儿科诊疗常规

小儿腹泻 【诊断标准】 1．根据大便性状和次数判断。根据家长和看护者对患儿大便性状改变(呈稀水便、糊状便、黏液脓血便)和大便次数比平时增多的主诉作出腹泻病诊断。 2．根据病程分类。急性腹泻病：病程≤2周；迁延性腹泻病：病程为2周～2个月；慢性腹泻病：病程>2个月。 3．对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。 （1）脱水程度的分度与评估： 脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 丢失体液 占体重5% 占体重5%～10% 占体重10%以上 精神状态 稍差 萎靡或不安 极度萎靡，重症病容 皮肤弹性 尚可 差 消失（捏起皮肤回复≥2秒） 唇舌粘膜 稍干燥 干燥 干燥 前囟眼窝 稍有凹陷 凹陷 明显凹陷 尿量 稍少 明显减少 极少甚至无尿 四肢 暖 稍凉 厥冷 脉搏 正常 快 快而弱 血压 正常 正常或下降 降低、休克 （2）尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。

4.根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因。急性水样便腹泻患者(约占70%)多为病毒或产肠毒素性细菌感染，黏液脓性、脓血便患者(约占30%)多为侵袭性细菌感染。有条件尽量进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。 5.对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。 【入院指征】 腹泻病患儿如出现下列情况之一者需住院治疗： 1.腹泻病并频繁呕吐； 2.腹泻病并中度以上脱水，并且不能口服补液或口服补液失败者； 3.腹泻病并病毒性心肌炎； 4.腹泻病并中度或重度蛋白质-热能营养不良。

【入ICU指征】 1.重度脱水； 2.严重的酸碱失衡及电解质紊乱； 3.并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔； 4.并发中毒性心肌炎； 5.并发严重的肝功能损害； 6.出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的症状。

【住院检查】 1.常规实验室检查 （1）血常规：细菌感染性腹泻时白细胞总数和中性粒细胞比例升高 （2）大便常规：侵袭性感染时，粪便常规检查可见红、白细胞，细菌性痢疾时还可见吞噬细胞。真菌感染性肠炎，粪便中科找到菌丝。阿米巴痢疾，粪便可检查出阿米巴滋养体。 （3）尿常规 呕吐明显者尿中可检出酮体 2.特殊实验室检查 （1）血电解质检查和血气分析 可反映出是否存在酸碱失衡及电解质紊乱。 （2）肝、肾功能及心肌酶 病毒性肠炎常有ALT、AST、CK、CK-MB等升高。 （3）必要时测粪便还原物和pH值。 （4）病原学检测：①粪便涂片观察是否有真菌孢子和菌丝、寄生虫卵，暗视野观察霍乱弧菌，革兰氏染色观察细菌的性质，粪便细菌培养及细菌药敏和血清型鉴定；②粪便病毒检测可用电镜观察病毒颗粒，粪便病毒抗原检测、病毒核酸检测和病毒分离。 3.腹部B超和X线检查 急性腹泻病必要时行腹部B超，观察肠系膜淋巴结、阑尾和肠管情况，鉴别是否有肠系膜淋巴结、阑尾炎和肠套叠等，行腹部X线检查观察肠管的形态、肠壁情况及腹腔情况，诊断是否有肠梗阻、肠穿孔等。 4.必要时行胃肠镜检查。

【治疗】 治疗原则是预防和纠正脱水，饮食调整，对症治疗和合理用药。 1.预防和纠正脱水 （1）预防脱水：从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（<6月，50mL；6～2岁，100mL；2～10岁150mL；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。 （2）轻～中度脱水：口服补液及时纠正脱水，应用ORS ，用量(mL) =体重(kg) ×(50～75)，4h服完，密切观察患儿病情,并辅导母亲给患儿服用ORS 液，以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻（>10～20mL/kg·h）；②ORS液服用量不足；③频繁、严重呕吐。如果4h患者仍有脱水表现，要调整补液方案。 （3）重度脱水：①静脉输液 液体采用静脉用的糖盐混合溶液，首先以2：1等液20 mL/kg，于30～60分钟静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，并进行评估，如循环未改善则可再次扩容。在扩容后根据脱水性质(等渗性脱水选用2:3:1液，低渗性脱水选用4:3:2液)按80 mL/kg继续静滴，先补2/3量，婴幼儿5h,较大儿童2.5h；在补液过程中，每1～2 h评估一次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在6h后或较大儿童在3 h后重新评估脱水情况，选项择适当补液的方案继续治疗；一旦患者可以口服，通常婴儿在静脉补液后3～4 h后，儿童在1～2 h后，即给予ORS。 （4）鼻饲管补液：重度脱水时如无静脉输液条件,立即转运到其他医疗机构静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS液，以每小时20 mL/kg的速度补充，如病人反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120mL/kg。每1～2 h评估一次患者脱水情况。 （5）纠正代性酸中毒：一般主pH＜7.3时可用碱性液。若已知血气分析结果，可用剩余碱（BE）值按公式计算：5%碳酸氢钠毫升数=[–测定BE（mmol/l）] ×体重（kg）×0.5，一般可首次补给1/2计算量，密切观察病情，复查血气分析，随时调整剂量。 2.饮食调整 （1）继续母乳喂养 年龄在6个月以下的非母奶喂养儿继续喂配方乳，年龄在6个月以上的患儿继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、烂饭、蛋、鱼末、肉末。鼓励患者进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间1～2周，腹泻好转后转为原有喂养方式。 （2）糖源性腹泻 以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食,可采用去(或低) 乳糖配方。 （3）过敏性腹泻 以牛奶过敏较常见，避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解配方，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方。 （4）要素饮食 适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。 3.对症治疗 （1）肠粘膜保护剂 如蒙脱石散 （2）补充微量元素与维生素 补锌治疗，急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20 mg，小于于6个月的患儿，每天补充含元素锌10 mg，共10～14天。 （3）微生态疗法 给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等 4.营养治疗：用于合并营养不良患儿，首选肠营养，如不能满足患儿需求，则可加用肠外营养。 5.细菌感染性腹泻：根据细菌检查和药敏结果选用敏感的抗生素；没有药敏结果的根据病情经验用药。

【出院指征】 1.精神、食欲好转，无发热，呕吐停止； 2.大便性状好转，次数接近正常； 3.脱水、电解质紊乱纠正； 4.合并中度或重度营养不良者，患儿进食量能满足其生长发育所需。 【出院带药】 1.仍有腹泻者：预防脱水，给予ORS。 2.饮食调整，过敏性腹泻，避免过敏原，牛奶过敏者，继续喂养深度水解配方奶或者氨基酸配方；慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者行要素饮食。 3.对症治疗药物如肠粘膜保护剂、葡萄糖酸锌、维生素A及益生菌。 4.感染性腹泻，完成抗生素疗程者原则上不得处方抗生素。符合出院指征而抗菌疗程未足者出院带药：改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服抗生素制剂，以完成疗程的剂量为限。 5.一般带药3～7天，伴有慢性病者（如炎症性肠病、自身免疫性肠病等）可带药2周。 糖尿病 【诊断标准】 采用WHO（1999）糖尿病专家委员会提出的诊断标准：有糖尿病典型症状如多饮、多尿、体重下降等，加随机静脉血浆葡萄糖≥11.l mmol/L ( 200mg/dL) ，或空腹血糖≥7.0 mmol/L (140mg/dL)，或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.l mmol/L，诊断成立。 若无典型糖尿病症状，重复以上任何一项指标仍达标者，糖尿病诊断也可成立。 【入院指征】 糖尿病患者满足下列标准之一，建议住院治疗。 1.初次发现以上糖代异常，病因和分型不明确者。 2.儿童和年轻（年龄小于25岁）患者。 3.新诊断患者：门诊空腹血糖＞12mmol/L，或餐后血糖＞16 mmol/L，或糖化血糖蛋白大于8%。 4.妊娠和哺乳期血糖异常者。 5.治疗过程血糖波动较大，反复出现随机血糖＞13.9 mmol/L或者＜3.9mmol/L。 6.持续性顽固性高血糖：门诊治疗患者随机血糖＞13.9mmol/L或者糖化血红蛋白＞11%。 7.反复发生血糖低于3.9mmol/L或发生过一次以上严重低血糖者。 8.合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗透压综合征（HHS）、乳酸性酸中毒等急性并发症。 9.糖尿病伴发肺炎、败血症等急性感染。 10.合并糖尿病严重慢性并发症：如糖尿病足、3期以上糖尿病肾病、增殖性视网膜病变、严重周围神经和周围血管病变等。 11.合并心脑血管疾病等。 12.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者：急性心脑血管疾病；糖尿病肾病导致的尿毒症；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足需要截肢或导致败血症等 13.出现严重降糖药物副作用难以处理者。 【住院检查】 1 入院后常规检验、检查项目： （1） 血常规、尿常规、大便常规、血沉； （2）全天多次毛细血管血糖监测（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时午夜12时及凌晨3时等） （3）动态血糖监测（严重高血糖或反复低血糖和/或血糖波动较大者）； （4）糖化血红蛋白（HbA1c）、果糖胺； （5）快速床边检测项目：指尖血糖或血酮、糖化血红蛋白检测； （6）常规生化指标：肝肾功能、血脂、尿酸、电解质等； （7）标准馒头餐试验和胰岛素或C肽释放试验； （8）ICA、IAA、GAD、IA-2等糖尿病相关的自身抗体测定； （9）胸片、心电图、腹部B超或彩超。 2 糖尿病急性并发症相关检查： （1）糖尿病酮症酸中毒：血β-羟丁酸、阴离子间隙、血气分析、血浆渗透压、尿酮体、尿渗透压等。 （2）糖尿病高渗性昏迷：血β-羟丁酸、阴离子间隙、血气分析、血浆渗透压、尿酮体、尿渗透压等。 （3）糖尿病乳酸性酸中毒：血乳酸、血气分析等。 3 糖尿病慢性并发症相关检查： （1）糖尿病肾病：尿微量白蛋白、尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量等。