美国胸科医师协会第九版抗栓治疗与血栓预防指南
ACCP新指南并非所有患者适用DVT预防
ACCP新指南:并非所有患者适用DVT预防美国胸科医师学会（ACCP）最新指南《抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南（第9版）》推荐，决定使用或不使用深静脉血栓（DVT）和静脉血栓栓塞（VTE）预防性治疗时要考虑个别患者血栓形成风险。
该指南对患者风险进行分类，这提示临床医师在进行预防性治疗前应考虑患者DVT/VTE风险。
长途旅行的DVT/VTE风险因素研究虽然大多数患者不易出现旅行相关性深静脉血栓形成/静脉血栓栓塞，但指南支出，长途航班后，几种因素可能会增加个体DVT/VTE风险，包括既往DVT/VTE或已知的血栓形成性疾病；恶性肿瘤；近期手术或创伤;不活动；使用雌激素或怀孕；坐在靠窗的座位。
由于旅客的旅游相关性DVT / VTE风险升高，该指南建议应经常行走，拉伸小腿肌肉，如果可能的话坐在靠过道的座位，或使用膝盖下渐进性压力弹性袜即静脉曲张袜。
相反，该指南建议称，尚无确切证据显示脱水，饮酒，或坐经济舱可增加长途飞行对患者造成的DVT / VTE风险。
阿司匹林及新疗法预防DVT / VTE该指南还还对提出了有关使用新疗法或潜在疗法用于DVT / VTE预防和治疗的建议。
虽然阿司匹林用于DVT/VTE预防并不是什么新方法，但以前的ACCP指南反对在任何手术人群中使用阿司匹林单药进行预防性治疗。
最新版的治疗指南中，ACCP已对此进行了修订，并表示在大多数矫形手术中，阿司匹林也是预防DVT/VTE的一种选择，尽管其不是首选药物。
抗栓指南的创新《抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南（第9版）》包括显著影响血栓形成的预防，诊断和治疗的600多条建议的创新。
两个关键的进步是更加明确和定量的考虑对患者重要的指标和预后限定因素。
后者的创新引起血栓形成预防中对机体指标不同的解释，而以前曾重点监测无症状血栓。
资料来源：New Guidelines Suggest DVT Prophylaxis not Appropriate for All Patients.美国胸科医师学会，2012/02/07全文：New Guidelines Suggest DVT Prophylaxis not Appropriate for All PatientsArticle | 02.07.12(NORTHBROOK, IL, FEBRUARY 7, 2012) — New evidence-based guidelines from the American College of Chest Physicians (ACCP) recommend considering individual patients’risk of thrombosis when deciding for or against the use of preventive therapies for deep vein thrombosis (DVT) and venous thromboembolism (VTE). Specifically, the Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, published in the February issue of the journal CHEST, focus on risk stratification of patients, suggesting clinicians should consider a patient’s risk for DVT/VTE and risk for bleeding before administering or prescribing a prevention therapy.“There has been a significant push in health care to administer DVT prevention for every patient, regardless of risk. As a result, many patients are receiving unnecessary therapies that provide little benefit and could have adverse effects,”said Guidelines Panel Chair Gordon Guyatt, MD, FCCP, Department of Medicine, McMaster University Faculty of Health Sciences, Hamilton, Ontario, Canada. “The decision to administer DVT prevention therapy should be based on the patients’risk and the benefits of prevention or treatment.” To address this, the ACCP guidelines provide comprehensive risk stratification recommendations for most major clinical areas, including medical, nonorthopedic surgery, orthopedic surgery, pregnancy, cardiovascular disease, atrial fibrillation, stroke, pediatrics, and long-distance travel.DVT/VTE Risk Factors for Long-distance TravelAlthough developing a travel-related DVT/VTE is unlikely in most cases, the guidelines note that for long-distance flights, several factors may increase an individual’s risk of developing a DVT/VTE, including previous DVT/VTE or known thrombophilic disorder; malignancy; recent surgery or trauma; immobility; estrogen use or pregnancy; and sitting in a window seat. For travelers with an increased risk for travel-related DVT/VTE, the guidelines recommend frequent ambulation, calf muscle stretching, sitting in an aisle seat if possible, or the use of below-knee graduated compression stockings. Conversely, the guidelines suggest there is no definitive evidence to support that dehydration, alcohol intake, or sitting in economy class increases a patient’s risk for developing a DVT/VTE resulting from long-distance flights. Aspirin and New Therapies for DVT/VTE PreventionThe guidelines also provide recommendations related to the use of new or potential therapies for the prevention and treatment of DVT/VTE. Although aspirin is not a new therapy for the prevention of DVT/VTE, previous ACCP guidelines recommended against using aspirin as the single agent for prophylaxis in any surgical population. In the current edition, the ACCP has revised this recommendation and indicates aspirin is an option—although not typically the agent of choice—for the prevention of DVT/VTE in major orthopedic surgery.“Although we are not recommending aspirin as the optimal DVT/VTE prophylaxis, we have reviewed the existing evidence and concluded that aspirin is an acceptable option in some instances where preventive therapy is needed,”said guideline co-author Mark Crowther, MD, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. In regard to new oral anticoagulants, guideline authors recognize the recent clinical trials of apixaban and rivaroxaban, both direct factor Xa inhibitors, and dabigatran etexilate, a direct thrombin inhibitor, and offer recommendations for the new agents for select clinical conditions, including atrial fibrillation and orthopedic surgery.Innovations in Antithrombotic GuidelinesThe Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines include innovations that have significantly impacted the more than 600 recommendations for the prevention, diagnosis, and treatment of thrombosis. Two key advances are the more explicit and quantitative consideration of patient values and preferences and restriction of outcomes to only those deemed to be important for the patient. The latter innovation results in different interpretation of the body of evidence in thrombosis prevention that has previously focused on the detection of asymptomatic thrombosis by surveillance methods.Guideline authors also took a more critical look at the overall process of guideline development, providing more methodologically sophisticated scrutiny of all available evidence. “The evidence review for the new guidelines was more rigorous than ever before, and our method for grading research studies has become even more stringent,”said guideline co-author David Gutterman, MD, FCCP, ACCP Immediate Past President, Cardiovascular Research Center, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin. “We believe that the objective rigorous application of the science of guideline development will ultimately best serve our patients.”The guidelines are endorsed by the following medical associations: the American Association for Clinical Chemistry, American College of Clinical Pharmacy, American Society of Health-System Pharmacists, American Society of Hematology, International Society of Thrombosis and Hemostasis, and the American College of Obstetrics and Gynecology (pregnancy article only).For more information about the guidelines and accompanying clinician resources, visit and follow #AT9 on Twitter. Patient resources related to the guidelines are available through OneBreath®, an initiative of The CHEST Foundation, the philanthropic arm of the ACCP.About the American College of Chest PhysiciansThe ACCP represents 18,400 members who provide patient care in the areas of pulmonary, critical care, and sleep medicine in the United States and more than 100 countries throughout the world. The mission of the ACCP is to promote the prevention, diagnosis, and treatment of chest diseases through education, communication, and research. CHEST is the official peer-reviewed publication of the ACCP. More than 30,000 readers worldwide turn to CHEST in print and 400,000 people view CHEST online each month for the latest in chest-related medicine. For more information about the ACCP, visit or follow the ACCP via social media at /accpchest and @accpchest.。
美国胸科医师学会：循证临床实践指南——第9版中文执行纲要
21．对主动脉机械瓣膜置换患者，推荐用VKA治疗目标INR, 2.5; （范围, 2.0～3.0)优于更高的IN R目标（1B）。
22．对二尖瓣机械瓣膜置换患者，建议用VKA治疗目标INR, 3.0; （范围, 2.5～3.5)优于较低的IN R目标（2C）。
23．对主动脉瓣和二尖瓣双机械瓣膜置换的患者，建议VKA治疗目标INR 3.0 (范围2.5～3.5)优于目标INR2.5 (范围 2.0～3.0)（2C）。
对主动脉瓣或二尖瓣机械瓣膜置换患者，VKA治疗加抗血小板药。
24．对二尖瓣或主动脉瓣机械瓣置换、出血低危的患者，建议VKA加小剂量抗血小板药如阿司匹林( 50～100 mg/d)治疗（1B）。
25．对主动脉瓣或二尖瓣机械瓣膜置换患者，推荐VKA治疗优于抗血小板药（1B）。
26．对进行了二尖瓣修复、正常窦性心律的患者，建议头3个月用抗血小板药治疗优于VKA治疗（2C ）。
27．对拟行主动脉瓣修复的患者，建议用阿司匹林50 ～100 mg/d（2C）。
28．对右侧人工瓣血栓形成患者，如无禁忌症，建议溶纤治疗（2C）。
29．对左侧人工瓣血栓形成患者，血栓面积≥0.8 cm2，建议早期手术优于溶纤治疗（2C），如果存在手术禁忌症，建议溶纤治疗（2C）。
30．对左侧人工瓣血栓形成患者，血栓面积小（<0.8 cm2），建议溶纤治疗优于手术。
对于极小的、非梗阻性血栓，建议静脉内用普通肝素，并用多谱勒超声心动图监测，证实血栓溶解或改善（2C ）。
缺血性卒中的抗栓或溶栓治疗1．对于急性缺血性卒中、在症状发作3小时内能启动治疗的患者，推荐静脉内（IV）用重组组织型纤溶酶原激活物(r～tPA)治疗（1A）。
2. 对于急性缺血性卒中、在症状发作4.5小时而非3小时内能启动治疗的患者，建议IV用r～tPA（2 C）。
3. 对于急性缺血性卒中、在症状发作4.5小时内不能启动治疗的患者，建议不用IV r～tPA（1B）。
ACCP9指南
Chest 2012;141;7S-47S.
有房颤史的缺血性卒中抗栓建议
对于有房颤（包括阵发性房颤）史的缺血性卒中或短暂性脑缺
血发作患者，我们推荐予以抗栓治疗（1A）。推荐口服抗凝 治疗（1A），阿司匹林（1B），或阿司匹林联合氯吡格雷
（1B）。
Chest 2012;141;7S-47S.
有房颤史的缺血性卒中抗栓建议
雷75mg/d+小剂量阿司匹林（2B）
Chest 2012;141;7S-47S.
急性冠脉综合征后一年内接受经皮冠状动脉 介入治疗的患者抗栓建议
• 我们推荐双联抗血小板治疗：替卡格雷90mg/d每日2次+小
剂量阿司匹林75-100mg/d或者氯吡格雷75mg/d+小剂量阿 司匹林或者普拉格雷10mg/d +小剂量阿司匹林（1B）。
PAD患者的抗栓建议
阿司匹林一级预防使用推荐
对于年龄大于或等于50岁的无症状心血管疾病人群， 我们建议使用低剂量阿司匹林75-100mg/d（2B）。
Chest 2012;141;7S-47S.
目
ACCP9简介
录
冠心病一级预防的抗栓建议 冠心病患者的抗栓建议 肺栓塞患者的抗栓建议
Chest 2012;141;7S-47S.
静脉血栓栓塞高风险患者抗栓建议
对于有静脉血栓栓塞高风险且无高出血风险的普通患者和腹部盆腔
手术患者 （6%;Caprini评分,≥5）,应予以抗凝治疗。
若存在低分子肝素和普通肝素使用禁忌或无条件应用这些药,我们建 议低剂量阿司匹林（2C）,磺达肝葵钠（2C）, 或机械性预防--首选
Chest 2012;141;7S-47S.
非心源性卒中抗栓建议
美国胸科医师协会抗栓与血栓预防指南培训课件
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
ACCP9-非手术患者的VET预防
4.4 对于留置中心静脉导管的门诊肿瘤患者，我们不 建议使用低分子量肝素（LMWH）或低剂量普通肝素 （LDUH）进行血栓预防（推荐级别：2B 级），也 不推荐预防性使用维生素 K 拮抗剂（推荐级别： 2C 级）。
ACCP9-非手术患者的VET预防
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ACCP9-非手术患者的VET预防
4.2.1 对于无其他VTE 危险因素的门诊肿瘤患者，不 建议使用低分子量肝素（LMWH）或低剂量普通肝素 （LDUH）进行血栓预防（推荐级别：2B 级），也 不推荐预防性使用维生素 K 拮抗剂（推荐级别： 1B 级）。
第九版美国胸科医师协会抗栓与血 栓预防实践指南汇总
首先针对非手术患者的VET预防，与 大家分享ACCP 9 在ACCP 8 基础上 新增和改动部分的摘要，供大家学 习和参考。
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ACCP9-非手术患者的VET预防
2.3 对于血栓形成风险(Table2)较高的急性住院患者， 推荐使用低分子量肝素（LMWH）、低剂量普通肝素 （LDUH）（每日2 次或3 次）或璜达肝癸钠这些抗 凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防。
6.1.3 对于长途旅行者，我们不建议使用阿司匹林或 抗凝剂预防VTE（推荐级别：2C 级）。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除对于无症状血栓形成者（不包括既往VTE史）我 们不推荐长期每天使用器械或药物进行血栓预防（ 推荐级别：1C 级）。
血栓的预防与治疗ppt课件
诊断
• 3.5. 如果没有对疑心首次下肢DVT的病人进展危险分层，推荐进展以 下初始检查之一：〔Ⅰ〕近端CUS，或〔Ⅱ〕全下肢US，而非〔Ⅰ〕 不检查〔1B〕，〔Ⅱ〕静脉造影〔1B〕，或D-二聚体检查 〔2B〕。 推荐对于近端CUS阴性的病人进展中或高敏D-二聚体、全 下肢US或1周内重复CUS等检查，而非不进一步检查〔1B〕或静脉造 影〔2B〕。对于近端CUS阴性的病人，建议D-二聚体检查，而非常 规动态CUS检查〔2B〕或全下肢US检查〔2C〕。推荐对于单次近端 CUS阴性和D-二聚体阳性的病人进一步在1周内复查近端CUS或全下 肢US，而非不进一步检查〔1B〕。推荐对于以下病人：〔Ⅰ〕系列 近端CUS阴性，〔Ⅱ〕初始近端CUS阴性及D-二聚体阴性，或〔Ⅲ〕 全下肢US阴性，不进展进一步检查，而非行静脉造影〔1B〕。如果 近端US阳性，推荐治疗DVT，而非确诊性静脉造影〔1B〕。如果全 下肢US发现孤立性远端DVT，建议动态检查排除近端延展，而非治 疗〔2C〕。
• 如果近端静脉CUS阳性，推荐治疗DVT，并且不进一步检查，而非行确诊性 静脉造影〔对于在股总静脉或腘静脉发现新的非压缩节段为1B，对于与同一 静脉节段的先前检查结果相比，加压时静脉直径增加≥ 4-mm为2B〕。
• 4.2. 对于疑心复发下肢DVT，US检查结果异常但无诊断性〔例如：剩余静脉 直径增加< 4但是≥ 2 mm〕的病人，推荐进一步检查静脉造影〔可行时〕 〔1B〕：系列近端CUS〔2B〕或检查中或高敏D-二聚体及系列近端CUS
美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及 血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最 新进展
詹德平 重症医学科
VTE形成的病因与诱因
• Virchow 于1856 年提出了导致静脉血栓形成的三 因素假说：静脉血流淤滞、血管损伤和高凝状态。
静脉血栓栓塞性疾病的抗血栓治疗——解读美国胸科医师学会循证医学临床实践指南(第9版)
静脉血栓栓塞性疾病的抗血栓治疗——解读美国胸科医师学会循证医学临床实践指南(第9版)李圣青【期刊名称】《临床军医杂志》【年(卷),期】2013()6【摘要】美国胸科医师学会(ACCP)抗栓治疗和血栓预防临床实践指南第9版的抗血栓治疗篇重点讲述了静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的治疗。
与第8版指南相比,第9版指南有很大程度的修改并增添了部分新的内容。
除了抗血栓药物、使用装置或外科手术技术在深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)(统称为VTE)的使用建议外,还提供了关于血栓后综合征(PTS),慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH),偶然诊断的(无症状)DVT或PE,急性上肢深静脉血栓形成(UEDVT),浅静脉血栓形成(SVT),内脏静脉血栓形成和肝静脉血栓形成的治疗建议。
本文对相关部分内容进行了解读。
【总页数】4页(P647-650)【关键词】静脉血栓栓塞症;急性下肢深静脉血栓;急性肺血栓栓塞;抗凝;溶栓【作者】李圣青【作者单位】解放军第四军医大学西京医院呼吸与危重症医学科【正文语种】中文【中图分类】R543.6【相关文献】1.《美国胸科医师学院第10版静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南》解读:静脉血栓栓塞症初始治疗 [J], 黄可;万钧;翟振国;王辰2.静脉血栓栓塞疾病的抗栓治疗--第10版美国胸科医师学会抗栓治疗指南解读[J], 周斌;余翀;李毅清3.规范静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗——第8版美国胸科医师学会抗栓治疗指南解读 [J], 郭伟;许永乐;贾鑫4.美国胸科医师学会第十版静脉血栓栓塞症治疗指南解读 [J], 余婧;王伟;黄建华;唐红英;郭祖绮;余再新5.实施概要:抗血栓治疗及血栓预防——骨科手术病人的静脉血栓预防部分美国胸科医师协会循证临床实践指南(ACCP第9版) [J], 张姝江因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP
第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。
此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。
聊城市第二人民医院骨病外科刘士明阿司匹林一级预防再受推荐ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用（推荐级别：2B）。
新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。
对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。
不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。
心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。
阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。
作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。
既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险>6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。
最近，英国学者在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。
然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。
VTE防治和ACCP9th规范解读
专题性指南
血栓预防指南
ASSO 2007（骨科）
相关专业的治疗指南
ASCO 2007（肿瘤） NCCN 2009（肿瘤） RCOG 2010（妇科内分泌） CHR 2006（妊娠） CEM 2009（急诊）
血栓治疗中的指南
BJH 2006（肝素） NHS QIS2009（华法林）
17-57% 84%
髋置换术 V
30-65%
产后
LS/V
1-3%
DVT 发生率
10-38% 25%
33-53% 59-89% 13-29%
VTE所致死亡－－怵目惊心
VTE所导致的死亡例数: 543,4541
VTE所致死亡超过了以下原因所致死亡的总数:
– AIDS
5,8602
– 乳腺癌
86,8312
IPC机械预防（2C）
中危(~3%；Rogers score>10， Caprini score 3~4) 无大出血风险
中危(~3%；Rogers score>10， Caprini score 3~4) 有大出血风险
LMWH（2B） LDUH（2B） IPC机械预防（2C）
IPC机械预防（2C）
手术类型
VTE risk 极低危 低危
药物预防 NO NO
证据等级 1B
中危
LDUH
2B
且 非 出 血 LMWH
2B
高危人群
Hale Waihona Puke 中危且伴出血 高危风险
高危
LDUH
1B
且 非 出 血 高 LMWH
1B
危人群
高危
直到出血风
且为出血高 危人群
险消失， 再开始药 物
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美国胸科医师协会第九版抗栓治疗与血栓预防指南
房颤抗栓治疗的十项合理建议
1.CHADS2评分是确定房颤抗栓治疗策略的主要依据
2.CHADS2评分0者无需抗凝CHADS2评分1者建议抗凝口服，不适于抗凝药物者联合
阿司匹林和氯比格雷。
CHADS2评分大于等于2者均应抗凝，不适于抗凝药物者联合阿司匹林和氯比格雷。
3.伴有稳定性冠心病（1年内没有ACS）的房颤患者，建议单用华法林抗凝
4.伴有房颤ACS患者、未进行支架植入，华法林联合一种抗血小板药物治疗，1年后，单
用华法林抗凝
5.适于华法林抗凝治疗且无高出血高危因素者，建议首先华法林10mg/d治疗2天，后根
据INR调整剂量。
国人建议1.5-3.0开始，按照1-1.5/d递增，初期3-5天检测INR，稳定后1月一次
6.CHADS2评分大于等于2的房颤患者使用金属支架1个月，药物洗脱支架3-6个月，建
议华法林，阿司匹林，氯比格雷三联治疗，此后华法林联合一种抗血小板药物治疗，1年后按照稳定性冠心病的房颤患者单用华法林抗凝治疗
7.房扑或者阵发房颤患者的抗凝原则与房颤患者一样
8.持续房颤择期心脏复率者进行至少3周充分抗凝治疗，复率后4周抗凝治疗
9.正在接受华法林治疗的房颤患者外科手术前须暂时停药，并应用肝素过渡性治疗，非急
诊手术，应在术前5d左右停药，术中止血充分者12-24h恢复华法林
10.具有心源性卒中或者TIA应接受口服抗凝，不适于者联合阿司匹林和氯比格雷。
急性卒
中在病情发作1-2周看是抗凝治疗。