMI，表现为STaVR>STV1， ❖ S异T性V29抬9％高。，预示前降支闭塞。敏感性91％，特 ❖ 前壁AMI合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔
产生机制
❖ 可能与下列因素有关： ❖ ①心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前
壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波 的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复 情况。随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅， 室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复； ❖ ②在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高， 说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅 （较心内膜下心梗还要浅），不足以引起QRS波及 ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能 够引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类 型