最新综合医院护理管理评审标准细则(版)(修改稿)

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三级综合医院评审标准实施细则(护理部分)

C
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
C 4．手术安全核查项目填写完整。
B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 A 手术核查、手术风险评估执行率100%。
C 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
B 1．各科室严格执行查对制度。
B 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
C 1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。
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《三级综合医院评审标准实施细则》（护理组）
编号
评审标准
结果级别
评审要点
C 1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
5.1.1.2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
C 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 B 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
C 3．下达口头医嘱应及时补记。
B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
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《三级综合医院评审标准实施细则》（护理组）
编号
评审标准
结果级别
评审要点
符合项打“√”
3.2.3.1
有危急值报告制度与处置流程。
C 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

卫生院护理质量控制标准及评价细则

1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品.
2．灭菌后物品包标识明确,有物品的名称、化学指示胶带及有效期。
3．各种医疗器械原则上均采用高压、环氧乙烷或过氧化氢等离子体等灭菌.
4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。
5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。
6．无菌敷料筒（干纱布、紫草油纱布等)每天更换并灭菌。
9。对专科理论知识掌握不全面、对抢救药物作用不了解1项扣1分。
10.护理技术操作不熟练扣2分。
11。合格率及优良率不达标每降低1个百分点扣1分。
12。护理人员无抢救意识扣2分。
13.标识不符合要求1处扣1分。
（二)基础护理
1、六洁四无
（1）新入院病人当班完成卫生处置(特殊情况24小时内完成)并有记录。
1、热情接待
（1）护理人员实行“首迎负责制”。
（2)新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接,主动帮病人拿行李,引导病人至床前.
（3）分管护士在10分钟之内至床前做自我介绍,并介绍主管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器、床的使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士办、医生办、洗漱间、厕所、开水等具体位置。
1、病情掌握
(1）分管护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。
（2）分管护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义.
（3）分管护士知道病情观察的要点，病情观察到位.
（4）分管护士了解病人各项治疗护理措施。
（5）分管护士了解病人用药目的，药物的主要作用及副作用，用药注意事项。
(6）分管护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施.
（4）护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。

医院护理服务质量评价细则修订_3

医院护理服务质量评价细则修订牡丹人民医院护理服务质量考评细则（200 分） --2011 年 3 月标准主要内容标准基本要求标准考核细则标准分扣分标准一、护理人力配备与管理（15 分） 1 0 1 护理人员执业资格（5 分）1-1 严格执行国家法律法规，依法执业。

1-2 按照各级各类护理人员任职资格条件上岗。

1 护理人员须持有护士执业证书经注册后方可上岗，并到护理部登记。

2 对专业性较强的护理岗位急诊（如 ICU 等），应符合相应准入标准、程序与机制。

3 护理员须经行政部门指定的医院统一培训后方可持证上岗。

4 1 无证单独值班不得分 2 不符合准入机制且无培养计划扣1 分 2 护理人员数量结构（4 分） 1 服从护理部对护理人员结构比例的调配。

2 实行弹性工作制，及时合理调整人力。

1 护理人员床护比基本达到 1：0. 4，未达到者听从护理部的调配。

2 各班次护理人员合理分工，分层使用、责任到人，根据病人的需要及时调整人力。

3 班次安排科学，体现弹性工作制，确保分级护理质量标准的实施。

1/ 33 1 不听从护理部的调配扣 1 分 2 副护士长、高年资者无辜不安排午、夜班扣0. 5 分 3 护理人员业务素质（6 分） 1 护理人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能。

2 护理人员运用护理程序护理病人。

3 护理人员专业知识扎实及技能娴熟。

1 科室有护理人员三基培训计划，落实到位，定期考试考核并有记录。

2 护理人员能运用护理程序护理病人，护理措施、健康教育落实到位。

3 护理人员熟练掌握本专业的有关知识，并运用于实践，专业技术操作熟练。

3 1 无培训、培养计划扣0. 5 分 2 计划不落实无考试记录扣 1 分二、临床护理服务（70 分） 70 （一）护患沟通规范化（30 分） 1 主动介绍 1、分管护士在病人入院 10 分钟内完成入院介绍和安全教育（急诊 24 小时内），并介绍自我、主管医师、护士长、病友，向病人及家属详细介绍病房环境、物品放置，包括护士站、医生办、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。

1_三级综合医院评审标准实施细则(2018年版)

A 5.3.2.1.A.1
5.3.3根据《护理分级》（WS/T 431-2013)的原则和要求，实施护理措施。
护理
5.3.3.1依据《护理分级》（WS/T431-2013) 制定分级护理制度，根据分级护理制度，实施护理措施。
C
B A
5.3.3.1.C.1
5.3.3.1.C.2 5.3.3.1.B.1 5.3.3.1.B.2 5.3.3.1.A.1
科护理人才。
A 5.2.5.2.A.1
三、临床护理质量管理与持续改进 5.3.1依据《护士条例》等法律法规，规范护理工作，优质护理服务落实到位。
5.3.1.1.C.1
5.3.1.1.C.2
护理（管理1、管理2）
5.3.1.1优质护理服务落实到位。
C
5.3.1.1.C.3 5.3.1.1.C.4
A 5.5.3.1.A.1
5.5.3.2有新生儿室护
5.5.3.3.C.1
护理
理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。
C 5.5.3.3.C.2
5.5.3.3.C.3
B
5.5.3.3.B.1 5.5.3.3.B.2
A 5.5.3.3.A.1
5.5.3.4.C.1
督。
B
5.5.1.4.B.1 5.5.1.4.B.2
A 5.5.1.4.A.1
5.5.2按照《医院消毒供应中心管理规范》，有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关
5.5.2.1消毒供应室建
5.5.2.1.C.1
筑布局合理，设施、院感（护设备完善，符合相关
C 5.5.2.1.C.2
理）
规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。

三级综合医院评审标准护理管理与质量持续改进实施细则

2、科室能定期自查、分析、整改
结合临床个案追踪，实地查看各级责任护士能够运用护理程序的思维和方法为病人提供安全、专业、全程的整体护理。
3分，未有效执行酌情扣分
3、护理工作规范并有效执行
符合“B”，并：
A
结合临床个案追踪，根据科室考核结果，询问护士长持续改进的机制和办法，评估其合理性、有效性。
5分，无持续改进扣2分，改进措施效果差、不合理扣3分
1、分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效
各项指标符合要求：
C
查阅临床护理质量控制的相关标准（科室），能结合本院、本专科实际细化。结合临床个案追踪，实地考察各级别责任护士的执行情况和知晓程度。
任何一项指标未达到不得“C”
1、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施
2、相关人员知晓上述内容并履行职责
项目
B
查阅专科护理小组的组织架构，开展工作的机制，查看其定期完善常规的各个时期版本原件。
5分，常规不得分未定期完善扣2分，专科护理小组未能有效工作，发挥作用扣3分
1、全院设有专科护理小组，定期开展工作，在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善专科护理常规
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5分，一人不熟悉扣0.5分，结合临床落实不到位扣1分
1、相关护理管理人员知晓修订规定与程序
2、护理人员知晓修订后的相关制度
符合“B”，并：
A
结合临床个案追踪，询问质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进，评估其方法的合理性和成效。
5分，无追踪与评价扣3分，无成效扣2分
1、对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效
5-1-4-3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性

医院护理服务质量评价细则修订

做到：看病有人引，检查有人陪，配药有人拿，出院有人送，出院有人访.。
3
一项做不到扣1分
三、护理质量管理（100分）
100
（一）环境质量
（5分）
病区管理
1护士站、治疗室、处置室、杂用室、更衣室、办公室清洁、整齐，清洁区、污染区物品划分、放置清楚。
2家属和陪探人员管理有序，床头桌无杂物，输液架、氧气开关等处无乱搭乱挂现象。
1、着装整洁，可淡妆上岗，护士帽、护士服、护士鞋、头饰统一规范，不穿硬底鞋或高跟鞋，不佩带外露首饰。（详见员工手册）
2、必须遵守有关的行为文明规范，做到稳重端庄，优美大方，站、坐、行走、持物符合行为规范，无不良行为举止。（详见员工手册）
3、做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。
3
现场查看或询问病人，违者一次扣1分
（6）主要护理问题及护理措施
（7）病情变化的观察重点
4患者护理级别和病情、自理能力相符。
14
1分级制度回答不全扣1分，未按要求巡视扣2分，未做到“三及时”不得分。
2提问交接班规范及要求。未执行口头、床头交接班扣2分，交接内容不全或交接不清扣1分
3抽查“七掌握，一项未回答或回答不全扣1分
3基础护理到位
8
与病人交谈，健康教育未落实不得分；
效果不佳、内容不全扣1分。
4、主动解答疑问
1、护理人员实行“首问负责制”。当病人来院就医，咨询，投诉时，首位接待人员为“首接负责人”，要认真负责到底。属于本科室职责范围的事宜，能够马上解决的，要立即给予答复。不能立即解决的，要讲明原委。非本科室职责范围的事宜，要将病人引导至责任科室。
3、严格做到不训斥、不埋怨、不吵架。值班期间不准接听电话。
4、对病人要多一点尊重，多一点理解，多一点解释，多一点鼓励，多一点帮助。

护理质量管理及评估细则

护理质量管理及评估细则1.护理质量管理(1)制定护理质量管理体系：建立护理质量管理规章制度，明确护理工作的组织架构、责任分工和工作流程，并落实到实际工作中。

(2)制定护理质量标准：根据国家和地方护理质量标准，结合本院具体情况，制定适合本院的护理质量标准，包括护理操作规范、卫生知识教育培训等。

(3)开展护理质量监督：由专门机构对护理工作进行监督，包括护理记录、护理操作、患者满意度等方面的监督与评估，及时发现问题并采取措施进行改进。

(4)持续改进：根据监督评估结果，及时对护理工作进行改进，修改相关制度和规范，以提高护理质量。

2.护理质量评估(1)患者评估：护士对每位患者进行全面的健康评估，包括患者的身体状况、生活方式、心理状态等方面的评估，以制定个性化的护理计划。

(2)护理过程评估：对护理过程中的各个环节进行评估，包括护理操作的规范性、操作技巧的熟练程度、患者安全的保障等方面的评估，确保护理操作符合标准并达到预期效果。

(3)护理效果评估：对护理措施的效果进行评估，包括患者健康状况的改善情况、患者满意度的提高情况等方面的评估，评价护理质量的效果。

(4)护理质量指标评估：根据护理质量标准和护理质量指标，对护理工作的各个环节进行评估，包括护理操作的规范性、操作技巧的熟练程度、患者安全的保障等方面的评估，以确定护理质量的达标情况。

3.护理质量管理与评估的要求(1)全员参与：护理人员要积极参与护理质量管理与评估工作，共同努力提高护理质量。

(2)科学规范：护理质量管理与评估要依据科学、规范的原则进行，确保评估结果的客观准确。

(3)整体护理：护理质量管理与评估要注重整体护理思维，在评估过程中综合考虑患者的身体、心理和社会等方面的需求。

(4)持续改进：护理质量管理与评估是一个持续改进的过程，护理人员要根据评估结果及时采取措施进行改进，为患者提供更好的护理服务。

通过严格遵守护理质量管理及评估细则，可以提高护理质量，减少护理风险，保障患者的安全和满意度。

xx等级医院评审标准(护理部分)(修正版)(2021年-2022年)

第五章护理管理与质量持续改进5-1 护理垂直管理体系项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-1-1院领导履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体系，对护理工作实施目标管理。

5-1-1-1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

各项指标符合要求：1 、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作机制，定期专题研究护理工作。

2 、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。

3 、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。

符合“C”，并：查阅资料（发展规划、协调机C 制），访谈，现场查看落实任何一项指标未达到，不得“ C”查阅文件、记录及有关资料,1 、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。

B 访谈相关人员实地查看软硬件设施3 分，未达到不得分2 、护理目标管理有信息化支持。

2 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料，现场查看，访谈1 、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。

5 分，未达到不得分5-1-2护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。

5-1-2-1 三级护理管理人员达到任职要求，具备较高的业务水平，并定期参加管理相关知识培训。

各项指标符合要求：1 、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。

2 、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3 年以上工作经历。

符合“C”，并：C 查阅原始资料、台账，并现场查看落实情况。

B 查阅资料、实地查看任何一项指标未达到，不得“ C”1 、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。

2 分，未达到不得分2 、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系统的专科培训。

符合“B”，并：1 、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2次，适应岗位发展需求。

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第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评审方法5．1．1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

5．1．1．1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

【Ｃ】1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

2．按照卫生部和《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

3．根据《安徽省护士定期考核办法》实施护士的考核，建立护士执业记录。

1．查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等。

2．查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。

3．查护士定期考核档案。

【Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

查评审期内护士长考核记录。

对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩。

【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行。

查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。

5．1．1．2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

【Ｃ】1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。

1．查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致程度。

2．抽查1位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划计划的情况。