尺桡骨骨折手术知情同意书
石膏固定术同意书
石膏外固定知情同意书患者姓名：诊断：尺桡骨远端骨折疾病介绍和治疗建议医生已告知我建议住院治疗，进一步完善相关检查，明确诊断及治疗方案（患者及家属暂拒绝），详细向我交代注意事项及风险后，需要在血肿内/局部麻醉下手法牵引复位+石膏外固定。
治疗潜在风险和对策医生告知我如下：手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，严重的过敏性休克而危及生命。
3．我理解此治疗可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）骨折不稳定，闭合复位不能解剖复位；2）骨折愈合期间可能出现移位，骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合，必要时须手术治疗；3）、骨折愈合后患肢活动受限、疼痛，无力、麻木等并发症，可能不能完全恢复；4）患者可能对麻药等药物过敏，出现危及生命情况，如若发生予以积极抢救治疗；5）石膏固定后患肢肿胀加重，出现筋膜室综合征，需切开减压，日后进一步治疗，甚至出现患肢坏死，需截肢；6）骨折端移位、活动导致神经、血管、肌腱进一步损伤；7）石膏固定引起局部皮肤坏死、感染、动静脉循环受损、神经刺激、神经压迫性损伤[如腓神经、尺神经和桡神经浅支(感觉支)、肌肉缩小/菱缩/挛缩、石膏移位、断裂、关节僵硬；8）需完善CT、MRI检查，排除其他部位骨折，如合并其它损伤需作相应处理4．我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。
5、术后3天，7天，14天，30天，60天，90天，定期复查X线片了解骨折愈合情况；6、注意观察患肢末梢血运，如足趾出现青紫、肿胀、苍白、疼痛或者麻木加重，立即来院就诊，调整石膏。
7、每周门诊复诊，根据复查情况决定去除石膏时间，指导活动锻炼，如有任何不适立即来院就诊。
骨折手术协议书
高密市中医院科室：骨二科骨科手术（操作）知情同意书住院号：患者因病住高密市中医院骨二科床术前诊断：建议（拟）实施手术由于目前医学科学技术水平的局限，尚难以杜绝接受实施治疗的病人在手术实施中和术后可能发生下列意外和并发症，现向患者或家属说明：1、骨折已经造成相吡邻部位神经、血管、肌腱损伤或手术过程中因暴露必要牵拉引起周围血管、神经损伤，致使严重后果可能；术中术后出血较多致或中重度贫血或失血性休克，需要输血等进一步治疗可能；粉碎性骨折也可能出现复位困难，不需要解剖复位，过度追求可能加重局部损伤影响愈合，只行功能复位；签字：2、术（伤）口感染，延迟愈合或不愈合，甚至导致骨髓炎、关节炎、菌血症、败血症、休克等，经久不愈；上呼吸道感染、泌尿系感染等导致血液传播性骨髓炎，需要手术等进一步处理可能；挤压、挫碾等损伤致软组织挫灭，伤口延迟愈合或皮肤坏死需要进一步处理可能；签字：3、因不遵医嘱行不正确的锻炼方式或活动导致术后植入物（内固定物或假体）松动、断裂，内固定失效，需要进一步处理可能；术后骨折延迟愈合或不愈合，需要再次手术可能；术后瘢痕挛缩，影响外观或功能；内固定物、异体骨、韧带、假体等生物及人造植入物之排异反应、过敏可能；术后功能恢复情况不完全取决于手术，肢体活动功能受限，需要配合理疗、康复锻炼等综合措施；签字：4、个体差异及手术耐力是影响疗效的重要因素。
手术中、手术后可能出现与手术操作没有直接关系的心、脑、肝、肾等脏器并发症，如①心脑血管意外（脑栓塞、脑出血、心率失常、心梗）②肢体深静脉血栓③肺栓塞④应激性溃疡⑤筋膜间室综合征⑥反应性精神障碍⑦呼吸系统、泌尿系统感染⑧多功能脏器衰竭等。
也可能发生猝死、输液反应、药物过敏反应等并发症。
签字：5、其他情况：手术并发症一旦发生，不仅增加病人痛苦，延长住院时间，而且增加治疗费用，这些费用需要患者家属承担，更重要的是可能造成患者残疾甚至死亡，因上述情况造成的后果医院不承担责任。
骨科手术知情同意模板
骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。
该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。
医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。
□1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。
四肢骨折手术知情同意书
四肢骨折手术知情同意书患者姓名：，性别：，年龄：岁，床号：床。
住院号：。
术前诊断：手术方式：麻醉方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、麻醉意外及心脑血管意外，心跳、呼吸骤停，危及生命。
2、术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤重要血管出现大出血，导致失血性休克；亦有可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克，严重时危及生命。
3、术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
术中使用止血带可能引起血管、神经损伤。
4、术中术后可能发生隐性疾患突发、多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭）、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、高血糖等严重并发症，或难以预料的病情变化，可能危及生命。
5、术中可能根据具体情况改变手术方案。
6、骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形不能完全矫正；术中争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术中无法牢固内固定，术后需辅助外固定或牵引治疗。
若骨缺损严重，则必须予以取骨植骨。
7、合并有神经、血管、肌腱损伤者，经手术修复后，神经功能有可能仅部分恢复或不能恢复；血管吻合部位可能栓塞，导致远端肢体缺血性坏死或缺血性肌挛缩；肌腱可能与周围组织严重粘连，影响肢体功能。
8、创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。
或术后引流不通畅，需要重新置管。
9、术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞，严重时危及生命。
10、创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。
11、术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。
骨折治疗的知情同意书
骨折治疗的知情同意书本知情同意书旨在确保患者在接受骨折治疗过程中充分理解治疗方案、风险及可能的并发症，并以自由意志做出知情同意的决定。
请患者在签字前仔细阅读以下内容。
1. 治疗方案根据医生的诊断，您被诊断为骨折，需要接受以下治疗方案（根据具体情况删减或补充）：- 骨折复位：通过手术或非手术方式复位骨折，恢复正常骨骼结构。
- 固定：使用石膏、外固定器或内部植入物固定骨折部位，以促进骨折愈合。
- 康复训练：在骨折愈合过程中，进行相应的康复训练，以提高功能恢复。
2. 治疗风险骨折治疗过程中可能存在以下风险和并发症（根据具体情况删减或补充）：- 出血和感染：手术或复位过程可能导致出血、感染或伤口愈合不良。
- 创伤性损伤：在复位或固定过程中，可能会造成周围组织、神经或血管的损伤。
- 骨折不愈合：有时骨折无法按预期愈合，可能需要额外的治疗或手术干预。
- 功能障碍：治疗后可能出现疼痛、僵硬、肿胀或功能障碍，需要进一步的康复训练。
3. 自愿参与我已经理解了上述治疗方案、风险和并发症的说明，并已经向医生提出了所有相关问题。
我明白治疗的具体结果无法保证，但我愿意自愿接受该治疗。
我知晓，在治疗过程中我有权随时要求中止治疗或寻求第二意见。
4. 知情同意我在理解了治疗方案、风险和并发症的基础上，愿意接受骨折治疗。
我确认已经充分了解治疗方案，并进行了自愿的知情同意。
患者签字：__________________日期：_____________________医生签字：__________________ 日期：_____________________。
骨折手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：性别：男年龄：科室：外三科病房：床号：┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈目前诊断：右桡骨远端骨折（背侧、尺侧移位）。
拟行手术：手法复位，小夹板固定术。
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈风险告知：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或者家属告知，施行本项目手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症状，包括(但不限于)：1.复位不佳、固定后可能发生骨折移位，需再复位或可能需手术。
2.术后局部出血，严重者可致休克或死亡。
3.术后可能发生皮肤损伤并发感染，ARDS等，重者可致死亡。
4.骨折移位损伤邻近组织如血管、神经、关节等。
5.需定期复查X片了解对位情况及愈合情况，据愈合情况取除外固定、进行功能锻练。
6.治疗中途外固定松、脱，需重固定。
7.骨折愈合慢或不愈合（骨不连）。
8.骨折愈合后需加强功能锻练，恢复功能活动，若锻练不好可能有功能障碍。
9.发生骨化性肌炎，影响关节功能，需进一步治疗处理，并可能终身功能障碍（残废）。
10.局部出血、组织肿胀，可能继发感染，可能出现肌筋膜室综合征，并可能出现肢体坏死、缺血性肌挛缩致肢体残废。
11.骨骺损伤后远期发生畸形，并需手术处理。
若复位失败及对位差则需手术切开复位医师签字：李杰日期：年月日┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈手术同意申请及授权委托申明：经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。
经过认真考虑，我自愿选择此项手术治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者(签字)：家属签字：与患者关系：日期：日期：┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈。
骨科手术知情同意书(模板)
骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。
2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。
3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。
我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。
2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。
3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。
4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。
5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。
6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。
7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。
手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。
我同意在手术前签署该同意书。
我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。
我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。
患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。
骨折复位手术知情同意书
骨折复位手术知情同意书一、概述本文档旨在向患者及其法定代理人详细介绍骨折复位手术的相关信息，并取得其知情同意。
在接受骨折复位手术之前，请您仔细阅读并了解以下内容。
如有任何疑问，请随时向医生提问。
二、手术目的骨折复位手术是一种通过外科手术将骨折的断端重新定位并恢复正常位置的治疗方法。
手术的主要目的是使骨折部位能够正确愈合，恢复功能，并降低进一步损伤的风险。
三、手术过程1. 麻醉：骨折复位手术通常需要局部麻醉或全身麻醉，以确保手术期间您的安全和舒适。
2. 切口：医生将在骨折部位切开皮肤，以便进行进一步的复位操作。
3. 复位：医生使用特殊的手术工具和技术来重新定位骨折端。
这可能涉及到拉伸、扭转或固定骨折部位。
4. 固定：医生会使用金属螺钉、板子或其他外科器械来稳定骨折端，以促进愈合。
固定材料可以在骨折愈合后进行拆除，但在某些情况下，可能需要永久保留。
5. 缝合：手术结束时，医生会缝合切口，以便伤口愈合。
在一些情况下，可能需要放置引流管，以排除伤口内的血液和淤血。
四、风险和并发症骨折复位手术具有一定的风险和可能的并发症，包括但不限于：- 感染：手术切口可能会感染，需要进行抗生素治疗。
- 出血和血肿：手术过程中可能出现出血和血肿，影响伤口愈合。
- 神经和血管损伤：手术操作可能会损伤周围的神经和血管，引起疼痛、麻木或其他感觉异常。
- 骨折不愈合：在少数情况下，骨折可能无法完全复位或愈合。
- 表面感染：手术后伤口可能会受到表面细菌感染。
- 骨折再发：在手术后的数月或数年内，骨折可能会再次发生。
五、替代方案在决定进行骨折复位手术之前，您应该了解有关替代方案的信息，例如保守治疗（如石膏固定）或其他手术方法。
请与医生讨论各种治疗选择的优缺点，并根据您的具体情况做出决定。
六、同意书我已经阅读并理解了上述内容，并就骨折复位手术向医生提出了相关问题。
我同意接受骨折复位手术，并理解手术过程中存在一定的风险和可能的并发症。
我明白，手术结果的成功与否也可能受到多种因素的影响。
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□□□□□医院
尺桡骨骨折手术知情同意书
患者姓名性别年龄科室床位病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有需要在xx下进行手术。
前臂由尺、桡骨组成，两骨接骨间膜相连。
两骨与周围骨共形成6个关节结构，分别为：
肱尺关节、肱桡关节、尺桡近侧关节（上尺桡关节）、尺桡远侧关节（下尺桡关节）、桡腕关节及骨间膜。
其中尺桡近、远侧关节是前臂旋转功能的重要解剖基础。
尺桡骨骨折多为双骨折，且严重粉碎，同时合并肌肉、神经及血管损伤，给治疗带来相当大的难度，容易发生各种并发症及后遗症，如骨折延迟愈合和不愈合、前臂旋转功能障碍、骨筋膜室综合征等等。
具体术式需要根据术中具体情况最后确定。
常见手术为切开/闭合复位内固定，必要时植骨及一期或二期修复合并损伤等损伤。
手术目的是尽可能复位骨折，恢复尺桡骨的长度和力线，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留前臂功能。
患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中情况变更术式或内固定方式；
3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。
4）围手术期心、肺、脑血管意外出现；
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5）伤口并发症：
出血、血肿、裂开、不愈合、脂肪液化、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6）术中止血带、导尿管及其他导（置）管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道、膀胱损伤及相应管道感染等出现；
7）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长；
8）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，相邻关节僵硬，僵直，异位骨化，长时间肢体反复肿胀，顽固性疼痛，麻木，旋转屈伸活动受限，可能需进一步手术可能；
9）术后肿胀严重，影响血供，进一步加重肿胀，从而两者恶性循环导致骨筋膜室综合征发生；10）术后伤口感染，骨髓炎，可能累及关节致化脓性关节炎，需再次植骨、更换固定方式，清创、灌洗等可能；
11）若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能吸收、移位。
取骨处可能疼痛、麻木、感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难、吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。
12）外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。
13）术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发性骨折可能。
14）术后应激性溃疡，胃出血，因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞
性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡。
15）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折，需进一步手术可能；
16）骨折不愈合或延迟愈合，畸形愈合或交叉愈合，需二次手术、植骨矫形等可能；
17）内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出；
18）因各种原因取出的内固定，如：
感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；
19）术后骨折复位丢失，致对位、对线不佳，前臂畸形可能，需进一步手术可能；
20）小儿骨折可能导致骨生长发育障碍而出现畸形，如内、外翻、不等长等，严重者影响功能而需再次手术矫形；
21）开放性骨折因为软组织损伤严重，以上风险倍增，特别是感染、血管神经损伤、皮肤软组织缺损及骨折不愈合等，预后较差，可能需多次手术酌情适时更换固定方式或修复重建等，严重者甚至截肢；
22）肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗可能；
23）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；
24）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出血，导致病情加重；
25）骨折愈合后拆除内固定，术后1.5~2年左右，不能耐受手术者可不拆除，但可能出现内固定松动、断裂、移位。
26）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。
如：
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。
4、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的xx。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名日期____年__月__日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名日期____年__月__日。