2021年医疗保险经办风险管理工作方案
2024年医疗保险管理风险信息工作总结(2篇)
2024年医疗保险管理风险信息工作总结一、工作背景2024年，医疗保险管理风险信息工作面临着新的变革和挑战。
随着医疗技术的不断创新和医疗费用的不断增长，医疗保险面临着保费收入与赔付支出的不平衡问题，以及诈骗行为和虚假声明的增多等风险。
因此，加强医疗保险管理风险信息工作，防控风险具有重要的现实意义和紧迫性。
二、工作目标本年度医疗保险管理风险信息工作的主要目标是提高医疗保险管理风险信息工作的能力和水平，做好预测和识别风险、防范和控制风险以及应对和处理风险的工作。
三、工作内容1.加强风险监测和预警机制建设建立和完善医疗保险管理风险信息系统，通过数据分析和模型预测，及时发现和识别风险，并提供相应的预警和预测报告。
2.加强风险评估和判断能力建立全面、科学的医疗保险风险评估体系，对各项风险因素进行综合评估和判断，确保风险管理措施的科学性和有效性。
3.加强风险防控措施的制定和执行制定并完善医疗保险管理风险信息的具体防控措施，定期组织风险培训和学习，提高员工的风险防控意识和能力。
4.加强风险应对和处理能力建立应急预案，制定相应的风险应对策略，提前做好应对和处理工作，减轻风险对医疗保险管理工作的影响。
四、工作成果1.形成风险信息报告通过对医疗保险管理风险信息的收集、整理和分析，形成风险信息报告，并按时上报有关部门，为相关决策提供参考依据。
2.实施风险监测和预警建立风险监测和预警机制，能够及时发现和预测风险，提供预警和预测报告，为风险防控提供科学依据。
3.制定和执行风险防控措施建立全面、科学的风险防控措施，加强内部管理和监督，提高医疗保险管理风险信息工作的规范性和效果性。
4.提高风险应对和处理能力建立应急预案，组织相关演练和培训，提高应对和处理风险的能力，确保在风险事件发生时能够迅速、准确地做出应对和处理。
五、存在问题和改进措施1.问题：风险信息收集渠道有限。
改进措施：加强与相关机构的合作，开展信息共享，扩大风险信息的收集渠道。
医疗保险经办风险管理工作方案策划方案
医疗保险经办风险管理工作方案策划方案医疗保险经办风险管理工作方案，听起来是不是有点复杂？别急，慢慢来。
今天我们就一起来聊聊，这个话题其实没那么可怕，说白了就是怎么让医疗保险办事更安全、更靠谱，避免发生那些让人头疼的意外。
毕竟，谁也不希望自己辛辛苦苦交了那么多保险，最后遇到麻烦的时候反而得不到应有的保障，对吧？咱们得明白，医疗保险经办中存在的风险种类可不少。
有些可能是因为业务流程不清晰、管理松懈导致的，有些则是因为外部环境发生了变化，像变动、法律调整，都会给经办工作带来不小的挑战。
尤其是现在，大家对医疗保障的需求越来越高，相关的也在不断优化更新。
结果就是，的复杂性和变动性提高了，业务处理的难度也随之增加。
大家想一想，如果一个参保人因为不明白，导致报销时出了问题，或者说保险公司在审核过程中出现了差错，那事情就麻烦了。
所以，首先我们得从内部控制开始，确保每一个环节都不掉链子。
比如说，首先要清楚什么情况下可以报销，什么情况不能报，报销的额度是什么，大家都得明明白白的。
员工的培训也是至关重要的，不管是审核员，还是接待员，大家都要懂规矩，知道如何按流程操作。
要是其中一个环节出错，整个经办流程就像是多米诺骨牌一样，牵一发而动全身。
我们要说的就是信息化建设。
说白了，就是通过技术手段来减少人力错误，提升工作效率。
现在大家都知道，科技发展日新月异，电子化、数字化是大势所趋。
医疗保险的经办工作也需要跟上这个潮流。
比如说，系统自动化的审核、智能化的风险监控，能够帮助我们及时发现一些潜在的风险，做到未雨绸缪。
通过数据分析，我们可以清晰看到哪些人群报销频繁，哪些类型的医疗费用较高，进一步从根本上规避风险。
现在的医疗保险经办工作，不能光靠人的主观判断。
你看，人工审核的时候难免会出现一些疏漏，或者判断失误。
这个时候，借助大数据和人工智能技术，能够帮助我们更加准确地识别风险和判断问题的根源。
比如通过历史数据的积累，我们可以知道哪些医疗机构存在不规范行为，哪些地区的报销情况异常，这样就能及时采取措施。
2021年医保基金专项整治工作方案
2021年医保基金专项整治工作方案根据《市医疗保障局关于印发2021年医疗保障基金监管工作要点的通知》要求和县纪委十四届六次全会会议精神，将于2021年上半年在全县定点医疗机构和定点零售药店开展医保基金专项整治活动，为确保各项工作顺利开展，特制定如下方案：一、工作目标维护群众权益，坚决整治群众身边腐败问题，严厉打击违法违规和欺诈骗保行为，形成重管严打的高压态势，达到遵规守法、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。
进一步规范两定医药机构医保基金使用行为，增强两定医药机构和参保人员遵守医疗保障基金管理规定的自觉性，有效降低基金违规风险，确保医保基金安全。
二、覆盖范围（一）县城内定点医疗机构。
公立定点医院（县医院、中医院、精神病医院、妇幼保健院、结防所、疾控中心、蒙医院）。
民营定点医院。
（二）乡镇定点医疗机构。
（三）定点零售药店。
三、检查内容以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以“假病人、假病情、假票据”为重点问题，开展专项整治工作，做到发现一起，严肃查处一起、公开曝光一起。
关注2020年度省级飞检、市级互检、信访举报、自查自纠等已发现和已处罚问题，责令两定单位开展“清零行动”，要提高认识、分析原因，做到整改到位，举一反三，确保不再发生类似问题。
根据定点医药服务协议管理内容，结合对两定医药机构的日常监管、风险评估、智能监控系统筛查疑点、投诉举报线索核实等情况，对2020年度医保基金使用情况开展现场检查，重点检查以下几个方面：1.对公立定点医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、挂床住院等违规行为。
2.对民营医疗机构重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
3.对基层医疗机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。
4.对定点零售药店重点查处在聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买生活用品等行为。
5.对参保人员重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社会保障卡套现，套取药品耗材倒买倒卖等行为。
医疗保障基金使用监督管理条例2021年5月1日实施
医疗保障基金使用监督管理条例(2020年12月9日国务院第117次常务会议通过2021年1月15日中华人民共和国国务院令第735号公布自2021年5月1日起施行)第一章总则第一条为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。
第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。
第四条医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制- 1 -和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。
第六条国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。
国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。
县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
第七条国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。
有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。
县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。
医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。
医疗保险经办风险管理工作方案
医疗保险经办风险管理工作方案医疗保险是一项重要的社会保障制度，为广大人民群众提供了重要的医疗保障。
然而，随着医疗保险范围的扩大和参保人数的增多，医疗保险经办风险也日益突出。
为了高效管理医疗保险经办风险，我提出以下工作方案。
一、加强风险评估与预警1.建立完善的风险评估体系，包括参保人群特征、医疗机构风险指标、医疗项目风险指标等。
2.运用数据挖掘和大数据分析技术，对医疗保险经办过程中的风险进行预警和分析，及时发现风险点和问题。
3.定期开展风险评估和预警工作，重点关注高风险地区、高风险人群和高风险医疗机构，确保风险的及时控制和处理。
二、加强审查和核实1.建立健全的审查和核实机制，确保参保人的资格真实合法，并及时发现虚假参保和违规行为。
2.加强对医疗机构的资质审核和定期检查，排查非法行医、不合理收费等违规行为。
3.加强医疗项目的审核和核实工作，确保医疗费用的合理性和可支付性。
三、加强业务培训和管理1.加强对医保经办人员的培训和管理，提高其风险意识和业务水平。
2.建立医保经办人员的岗位责任制，明确工作权限和责任范围，划定清晰的审核和决策流程。
3.加强对医保经办人员的监督和考核，建立奖惩制度，激励优秀人员，惩戒不良人员。
四、加强信息互通和共享1.加强与其他部门的信息互通和共享，包括公安、社保等部门，共同打击医保经办中的违法犯罪行为。
2.加强与医疗机构的信息互通和共享，建立医疗机构的信用评价机制，鼓励正规医疗机构规范经营。
3.加强与参保人员的沟通和信息披露，提高参保人员的知情权和参与度。
五、加强风险控制和应急处置1.建立风险控制和应急处置预案，明确责任单位和责任人，确保风险的及时处理和应急响应。
2.加强与保险公司的合作，建立严格的风险分担和承担机制，确保医疗保险经办风险的合理分配和共担。
六、加强舆情监测和应对1.建立舆情监测和应对机制，及时发现和回应社会舆论，增强舆情危机应对能力。
2.加强舆情引导和宣传工作，传播医疗保险的政策和成果，提高公众的认知和满意度。
国家医保局、财政部、国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知
国家医保局、财政部、国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局,财政部,国家税务总局•【公布日期】2021.05.27•【文号】医保发〔2021〕32号•【施行日期】2021.05.27•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医保局财政部国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知医保发〔2021〕32号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅（局），国家税务总局各省、自治区、直辖市和计划单列市税务局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和2021年《政府工作报告》决策部署，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”）和大病保险制度，切实做好城乡居民医疗保障工作，现就有关工作通知如下：一、继续提高城乡居民医保筹资标准为支持巩固提高居民医保待遇水平，逐步扩大医保支付范围，2021年继续提高居民医保筹资标准。
居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于580元。
同步提高居民医保个人缴费标准40元，达到每人每年320元。
中央财政按规定对地方实行分档补助，对西部、中部地区分别按照80%、60%的比例进行补助，对东部地区各省分别按照一定比例进行补助。
地方各级财政要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位。
进一步放开参加基本医疗保险的户籍限制，对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。
要按要求合理确定居民医保财政补助和个人缴费标准，优化筹资结构。
根据城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）基金运行情况，在确保现有筹资水平不降低的基础上，统筹考虑确定大病保险筹资标准。
完善医疗救助分类资助参保政策，结合实际细化资助参保标准。
适应经济社会发展，探索建立健全居民医保稳健可持续筹资机制。
二、巩固完善城乡居民医保待遇要做好医疗保障待遇清单落地工作，坚决树立清单意识和科学决策意识，严格执行基本医疗保障支付范围和标准。
医疗保险经办风险管理工作方案3篇
医疗保险经办风险管理工作方案3篇下文是我为您精心整理的《医疗保险经办风险管理工作方案3篇》，您浏览的《医疗保险经办风险管理工作方案3篇》正文如下：医疗保险经办风险管理工作方案第1篇一、行动目标以建设群众满意的人社公共服务体系为目标、以建设完善的医疗保险经办风险管理体系为主线，以落实内控要求为核心，以各股室为重点，以各股室、定点医疗机构自查和检查组现场检查评估相结合为手段，明确风险管理l一把手l责任制，不断夯实医疗保险经办机构风险管理基础，健全风险管理各项制度，完善风险管理机制，落实风险管理措施，提高风险管理水平。
二、实施范围各股室、各定点医疗机构。
专项行动以各股室为主要检查对象，以财务及相关业务为检查重点，逐项核对相关工作要求的落实情况。
要坚持注重实效，确保各项检查内容有可以衡量的客观标准和检查手段，绝不放过任何风险点和风险环节。
三、工作进度（一）自查阶段（时间：202X年8月20日-11月31日）由各股室按照《社会保险经办风险管理检查评估指标》（见附件）针对医疗保险进行自查评估，并从9月起，各股室每月10日前将《社会保险经办风险专项行动进展情况调度表》（见附件）报送医疗保险风险管理专项行动领导X组办公室，领导X组办公室每月15日前汇总后上报州医保局。
各股室在自查结束后要进行自查打分，并明确整改措施及整改完成时限，形成自查报告报领导X组办公室，由领导X组办公室汇总后形成本单位的自查报告。
（二）评估检查阶段（自查阶段结束之前）评估检查由财务、审核、信息技术等方面人员组成检查组，在各股室、定点医疗机构自查的基础上开展检查。
评估检查坚持现场检查与现场培训、业务指导相结合，做到边检查、边培训、边整改。
（三）评估检查汇总阶段（202X年12月1日-12月9日）医疗保险风险管理专项行动领导X组办公室，进一步梳理各股室和各定点医疗机构风险管理自查报告，分析各股室、各定点医疗机构风险管理中存在的共性问题上报州医保局。
医疗保险经办风险管理工作方案策划方案
医疗保险经办风险管理工作方案策划方案一、背景分析近年来，随着我国医疗保险制度的不断完善，医疗保险经办风险管理成为维护医疗保险基金安全、提高基金使用效率的关键环节。
医疗保险经办风险管理工作涉及诸多方面，如基金管理、医疗服务、信息系统等，如何有效识别、评估、控制和化解这些风险，成为我们亟待解决的问题。
二、目标定位1.确保医疗保险基金的安全、合规运作。
2.提高医疗保险经办效率，提升服务质量。
3.预防和化解医疗保险风险，保障参保人员合法权益。
三、具体方案1.建立风险管理组织架构（1）成立医疗保险经办风险管理领导小组，由局长担任组长，相关部门负责人担任成员，负责研究制定风险管理政策、指导风险管理工作。
（2）设立风险管理办公室，负责具体实施风险管理工作，与相关部门协同推进。
2.风险识别与评估（1）收集医疗保险经办过程中的各类风险信息，包括基金管理、医疗服务、信息系统等方面。
（2）运用风险管理工具，如风险矩阵、故障树分析等，对识别出的风险进行评估，确定风险等级。
3.风险防范与控制（1）针对识别出的风险，制定相应的风险防范措施，如完善内控制度、加强监督检查等。
（2）对高风险环节实施重点监控，确保医疗保险基金的安全、合规运作。
4.风险监测与预警（1）建立医疗保险经办风险监测指标体系，对基金运行、医疗服务、信息系统等方面进行实时监测。
（2）设立风险预警机制，对监测到的异常情况及时进行预警，确保医疗保险基金安全。
5.风险处置与化解（1）针对风险预警信息，迅速启动应急预案，采取有效措施进行风险处置。
6.培训与宣传（1）加强医疗保险经办风险管理培训，提高工作人员的风险防范意识和能力。
（2）开展风险管理宣传活动，提高参保人员对医疗保险风险的认识。
四、实施步骤1.调查研究阶段：收集医疗保险经办过程中的各类风险信息，进行风险识别与评估。
2.方案制定阶段：根据风险识别与评估结果，制定风险管理方案。
3.方案实施阶段：按照风险管理方案，开展风险防范、监测、预警、处置等工作。
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医疗保险经办风险管理工作方案
一、行动目标
以建设群众满意的人社公共服务体系为目标、以建设完善的医疗保险经办风险管理体系为主线,以落实内控要求为核心,以各股室为重点,以各股室、定点医疗机构自查和检查组现场检查评估相结合为手段,明确风险管理“一把手”责任制,不断夯实医疗保险经办机构风险管理基础,健全风险管理各项制度,完善风险管理机制,落实风险管理措施,提高风险管理水平。
二、实施范围
各股室、各定点医疗机构。
专项行动以各股室为主要检查对象,以财务及相关业务为检查重点,逐项核对相关工作要求的落实情况。
要坚持注重实效,确保各项检查内容有可以衡量的客观标准和检查手段,绝不放过任何风险点和风险环节。
三、工作进度
(一)自查阶段(时间:2021年8月202111月31日)
由各股室按照《社会保险经办风险管理检查评估指标》(见附件)针对医疗保险进行自查评估,并从9月起,各股室每月10日前将《社会保险经办风险专项行动进展情况调度表》(见附件)报送医疗保险风险管理专项行动领导小组办公室,领导小组办公室每月15日前汇总后上报州医保局。
各股室在自查结束后要进行自查打分,并明确整改措施及整改完成时限,形成自查报告报领导小组办公室,由领导小组办公室汇总后形成本单位的自查报告。
(二)评估检查阶段(自查阶段结束之前)
评估检查由财务、审核、信息技术等方面人员组成检查组,在各股室、定点医疗机构自查的基础上开展检查。
评估检查坚持现场检查与现场培训、业务指导相结合,做到边检查、边培训、边整改。
(三)评估检查汇总阶段(2021年12月1日-12月9日)
医疗保险风险管理专项行动领导小组办公室,进一步梳理各股室和各定点医疗机构风险管理自查报告,分析各股室、各定点医疗机构风险管理中存在的共性问题上报州医保局。
四、工作要求
(一)加强组织领导。
充分认识开展专项行动的必要性和重要性,进一步统一思想,提高认识,明确风险管理“一把手”责任制。
各定点医疗机构要成立专项工作领导小组,明确具体负责人,负责对本单位医疗保险风险管理专项行动做出整体安排部署,有计划、有步骤地组织开展自查工作。
(二)明确目标任务。
各股室要按照《社会保险经办风险管理检查评估指标》中的30项标准结合本股室的工作对照检查,对发现的问
题要及时整改；各定点医疗机构要结合本院实际,进一步建立健全医疗保险风险防控制度。
(三)与组织开展反医保欺诈行动紧密结合一并实施。
各股室、各定点医疗机构要将此次专项行动与严厉打击骗取医疗保险基金欺诈行为相结合,(省人社厅省公安厅省卫计委联合下发的《关于严厉打击骗取医疗保险基金欺诈行为的通知》,在严厉打击医保欺诈犯罪行为的同时,进一步梳理、优化业务经办流程,找准经办环节的风险点,落实好风险防控措施,切实提高医疗保险风险管理水平。
(四)细化工作部署。
医疗保险风险管理专项行动领导小组办公室要制定专项行动实施方案,并开展对工作人员的培训,使工作人员掌握检查标准、检查内容、检查方法、检查程序等。
(五)加强督促指导。
评估检查组要按照《社会保险经办风险管理检查评估指标》中的30项标准对各股室进行督促指导,各股室要根据工作分工加强对各定点医疗机构的督促指导,不放过任何风险点和风险环节,确保专项行动工作高标准完成。
(六)加强资料归档。
医疗保险风险管理专项行动实行痕迹化管理,医疗保险风险管理领导小组办公室及各定点医疗机构要对专项行动开展中的各种资料进行收集,并分类建立专卷,以备上级部门检查。
五、及时报送工作进度
各股室及各定点医疗机构要按照要求及时向医疗保险风险管理领导小组办公室上报工作进展情况(纸质材料由股室负责人和各定点医疗机构负责人签字后上报,并报电子版),医疗保险风险管理领导小组办公室要按照阿州医险办〔2021〕49号文件要求及时向州医保局上报工作进展情况。