实用儿科诊疗规范——儿科呼吸系统疾病(一)

第一节急性上呼吸道感染
１
感染。肺炎支原体亦可引起感染。上感是；Ｊ，ＪＬ时期 最常见的疾病，其发病率占儿科疾病的首位，占急 性上呼吸道疾病的５０％以上，幼儿每人每年可发病 数次，一年四季均可发生。婴幼儿上感易向邻近组 织扩散，在部分患儿可引起并发症而迁延不愈。
概述
急性上呼吸道感染，简称“上感”，俗称“感冒”，
２．２．１
４疗效评估
上呼吸道感染急性期病程约３～５ ｄ，如体温持 续不退或病情加藿，应考虑感染可能侵袭其他部位 或在病毒基础上继发了细菌感染。经治疗，症状、体 征消失，无并发症为治愈。
５
ｌ度患儿安静时无症状、体征，仅于活动
后才出现吸气性喉鸣及呼吸困难，肺呼吸音清晰， 心率无改变。三凹征可不明显。
２．２．２
２．２．４
症在婴幼儿多见，上呼吸道感染波及邻近器官，或 向下蔓延；可引起中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎、咽 后壁脓肿、喉炎、气管炎及支气管肺炎等。若年长儿 患链球菌性上感，可引起急性肾炎、风湿热等。 （张丽娜）
ｌＶ度经过对呼吸困难的挣扎后，患儿极
第二节急性感染性喉炎 弟一叼忌怔感染怔恹灾
１
度衰弱，呈昏睡或进入昏迷状态。由于无力呼吸，表 现呼吸浅促、暂时安静，三凹征反而不明显，面色苍 白或青灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传 导音。心音微弱，心率或快或慢、不规律。血气分析 有低氧血症、二氧化碳潴留。 ２．３鉴别诊断根据病史、体征，排除白喉、喉痉 挛、急性喉气管支气管炎、支气管异物等所致的喉 梗阻。
致，有明显流行病史，全身症状重。 ２．４．２急性传染病早期上感常为各种传染病的 前驱症状，如麻疹、流行性腋脊髓膜炎、百Ｉ；Ｉ咳、猩 红热、脊髓灰质炎等，应结合流行病史、临床表现及 实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴 别。
２．４．５
急性阑尾炎
上感伴腹痛者应与本病鉴
别。本病腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主， 呈持续性，有腹肌紧张和固定压痛点，血白细胞及 中性粒细胞增高。
３．２．２
２诊断标准
２．１
诊断依据①发热、声嘶、犬吠样咳嗽、重者
可致失声和吸气时喉鸣。体检可见咽喉部充血。严 重者有面色苍白、发绀、烦躁不安或嗜睡、鼻翼扇 动、心率加快、三凹征，呈吸气性呼吸困难，咳出喉 部分泌物后可稍见缓解。严重喉梗阻若不及时抢 救，可窒息．死亡。②血象检查白细胞多明显升高，中 性粒细胞增多。③排除白喉、喉痉挛、急性喉炎、急 性气管炎、急性支气管炎、支气管异物等所致的喉 梗阻。④间接喉镜下可见声带肿胀，声门下黏膜呈 梭形肿胀。⑤咽拭子或喉气管吸出物做细菌培养可 阳性。 具有上述①～③项者，可临床诊断为急性感染
７．５．１
畅，减压装置是否密闭。如减压效果不好，应仔细分 析产生故障的原因并及时排除。②减压期间应禁止 进食和饮水，如必须口服药物，应在服药后停止减 压２ ｈ。为保持减压管的通畅，应定时用温开水冲洗 胃管，以免堵塞。③根据每日吸出液体量的多少，应 适当补充液体，以维持患者水和电解质的平衡。④ 电动吸引器的收集瓶内吸出的液体应及时倒掉，液 面不可超过瓶子的２／３，以免将水吸入抽气机内，损 坏马达。⑤病情好转，肠蠕动恢复或开始排气后，依 具体情况可停止胃肠减压。
７．２．１
注意事项
①在进行胃肠减压前，应详细检查胃管是否通
原因
胃管置入过深或过浅，过深是指胃
管在胃里反折、盘曲或进入十二指肠；过浅是指胃 管不在胃内，都不能有效引流。可能因为胃内残渣、 碎片堵塞，即使是堵塞俱ｔｌ：ｆＬ，也不能达到充分引流 的目的。 ７．２．２预防经常挤捏胃管，观察胃管内是否有 液体引出、胃管有无外移，如发现引流量少或不通 时，应用注射器抽吸无菌生理盐水接胃管，量出为 入，少量、低负压冲洗；若推注无阻力，抽吸受阻，提 示管侧孔粘住胃壁，应变换胃管位置。 ７．３负压吸引装置漏气
３．２．３．２
止咳化痰
可用复方甘草合剂、急支糖
浆、蛇胆川贝液、羚贝止咳糖浆、小儿伤风止咳糖 浆、鲜竹沥、ｚｈＪＬｉ硅ｉ积止咳糖浆等止咳化痰合剂。 ３．２．３．３减轻鼻塞轻者不必处理，若影响呼吸或
流行性感冒
系流感病毒，副流感病毒所
哺乳时，常于哺乳前用０．５％呋麻液ｌ～２滴滴鼻，或 滴鼻３～４次／ｄ。 ３．２．３．４镇静止痉哭闹、烦躁时给苯巴比妥２～３ ｍｇ／（ｋｇ・次），口服；或异丙嗪０．５～１ ｍｇ／（ｋｇ‘次），口 服或肌内注射；惊厥时首选地西泮（安定），０．１～０．３ ｍｇ／（ｋｇ・次），静脉注射或肌内注射；也可用苯巴比妥 钠５～８ ｍｇ／（ｋｇ・次），肌内注射，亦可采用１０％水合氯 醛保留灌肠，０．５ ｍＬ／（ｋｇ・次）。 ３．２．３．５其他①咽痛、疱疹性咽峡炎时，可用锡 类散、达芬喉露、四季润喉片、银黄含化片或其他含 化片等。②中耳炎时，可局部用３％过氧化氢水清 洗，至脓液消失，滴入０．５％林可霉素甘油，３７ｋ／ｄ，必 要时做鼓膜切开术。③咽后壁脓肿，可吸尽脓液后， 再切开引流。 ３．３中药治疗中成药，如银翘散、板兰根冲剂、 感冒退热冲剂、藿香正气散、小柴胡冲剂及中草药
・在岗培ｉＪＩＩ园地・
实用儿科诊疗规范
——儿科：呼吸系统疾病（一）
摘 要：分别介绍急性上呼吸道感染、急性感染性喉炎、急性支气管炎的诊断与治疗。 关键词：儿科学；呼吸道疾病，诊断；治疗中图分类号：Ｒ７２５文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２—７１８５（２０１１）０３—０００８－００４ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－７１８５．２０１１．０３．００８
２．４．１
退热高热或有高热惊厥史者须积极采
取降温措施，通常可用物理降温，如冰袋枕、冷生理 盐水灌肠、３５％～５０％酒精（乙醇）溶液擦浴等方法， 或Ｉ：１服对乙酰氨基酚或布洛芬，或给予２５％安乃近 肌内注射或滴鼻、ｄ，ＪＬ退热栓（吲哚美辛栓）肛门塞 入，均可取得较好的降温效果。非超高热最好不用 糖皮质激素类药物治疗。
３．２．３．１
２．２．ｊ疱疹性咽峡炎好发于夏秋季，急性起病，
突起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。查体除咽部充 血外，突出表现在咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上
可见２～４ ｍｍ大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃
后形成小溃疡。病程ｌ周左右。 ２．２．２咽结合膜热常发于春夏季节，突起高热、 咽痛、眼部刺痛，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈 部、耳后淋巴结肿大。有时伴有胃肠道症状。病程 ｌ～２Ｎ。 凡具有上述表现之一者，排除急性传染病早 期、流行性感冒、疱疹性口腔炎等，可诊断为相应类 型上感。 ２．３区别病毒与细菌感染病毒感染时，血白细 胞计数正常或降低，淋巴细胞正常或相对增加；鼻 咽脱落细胞涂片做免疫荧光检查，可确定病毒感 染。细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞大多增 高，并有白细胞碱性磷酸酶、四唑氮蓝（ＮＢＴ）试验 或血Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）升高。咽拭子做细菌培养可 阳性。 ２．４鉴别诊断
ＩＩ度患儿在安静时出现喉鸣及吸气性呼
吸困难，肺部听诊可闻及ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ传导音或管状呼吸音， 心率较快，１２０～１４０次／ｍｉｎ。三凹征明显。
２．２．５
预后评估
经解热、止咳化痰等对症治疗，多可治愈。并发
ｌＩＩ度除上述喉梗阻症状外，患儿因缺氧
而出现阵发性烦躁不安，口唇及指趾发绀，口周和 指端发绀或苍白，双眼圆睁，惊恐万状，头面部出 汗。肺部听诊呼吸音明显降低或听不见，心音较钝， 心率加快，１４０—１６０次／ｍｉｎ或更快。三凹征显著。血 气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。
原因负压吸引装置密封性差和（或）胃管
７并发症及处理
７．１ ７．１．１
连接不紧密，致使负压吸引装置内的负压不够或无 负压。 ７．５．２预防观察负压吸引器有无漏气，若有应及 时更换，引流量多时及时倾倒，负压盒应每日更换。 （收稿日期：２０１ ｌ一０１—１２）
胃管固定不牢、脱落
原因
患者的鼻翼部分易分泌油脂，导致
糖皮质激素糖皮质激素有抗炎、抗毒及
抗过敏等作用，宜与抗生素联合使用，能及时减轻 喉头水肿，缓解喉梗阻，是治疗的主要药物之一。轻 度喉梗阻可１３服泼尼松，１～２ｍｇ／（ｋｇ・次），ｌ？Ｊｃ／（４～
３ ３．１
治疗方案
一般治疗①注意休息，多饮水，饮食宜清
淡、有营养而易消化。②保持室内空气新鲜和适当 的温度与湿度。③加强护理，注意呼吸道隔离，预防
中国实用乡村医生杂志，２０１１，１８（３）
９
万方数据
等，临床效果亦明显。亦可辨证施治，选用辛温解表 或辛凉解表方剂，疗效可靠。
性喉炎，如同时具有第④项可确诊，如同时具有第 ⑤项可做病原学诊断。 ２．２喉梗阻分度诊断标准
６
２诊断标准
２．１
一般类型上感的诊断依据
２．１．１轻症上感有鼻塞、流涕、打喷嚏、干咳，可 时胃管脱落，均与固定不牢有关。 ７．１．２预防取一段约５
ｃｍ
ｘ
３
ｃｍ的胶布，将胶
布下端３ ｃｍ分为３部分，上端固定于鼻尖，下端中间 的部分环形包住胃管，两边的两根左右交叉贴于鼻 翼上；另外，告知患者翻身、坐起及下床活动时动作 宜缓慢，不要突然变换体位，不要牵拉胃管。 ７．２胃管引流不畅
３ ３．１
概述 急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫陛炎症。
可发生干任何季节，以冬春季为多。常见于婴幼儿， 多为急性上呼吸道病毒或细菌感染的一部分，或为 麻疹、猩红热及肺炎等的前驱症或并发症。病原多 为病毒感染，细菌感染常为继发感染。多见于６个 月～４岁ｚｂＪＬ。由于小儿喉腔狭小，软骨支架柔软， 会厌软骨窄而卷曲，黏膜血管丰富，黏膜下组织疏 松等解剖特点，所以炎症时局部易充血水肿，易引 起不同程度的喉梗阻；部分患儿因神经敏感，可因 喉炎刺激，出现喉痉挛。严重喉梗阻如处理不当，可 造成窒息死亡，故家长及医生必须对小儿喉炎加以 重视。
胶布无黏性而脱落，有些患者打喷嚏或恶心、呕吐
ｚｈｏｎｇｇｕｏ妫ｉｙｏｎｇ ｘｉａｎｇｃｕｎ ｙｉｓｈｅｎｇ ｚａｚｈｉ，２０１ １，１ ８（３）
万方数据
有发热，亦可有咽部不适或咽痛，咽充血，扁桃体肿 大。多见于年长儿。 ２．１．２重症上感多见于婴幼儿。多急骤起病，突 然高热达３９－４０。Ｃ或更高，发冷、头痛、全身乏力、 精神萎靡、食欲不振、睡眠不安、咳嗽频繁。婴幼儿 常伴呕吐、腹泻。热重时，部分患儿可出现惊撅、腹 痛等。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结 肿大及触痛，肺部呼吸音正常。系肠道病毒所致者， 常伴不同形态的皮疹。 ２．２两种特殊类型上感的诊断依据
治疗方案
一般治疗
５．１．１保持呼吸道通畅吸氧，雾化吸入１次“２～
４
ｈ），雾化液中加入０．５％麻黄碱１０ ｍＬ，庆大霉素４
万ｕ，地塞米松２～５ ｍｇ，可减轻喉部炎症，有利于分 泌物排出，缓解呼吸困难。痰黏稠者可服用或静脉 滴注化痰药物，如沐舒坦。 ５．１．２对症治疗 高热者予以降温；烦躁不安者 宣用镇静剂，如苯巴比妥、水合氯醛、异丙嗪等。异 丙嗪不仅有镇静作用，还有减轻喉头水肿的作用； 氯丙嗪可使喉肌松弛，加重呼吸困难，不宜使用。缺 氧者吸氧。 ３．２基本药物治疗 ５．２．１控制感染由于起病急、病情进展快，对难 以判断系病毒感染或细菌感染者，一般给予全身抗 生素治疗，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。
并发症。 ３．２基本药物治疗
５．２．１
抗病毒药物治疗 双嘧达莫（潘生丁）
病毒感染时，不应滥用 有抑制ＲＮＡ病毒及
ｄ
抗生素。
３．２．１．１
某些ＤＮＡ病毒的作用。剂量３～５ ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），３－－５ 为１个疗程。 ３．２．１．２利巴韦林（病毒唑）
具有广谱抗病毒作
用，剂量１０～１５ ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），肌内注射或稀释后静脉 滴注，５～７ ｄ为１个疗程。亦可采用利巴韦林含片含 化及１ Ｏ％利巴韦林滴鼻。 ３．２．１．３双黄连针剂剂量６０ ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），加入５％ 或１０％的葡萄糖液中静脉滴注，采用其口服液治疗 也可取得良好效果。 ５．２．２抗生素类药物用于疑有细菌感染者或有 并发症者，可选用敏感抗生素。链球蔚所引起的咽 炎或扁桃体炎首选青霉素，如用３ ｄ后无效，可改用 其他抗生素类药物。 ５．２．５对症治疗
是小儿最常见的疾病。主要侵犯鼻、鼻咽部和咽部， 以病毒（流感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道合 胞病毒）感染者多见，约占原发感染的９０％，细菌占 １０％左右，其中部分为病毒感染的基础上继发细菌 出重插。 留置胃管期间，需做口腔护理，２７欠／ｄ。 保持负压吸引，直到腹胀消失；拔管时，应停止 负压吸引后再拔出，以防损伤消化道黏膜。 近期上消化道出血、食管阻塞及身体极度衰弱 者慎用。