2018年浅谈临床药师参与抗肿瘤药物致肝损伤的药学监护-word版 (4页)
临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的实践与思考
临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的实践与思考肿瘤科是一个高风险、高复杂性的临床领域，药学监护在肿瘤科患者治疗中发挥着重要的作用。
作为临床药师，在肿瘤科患者药学监护的实践中，我不仅要提供药物治疗方案和用药指导，还需要负责监测患者的用药安全和疗效。
我会对患者的药物治疗方案进行评估和优化。
肿瘤科患者常常需要接受多种药物的治疗，包括化疗药物、靶向药物、免疫治疗药物等。
我会对这些药物进行全面的评估，包括药物的适应症、禁忌症、剂量、给药途径等。
我会与医生和其他药师紧密合作，制定最佳的治疗方案，并根据患者的情况进行个体化调整。
在评估过程中，我会注意药物的相互作用、不良反应等问题，以保证患者的用药安全和疗效。
我会提供患者用药指导和患者教育。
肿瘤科患者的用药复杂，药物的特殊性也较高，患者往往缺乏用药的知识和理解。
我会与患者进行一对一的用药指导，包括药物的使用方法、剂量、频率、不良反应的监测和处理等。
我会告知患者药物治疗的意义和目标，以增强患者对治疗的信心和合作意愿。
我还会向患者提供一些生活方式调整的建议，如合理饮食、适当运动等，以促进患者的康复和治疗效果。
在整个治疗过程中，我会对患者的用药安全和疗效进行监测和评估。
我会定期复查和评估患者的药物治疗效果，并根据需要进行调整。
如果发现患者的药物治疗效果不佳或存在不良反应，我会及时与医生沟通，并提供相应的解决方案。
对于药物的不良反应，我会给予患者相应的处理方法，并进行不良反应的报告和监测。
我还会对患者的用药合规性进行监测，以确保患者按时、按量、按方使用药物，并鼓励患者积极配合治疗。
作为临床药师，在肿瘤科患者的药学监护中，我将全面评估患者的治疗方案，提供用药指导和教育，监测和评估患者的用药安全和疗效。
通过我们的努力，患者的治疗效果将得到最大程度的提高，并确保患者的用药安全。
临床药师参与肿瘤化疗相关性肝损伤的药学实践
临床药师参与肿瘤化疗相关性肝损伤的药学实践
曾江;桂玲
【期刊名称】《临床合理用药杂志》
【年(卷),期】2019(0)16
【摘要】抗肿瘤药物引起的药物性肝损伤(drug-induced liver injury,DILI)发生率高[1]、危害大[2]。
由于针对肿瘤药物相关性肝损伤的防治循证证据出现的较晚、较少,临床上,一方面对DILI的发病转归缺乏深入的认识,从而忽视其诊断和防治;另一方面过度依赖保肝药物,应用保肝药物时药物种类的选择缺乏针对性;最终造成化疗的中断、患者病情加重。
因此,作为临床药师在规避DILI发生的风险、保证抗肿瘤治疗的持续进行和疗效方面.
【总页数】3页(P99-101)
【作者】曾江;桂玲
【作者单位】广西医科大学第四附属医院药学部;华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部
【正文语种】中文
【中图分类】R969.3
【相关文献】
1.临床药师参与抗肿瘤药物致肝损伤的药学监护
2.临床药师参与1例肿瘤相关性贫血治疗的药学实践
3.临床药师参与胃肠道双原发性肿瘤合并心脏基础疾病患者化
疗的药学实践4.临床药师参与抗肿瘤药物致肝损伤药学监护的作用分析5.临床药师参与1例肠外营养相关性肝损伤治疗的药学监护
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临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的实践与思考
临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的实践与思考随着现代医学的发展和治疗手段的多样化，肿瘤科药学的重要性日益突出。
药学监护作为肿瘤科治疗的重要环节，已经成为临床药师的重要工作内容之一。
本文将从临床药师的角度，就肿瘤科患者进行药学监护的实践及思考进行探讨。
一、药学监护的定义及作用药学监护是指专业药师通过对患者用药的所有环节进行监督和协调，尽可能减轻患者用药带来的不良影响，提高治疗效果。
药学监护的具体作用可以概括为以下几方面：1. 保证患者安全用药。
药学监护能够在患者用药过程中监测药物的疗效和副作用，并及时做出反应，减少患者用药不当和发生不良反应的风险。
2. 调整用药方案，提高治疗效果。
药学监护能够根据患者的具体情况，结合药物特点，对用药方案进行个性化调整，提高治疗效果。
3. 管理患者健康，提高治疗质量。
药学监护能够帮助患者制定科学的用药计划，定期评估患者病情和药物疗效，指导患者进行教育和培训，提高患者治疗参与度，最大程度地提高治疗质量。
肿瘤科患者药学监护的实践主要包含三个方面：药物管理、药物配伍和药物安全。
1. 药物管理肿瘤科患者药物管理是临床药师最为熟悉的一项工作，其主要目的是确保患者用药规范、准确。
临床药师需要对肿瘤科患者的用药情况进行全面的监测和调整，包括药物剂量、用药时间、用药间隔等，以尽可能减少不良反应的发生。
药物管理还需要临床药师关注患者的用药纪录，及时进行各项指标的测定，并与其他医疗部门协作完成患者用药的相关工作。
在肿瘤科患者治疗中，临床药师还需要注重药物的持续用药性质，及时调整用药方案，保证用药的连续性和疗效稳定性。
2. 药物配伍肿瘤科患者在治疗过程中，通常会使用多种药物，这就需要临床药师对药物进行合理的配伍。
药物配伍需要临床药师结合各种药物的性质，特别是在联合化疗中，要进行药物剂量的选择，以避免药物相互作用的不良影响，减少药物对患者造成的负面影响。
3. 药物安全药物安全是肿瘤科患者药学监护中十分重要的一个方面，需要临床药师对药物进行严格的安全检查。
临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的实践与思考
临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的实践与思考引言肿瘤是当今世界上一种常见的疾病，给患者和家属带来了巨大的身体和心理负担。
作为肿瘤科医务人员之一的临床药师，我们有责任为患者提供专业的药学监护服务，确保他们获得合理、安全、有效的药物治疗。
本文将探讨临床药师在肿瘤科患者药学监护中的实践与思考。
1.药物治疗方案设计临床药师在肿瘤科患者药学监护的第一步是参与药物治疗方案的设计。
通过与医生、护士和患者的沟通，了解患者的病情、药物过敏史、用药史等信息，协助医生选择最合适的药物治疗方案。
临床药师要根据患者的情况，对药物的种类、剂量、给药途径等进行评估和建议，确保患者获得最适合自己的治疗方案。
2.药品选用和配制肿瘤科患者往往需要接受多种药物治疗，包括化疗药物、靶向药物、抗生素等。
临床药师要对这些药物的特点和配伍性有深入的了解，确保患者获得合理的药品选用和配制。
在化疗方面，临床药师要根据患者的肿瘤类型、病情和身体状况，进行化疗药物的合理配置，以避免不良反应的发生，并提高治疗效果。
3.药物监测和调整肿瘤科患者接受治疗的过程中，往往需要进行药物浓度监测和剂量调整，以确保药物在体内的浓度恰当、疗效达到最佳，同时避免不良反应的发生。
临床药师要对患者的药物治疗过程进行监测和评估，及时反馈治疗效果和不良反应的信息给医生，协助医生进行药物剂量和用药方案的调整，确保患者的治疗效果和生活质量。
4.不良反应的处理与预防肿瘤科患者在接受药物治疗时，常常会出现各种不良反应，如恶心、呕吐、发热、白细胞减少等。
临床药师要对患者出现的不良反应及时进行评估和处理，给予患者药物治疗的指导和建议，减轻不良反应对患者的影响。
临床药师还要做好不良反应的预防工作，如合理用药、药物相互作用的防范等，提高患者用药的安全性和有效性。
1.专业知识的学习与提高临床药师在肿瘤科患者药学监护中，需要不断学习和提高专业知识，掌握最新的肿瘤治疗进展和药物治疗技术，以更好地为患者提供药学监护服务。
临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的实践与思考
临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的实践与思考肿瘤科患者是临床药师的重点监护对象之一，因为患者需要长期服用抗癌药物以控制肿瘤的发展。
在临床药学监护的过程中，临床药师需要进行合理用药指导、副作用管理和药物相互作用监测等工作，以确保患者的治疗效果和生活质量。
一、合理用药指导肿瘤科患者常常需要根据肿瘤的类型、分期、患者的年龄、性别和身体状况等因素进行个体化治疗。
临床药师在此过程中要积极参与医疗团队的会诊，为患者提供准确、全面的药学知识和信息。
临床药师需要对药物的使用说明书、剂量、用法、给药途径以及不同药物的相互作用等进行详细解释，帮助患者正确理解并遵循医生的处方和药物治疗方案。
临床药师还应关注患者对药物治疗的了解和信服度，尽可能减少患者的疑虑和焦虑。
合理用药指导还包括对患者的药物依从性进行评估，帮助患者建立良好的药物管理习惯，包括按时用药、正确存放药物、合理处理过期药物等。
二、副作用管理抗癌药物常常伴随着不同程度的副作用，包括恶心、呕吐、腹泻、免疫抑制、皮肤炎症等。
临床药师在药学监护过程中要了解不同药物的副作用特点和管理方法，及时发现和处理副作用问题。
临床药师要对患者进行副作用的评估和监测，与患者建立沟通渠道，了解患者的不适症状，并根据不同程度的副作用提供相应的建议和支持。
对于严重副作用或需要紧急处理的情况，临床药师要及时与医生协商，提供及时的建议和处理方案，确保患者的安全和舒适。
三、药物相互作用监测肿瘤科患者常常需要同时使用多种抗癌药物，这些药物之间可能存在相互作用，导致药物疗效的增强或削弱，甚至出现不良反应。
临床药师需要了解不同抗癌药物的相互作用机制和临床表现，进行监测和评估。
在药学监护的过程中，临床药师还需关注患者同时使用的其他药物，包括非处方药、中草药及补充剂等，以了解潜在的药物相互作用风险，并及时提醒患者和医生。
临床药师还可以通过定量药物测定技术，对患者的血药浓度进行监测和分析，及时调整药物剂量和给药方案。
临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的实践与思考
临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的实践与思考随着现代医学的发展，药物作为治疗手段的效果越来越被重视。
而肿瘤患者由于疾病的特殊性，其治疗中药物的使用更需谨慎，临床药师因此也在肿瘤科中得到了越来越多的应用。
本文主要从我的临床工作中出发，对于肿瘤科患者药学监护的实际操作和思考进行探讨。
一、患者药物治疗方案的制定临床药师的第一职责就是协同医生，设计出适合患者疾病特点、个体差异的最佳药物治疗方案。
我所在医院的肿瘤科患者中，大多数患者都是在化疗过程中，需要联合多个药物，有些药物的副作用比较严重，需要根据患者生理状况和药物相互作用的情况进行重新调整。
在实践中，我通常会与医生一起对患者的药物治疗进行分析，主要包括各个药物的作用、毒副作用和禁忌症等方面。
根据患者的肝肾功能，药物的药代动力学和药物相互作用等情况，对药物的剂量和给药途径进行调整。
此外，还需要时刻关注患者的临床表现和检查结果，及时调整药物治疗方案。
二、药物副作用监测及干预肿瘤患者在化疗过程中，经常会出现明显的药物副作用，如恶心、呕吐、乏力、口腔溃疡、白细胞减少等。
这些副作用可能对患者的生活质量产生影响，也可能导致治疗的中断或者减量，从而影响治疗效果。
因此，药学监护的重要任务之一就是及时发现和干预药物副作用的发生和发展。
在患者接受药物治疗的过程中，我们会重点关注患者的不良反应情况，通过详细询问和观察，最大程度了解患者的不适症状，并及时采取相应的干预措施。
我们会根据不同的副作用类型和严重程度，进行不同的干预措施，例如：口腔溃疡时建议患者每天用盐水或者生理盐水进行漱口，以减轻疼痛程度；出现恶心、呕吐时，可以给予一些镇吐药物以缓解症状。
三、给药安全注意事项药物给予的安全是药学监护工作的重中之重。
临床药师需要和医生和护士一起，对药物的给予、剂量和药物相互作用进行仔细的分析和评估，防止给患者造成严重的不良反应。
在药物给予过程中，我常常注重规范化的操作流程，及时记录患者是否吃药、药物的剂量和给药时间等信息，避免因各种原因导致患者漏吃、重复用药等问题。
临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的实践与思考
临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的实践与思考患者的治疗过程中需要运用药物，并需要依据药物的特性及患者的生理、病理状态进行调整和监控，此时就需要由临床药师进行药学监护。
肿瘤科治疗为患者带来的副作用影响广泛，对其进行药学监护尤为重要。
临床药师在肿瘤科患者治疗中需要完成的工作包括预防和处理药物的不良反应，保证药物的安全、有效和经济；评估药物治疗方案并提出优化建议；监测治疗效果及患者安全性并进行结论分析等。
在药物不良反应方面，临床药师需要详细了解肿瘤科患者的药物过敏史及严重不良反应史，并进行详细记录；协助医生对患者进行用药方案的合理性评估和风险评估；对常见的药物不良反应进行详细的介绍和指导，提高患者对不良反应的识别和应对能力；及时通知医生发现的不良反应信息，提供改善治疗方案的建议，并及时上报药监部门。
对于治疗方案的优化，临床药师需要了解患者的个体差异，包括肿瘤的类型、分级、大小、转移情况、患者的年龄、生理、病理状况等。
在药物的选择上需要达到个性化用药的目的，协助医生提出更合理更有效的治疗方案。
在治疗效果的监测方面，临床药师需要深入了解患者的基本情况，包括身体状况、药物过敏史、诊断和治疗记录等，以便对治疗方案进行调整。
还需要对患者的生命体征和生化指标进行监测，及时发现不良反应，评估治疗效果和安全性。
通过药学监护，及时发现治疗效果的差异，并提出合理化调整建议。
临床药师在肿瘤科患者的药学监护过程中，应具备良好的专业素养和人际沟通能力。
需要了解肿瘤学、药理学、临床药学等相关专业知识；注重团队合作，与医生、护士、营养师等专业人员进行良好的协作；注重患者的权益保护，维护患者合法权益，保证治疗的主动性和预防性。
在肿瘤科患者药学监护过程中，临床药师发挥不可替代的重要作用。
通过药学监护，减少患者不良反应的发生率，改善治疗效果，提高患者的生活质量，进一步提升患者的治疗信心和医疗安全性。
临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的实践与思考
临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的实践与思考随着肿瘤学的发展和新药的不断涌现，个性化治疗成为肿瘤治疗的新趋势，药物治疗在肿瘤治疗中占据了重要的地位。
然而，由于化疗药物的广泛应用，肿瘤科患者常常面临着许多药物相关的副作用和安全性风险，如药物不良反应、用药错误、药物相互作用等。
在这样的情况下，临床药师作为药学专业人士，可以为肿瘤科患者提供药学监护，减轻患者的症状和改善治疗效果。
药学监护是指通过合理用药指导、药物安全监测和药物治疗效果评估等手段，对患者进行服务的一种药学实践。
针对肿瘤科患者，临床药师可以通过以下几个方面进行药学监护。
一、药物治疗和生活方式指导肿瘤科患者常常需要接受药物治疗，其中包括化疗药物、靶向药物、免疫治疗等。
这些药物不仅能够对肿瘤细胞起到杀伤作用，同时也会导致患者出现各种不良反应。
临床药师应该对患者进行合理用药指导，包括药物的剂量、给药途径、药物的使用时间、用药注意事项等，以减少药物相关的不良反应。
此外，临床药师还可以根据患者的症状提供生活方式指导，以改善患者的生活质量。
例如，对于癌症患者常见的恶心、呕吐症状，临床药师可以建议患者多饮温开水、多食清淡易消化的食物，避免进食刺激性食物等。
二、药物不良反应监测和管理药物不良反应是肿瘤科患者在药物治疗中面临的一大难题，容易导致患者的生活质量下降和治疗效果受损。
临床药师可以通过不断监测患者的不良反应，并根据患者的具体情况调整用药方案、提供药物相关的支持治疗、预防和控制不良反应的发生，以提高患者的治疗效果和生活质量。
三、药物相互作用管理和评估肿瘤科患者常常需要接受多种药物治疗，很容易导致药物相互作用。
临床药师可以根据患者的用药记录和药代动力学参数等，评估药物相互作用的风险，并提出相应的用药建议。
此外，临床药师还可以监测患者的药物浓度，判断患者是否存在药物过量或药物浓度不足的情况，以及确定是否有需要调整药物剂量等。
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本文部分内容来自网络，本司不为其真实性负责，如有异议请及时联系，本司将予以删除== 本文为word格式，下载后可编辑修改，推荐下载使用！==浅谈临床药师参与抗肿瘤药物致肝损伤的药学监护药物性肝损伤(drug induced liver injury,DILI)指在药物使用过程中，因药物本身或/及其代谢产物或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低所导致的肝脏损伤。
临床上可表现为各种急慢性肝病，轻者停药后可自行恢复，重者可能危及生命、需积极治疗、抢救。
抗肿瘤药物因其治疗周期长，副作用大，且大部分药物经肝脏代谢，联合用药时药物对肝脏的毒性叠加，而且肿瘤病人自身免疫力低下，易导致药物性肝损伤的发生。
因此，作为肿瘤科临床药师，应该在抗肿瘤药物治疗过程中进行全面的药学监护。
现结合1例抗肿瘤药物相关性肝损伤诊疗经过，来探讨药物性肝损的诊断、治疗及临床药师在其中可以起到的作用。
1病史概况患者，男，48岁，系胃癌术后4月余，双下肢浮肿近1周人院。
患者201X年1月出现进食硬噎感，进食固体食物时明显，进食流质时好转，并出现上腹部疼痛不适，201X年2月17日行胃镜检查示:(1)胃癌;(2)食管溃疡。
病理会诊示:胃窦体交界处腺癌。
于201X年2月26日在全麻下行根治性全胃切除+食道空肠Roux-en-Y 吻合术。
术中见:肿瘤位于胃窦体交界处，大小约4 cm x 3 cm，溃疡浸润型，质硬，侵及全层。
201X年3月6日术后病理:(全胃)胃体胃窦交界处浅表隆起型中分化腺癌,2 cm x1.5 cm x0.6 cm大小，侵及薪膜下层;另送(吻合口)组织2件均未见癌累及;责门周围检及淋巴结2枚、小弯侧检及淋巴结5枚，均未见癌转移;网膜组织充血。
术后未行辅助治疗。
1周(201X年7月14日)前患者出现双下肢轻度凹陷性水肿，无疼痛麻木，无活动障碍。
201X年7月18日肝胆胰脾腹腔腹膜后B超示:腹膜后淋巴结肿大，腹腔少量积液。
胃镜未见明显异常。
现为求进一步治疗人肿瘤科。
病程中，患者神清，精神可，无发热及恶心呕吐和腹痛腹泻，大小便正常，近期体重未见明显减轻。
体格检查:神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺(-)，腹软，无压痛，无反跳痛，移动性浊音(-)，双下肢轻度凹陷性水肿，NS(-)。
辅助检查:201X年2月17日行胃镜检查示:(1)胃癌;(2)食管溃疡。
病理会诊示:胃窦体交界处腺癌;201X年3月6日术后病理:(全胃)胃体胃窦交界处浅表隆起型中分化腺癌;201X~07~18月干胆胰脾腹腔腹膜后B超示:腹膜后淋巴结肿大，腹腔少量积液。
人院诊断:胃癌术后伴腹膜后淋巴结转移。
2治疗经过患者201X年7月21日人院，完善相关检查，肝功能示:谷丙转氨酶71U/L谷草转氨酶68U/L，谷氨酞转肤酶U/L，免疫十项正常，余生化检查无明显异常。
7月23日(人院第3天)给子异廿草酸镁150 mg静脉滴注，每天1次保肝治疗。
7月24日(人院第4天)PET-CT检查结论示:胃癌术后，吻合口处脱氧葡萄糖(Iluorodeoxyglucose,FDG)代谢增高，延迟显像进一步增高，腹腔内肿大淋巴结影,FDG代谢增高，考虑胃癌术后吻合口复发伴腹腔淋巴结转移;双侧胸腔少量积液，椎体退行性变。
排除化疗禁忌于7月29日(人院第9天)给子EOX方案(表阿霉素50 mg d1-2+奥沙利铂150 mg d1+卡培他滨1.0 g每天2次，d1-14)化疗。
201X 年8月1日复查肝功能示:总胆红素31.6 mol/L、谷丙转氨酶218U/L、谷草转氨酶162 U/L，谷氨酞转肤酶76 U/L，停用卡培他滨，并给子多烯磷脂酞胆碱10 mL 联合异廿草酸镁200 mg静脉滴注，每天1次、双环醇片50 mg口服，每天3次、苦参素氯化钠100 mL静脉滴注，每天1次护肝降酶治疗。
201X年8月2日查戊肝抗体阴性。
201X年8月5日复查肝功能示:总胆红素28. 68mol/L、直接胆红素7.62mol/L、间接胆红素21. 0mol/L、谷丙转氨酶115 U/L、谷草转氨酶135 U/L，谷氨酞转肤酶78U/L，乙肝定量正常。
201X年8月7日复查肝功能示:谷丙转氨酶125 U/L、谷草转氨酶135 U/L,，谷氨酞转肤酶69 U/L者出院继续口服廿草酸二铰肠溶胶囊、双环醇片保肝降酶治疗。
3分析与讨论3.1引起患者肝功能异常的原因患者人院第2天监测肝功能指标轻微升高，给子异甘草酸镁护肝降酶对症处理，在静脉化疗结束、口服卡培他滨第3天后复测肝功能指标显著升高，给子保肝、降酶对症处理后迅速下降。
该患者肝功能异常的原因是什么?查患者无饮酒史，排除酒精肝，肝脏B超正常、无肝转移，无自身免疫性肝病，免疫十项正常，乙肝定量正常，手术时查肝功能亦正常。
那么该患者肝功能异常是否与药物有关?根据肿瘤药物相关性肝损伤防治专家共识药物相关性肝损伤诊断标准:(1)用药与血清学指标改变出现的时间是否存在时序关系;(2)既往是否有该药导致肝损伤的相关报道排除其他原因或混杂因素导致的肝损伤;(4)再激发:如果患者有相同用药史，即二次用药后均出现类似的肝损伤表现，其中肝酶升高2倍以上是一项相关性很强的诊断依据。
符合以上诊断标准的前3项，或前3项中的2项加上第(4)项基本可确诊为DILI。
追溯病史，(1)患者在化疗后出现肝功能异常;(2)所使用的化疗药物均有引起DILI的报道;3)无其他疾病原因;(4)患者在人院前曾口服去氧氟尿着胶囊3 d(具体剂量不详)，有轻微肝功能异常，再次化疗后(其中去氧氟尿着与卡培他滨同为氟尿尿嘧啶类药物，在体内均转化为氟尿尿嘧啶而起作用)出现肝功能异常，且转氨酶升高大于正常值上限的2倍，综上考虑该患者肝功能异常的原因基本可确诊为DILL。
该患者肝损伤可能的药物是什么?药师分析认为，患者人院时(化疗前)肝功能异常，考虑服用去氧氟尿着引起，化疗后复测肝功能指标明显升高，考虑为化疗药物引起，奥沙利铂、卡培他滨、表柔毗星均可引起肝损伤。
奥沙利铂说明书提示极少见(,1/10 000)肝窦阻塞综合征，且多项研究已证实了奥沙利铂使用与肝窦损伤的关系。
卡培他滨说明书提示有上市后肝功能衰竭、胆汁淤积型肝炎的报道。
表柔毗星亦有致肝损伤的报道。
结合患者既往使用去氧氟尿着后出现肝损伤，后服用卡培他滨再次出现，而两者均为氟尿嚓吮类药物。
去氧氟尿着是氟尿嚓吮( Iluorouracil,5-FU)的前体药物，服用后在肝脏被尿嘧啶核着磷酸化酶转换成游离的5-FU，从而发挥其抗肿瘤作用，培他滨主要由肝脏中的浚酸醋酶转化为5-脱氧-5-氟胞着，再经肿瘤组织中和肝脏内高度表达的胞着脱氨基酶的催化下转化为5-脱氧-5-氟尿尿嘧啶核着，最后在肿瘤组织中含量较高的胸着磷酸化酶作用下转化为5-氟尿尿嘧啶，发挥抗肿瘤作用，氟尿尿嘧啶可引起肝脂肪变性，进而发生肝功能异常，最终导致肝损伤，故药师分析此患者肝功能异常的原因不排除与氟尿尿嘧啶类药物有关，因此建议医师停用卡培他滨并子以保肝治疗。
3. 2保肝药物的选择药物性肝损的治疗原则应立即停用有关或可疑药物(治疗关键)、促进致肝损药物清除和应用解毒剂、应用肝细胞保护剂、治疗肝功能衰竭，尽量避免使用化学结构或药理作用于致病药物相同或相似的药物。
该患者首先立即停用了卡培他滨，其次使用了多烯磷脂酞胆碱、异廿草酸镁、双环醇及苦参素氯化钠保肝治疗。
多烯磷脂酞胆碱是从大豆中高度浓缩提取的一种磷脂，在体内以完整形式与受损的肝细胞膜结合，修复受损的细胞，同时还可以调节膜结合酶系统的活性，保护肝细胞膜。
郑于珠回顾分析94例化疗后出现不同程度肝功能损害的肿瘤患者给子多烯磷脂酞胆碱治疗，结果显示，谷丙转氨酶( ALT)、谷草转氨酶( A9T)、总胆红素(TBIL)水平均有不同程度的降低，且未观察到严重的不良反应。
异廿草酸镁是一种肝细胞保护剂，具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。
异廿草酸镁治疗抗肿瘤药物引起的急性药物性肝损伤的临床试验中显示，异廿草酸镁治疗1周时的总有效率即达91.43%，且血清ALT和AST水平均在1周时就出现明显降低，治疗2周时的ALT和AST复常率均显著优于硫普罗宁组，差异均有统计学意义(P 0.05 )。
双环醇为联苯结构衍生物，近期研究表明，双环醇可通过清除自由基，调节机体自由基清除系统，保护线粒体功能，调节脂质代谢等保护机制起到防治化学性肝损伤的作用[川。
苦参素氯化钠能降低乙型肝炎病毒(HBV)感染血清HBV-DNA水平。
药师认为，多烯磷脂酞胆碱、异廿草酸镁、双环醇护肝、降酶治疗是可行的，但联合用药太多，建议住院期间可以选择多烯磷脂酞胆碱、异廿草酸镁静脉滴注快速降酶、保肝，肝功能明显恢复后可以改为口服双环醇、廿草酸二铰胶囊出院治疗。
研究表明使用异廿草酸镁联合多烯磷脂酞胆碱治疗药物性肝损害，ALT,AST,TBIL水平下降程度较单用多烯磷脂酞胆碱更加明显，且缓解率更高，同时安全性亦较好。
苦参素氯化钠用于治疗乙型肝炎病毒(HBV)感染，而该患者考虑为药物性肝损伤，无使用适应证，建议停用。
医师采纳药师建议仅使用多烯磷脂酞胆碱和异廿草酸镁保肝治疗。
治疗6d后复查肝功能较前明显好转。
3. 3药学监护异廿草酸镁注射液说明书建议使用10%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，而该患者使用了5%葡萄糖注射液为溶媒，药师对其溶剂问题查找相关文献，发现异廿草酸镁在0. 9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液及5%葡萄糖氯化钠注射液中5h内外观、pH值、紫外吸收光谱均无显著变化，而不同直径的不溶性微粒配伍后明显增多，但5%葡萄糖注射液与10%葡萄糖注射液间微粒数无显著性差异。
对于该患者选用了5%葡萄糖注射液药师并未干预，而注重观察药物稀释后有无不溶性微粒及监护患者在使用过程中的反应。
另外，多烯磷脂酞胆碱不可用含电解质的溶液稀释，应缓慢静滴。
注意观察用药的不良反应:如过敏、消化道反应、皮疹、水钠潴留等。
每3~5天复查肝功能，若肝功能下降不明显，应调整保肝药物，并进一步完善相关检查。
还应注意避免使用有肝损伤的药物，在选择抗肿瘤药物时应尽量避免选择氟尿嘧啶类药物。
虽然患者考虑为氟尿嘧啶类药物引起的肝损伤可能性大，但亦不能排除奥沙利铂、表柔毗星可能，故一也应避免使用，可考虑选用紫杉类药物、顺铂等。
患者下一疗程人院化疗前应复查肝功能，在化疗过程中还可选用还原性谷肌廿肤预防肝功能异常，但应注意还原性谷肌廿肤应在化疗之后使用，避免其影响抗肿瘤药物的疗效。
4结论与体会本病例中，该患者出现肝功能异常，在医生排除了其他原因后，药师从药物的角度提出了药物性肝损伤的可能，并通过患者的既往用药史，分析引起肝损的药物，得到了医生的认可，并对医师使用的保肝药物提出意见，得到了医师的采纳。