狼疮性肾炎治疗指南
KDIGO 2024版狼疮肾炎治疗临床实践指南(附表)
KDIGO 2024版狼疮肾炎治疗临床实践指南（附表）2021年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO ）发布了肾小球疾病治疗临 床实践指南，其中包括了狼疮肾炎（LN ）。
2024年1月3日，KDlGO 发布了最新的LN 治疗临床实践指南，本次更新考虑了自2022年2月以 来发表的随机对照研究的证据。
本次更新包括了 LN 的诊断、治疗和特殊 情况。
LN 的诊断LN 诊断的方法如图1所示。
Is 24-hour proteinuria≥500 mg/d?NoRepeat testing and follow the progressNoNo further urine Iestingatthistime治疗No further urine testing at this timeQuantify proteinuriaNoNo further kidney functiontesting at this timeYesRepeat testingYesConsider kidney biopsy1.除非有禁忌症，所有系统性狼疮(SLE )以及LN患者都应接受羟氯噬的治疗(IC)02.应该考虑对LN进行管理，减轻LN疾病或其并发症：①心血管疾病风险：生活方式管理，如减重、加强锻炼、戒烟等；血脂管理；孕期接受小剂量阿司匹林管理；血压管理。
②蛋白尿与慢性肾脏病(CKD):避免高钠饮食；血压管理；肾脏保护作用的药物，如肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂(RAASi)、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂SGLT-2i痔避免肾毒性药物预防急性肾损伤AKI1 ③感染风险评估带状疱疹和肺结核病史；筛查HBV s HCV、HIV和HBV , 并接种相关疫苗；预防乙肝肺囊虫；个体化评估流感及肺炎球菌疫苗重组带状疱疹疫苗的接种事宜；在考虑接种时，除了考虑个体情况，还应考虑公共卫生的状况。
④骨损伤：SLE以及LN患者应接受骨密度与骨折风险评估；个体化补充钙与维生素D以及使用双磷酸盐。
狼疮性肾炎的临床诊治
替麦考酚酯（MMF，2精D品）医学或ppt硫唑嘌呤（AZA，2D）；17 而ACR指南则建议首选MMF（A） 。
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Ⅵ型狼疮性肾炎
• KDIGO指南推荐对该型患者须根据狼疮肾外表现的 程度决定是否使用糖皮质激素及免疫抑制治疗 （2D），ACR指南对于这部分患者则未作建议。
肾移植应在狼疮不活动或处于低活动期至少3～6个月后进行。
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狼疮性肾炎的临床诊断
系统性红斑狼疮+以下任何一条
• ACR标准：持续蛋白尿>0.5g/d或3+以上 • 活动性尿沉渣：RBC>5/HPF， WBC>5/HPF，细胞管型
为红细胞或白细胞管型（排除尿路感染） • 肾活检证实免疫复合物介导的肾小球肾炎
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尿蛋白/肌酐比值
尿蛋白/肌酐比值是近年来用于监测尿蛋白排出情况的一种 新的可靠方法 能够可靠的反映24小时尿蛋白量 快速、简便、精确 正常值 0.1-0.2 >0.97 vs 1g >1.97 vs 2g
MMF和CYC的效果相当，并特别建议非洲裔美国人和西班
牙裔人群应首选MMF。精品医学ppt
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Ⅲ/Ⅳ型的维持缓解治疗
• KDIGO指南（1B）及ACR指南（A，图）均建议应 在使用小剂量糖皮质激素（≤10 mg/d）基础上，联 合使用硫唑嘌呤或MMF。
•
不同的是，KDIGO指南推荐硫唑嘌呤的剂量为
肾外表现的程度来决定糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗
（2D）；ACR指南对于这部分患者则未作建议。
•
对于单纯Ⅴ型狼疮肾炎并表现为肾病水平蛋白尿的
患者，KDIGO指南及ACR指南均建议联合使用糖皮质
临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用药方案指南
临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用药方案指南系统性红斑狼疮（SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导组织和器官损伤的自身免疫疾病，其中约50%的患者会累及肾脏，从而发展至狼疮性肾炎（LN）。
LN传统治疗方案存在较为显著的药物毒性以及可能继发感染等不良反应。
在当前的LN诊疗中，患者的复发率较高，导致SLE患者死亡率增加，开发更有效、副作用更小的治疗方法仍然是该领域亟待解决的问题。
LN标准治疗方案1、诱导治疗如何个性化用药？①环磷酰胺和霉酚酸酯所有主要共识建议，严重LN的常规诱导疗法包括高剂量的糖皮质激素与环磷酰胺或霉酚酸酯（MMF）相结合。
LN诱导治疗的一线选择：标准剂量环磷酰胺方案（每月静脉注射500-1000mg/m2，为期6个月）增生性LN的患者：改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾小球疾病管理指南建议降低环磷酰胺的剂量，即Euro-lupus方案（每周两次静脉脉冲500mg，共6次），在为期10年的疗效对比研究中，这种方案比高剂量的环磷酰胺产生的毒性更低。
APLAR共识建议Euro-lupus方案作为那些没有不良预后因素或感染并发症高风险的亚洲患者的二线选择。
值得注意的是，环磷酰胺与骨髓抑制和膀胱毒性有关。
较高的累积剂量环磷酰胺会增加恶性肿瘤和不孕症的风险。
所以育龄妇女首选MMF，因为它的卵巢毒性风险较低。
亚洲患者建议降低MMF的目标剂量（其他指南均建议2g/d，而不是3g/d），亚洲人体重较低，感染风险更高。
但由于定量监测MMF 困难，通常不推荐有其毒性风险的亚洲患者使用。
②钙调磷酸酶抑制剂鉴于缺乏关于钙调磷酸酶抑制剂诱导-维持的长期肾毒性的数据，建议将他克莫司斯作为对环磷酰胺或MMF不耐受的亚洲患者（包括白细胞减少症患者）或正在考虑妊娠的LN患者的二线治疗。
用于LN的诱导治疗时，低剂量MMF和他克莫司的组合优于环磷酰胺。
在EULAR-ERA-EDTA指南中，建议将钙调磷酸酶抑制剂作为亚型LN患者的一线治疗。
狼疮性肾炎指南
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
• ACR：CTX在白人和亚裔人群疗效更好（A） • 欧洲低剂量方案：500mg/次，静注，每2周1
次，共6次（B） • NIH大剂量方案：0.5-1.0g/m2/次，静注，每月
1次，共6次（A） • 两种方案疗效相当，低剂量方案感染和白细胞
• B 证据基于单中心随机对照研究或非随机 研究
• C 建议来源于共识、专家意见、病例报道
KDIGO指南建议级别
• 1级（推荐）：大多数病人在这种情况下需 要该推荐的治疗，而只有少数病人不需要
• 2级（建议）：多数病人需要这种推荐建议， 但是也有很多病人不需要
• 未分级 • 配以A（高）、B（中）、C（低）、D（极
肾活检
• EULAR：建议即使孤立性肾小球血尿、甚 至孤立的白细胞尿也可考虑肾活检，以除 外其他潜在的感染或药物等因素。 时机：建议发病后最初1月内进行，应在使 用免疫抑制剂之前。若因各种原因无法穿 刺，不能因此延误大剂量糖皮质激素使用。
• KDIGO：提倡以病理分类为基础的治疗。 但无证据表明应对所有SLE患者进行肾活 检
• KDIGO及EULAR指南均未提及LN具体定义
流行病学
• ACR：美国50%—60%的SLE患者在10年 内发展为LN，35%患者确诊时即存在LN。
• KDIGO：SLE患者LN发生率约38%，不同 国家或种族发病率不同。白人约12%— 33%，非洲裔美国人约40%—69%，西班 牙裔人约36%—61%，亚洲人约47%— 53%。
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（维持治疗）
Aza剂量 • ACR、EULAR：建议2mg/kg/d • KDIGO：推荐1.5-2.5mg/kg/d
狼疮性肾炎的合理用药
狼疮性肾炎的合理用药卫生部中日友好医院肾病中心谌贻璞狼疮性肾炎的治疗应根据疾病的严重程度、活动情况、病理类型以及对药物的治疗反应等制定合适的治疗目标，合理选用治疗药物。
一、合理使用治疗药物（一）基础治疗1、类固醇激素的合理使用狼疮性肾炎使用类固醇激素的治疗原则为：足量，慢减，长期维持。
足量，1mg/kg/d，40mg以上都算足量，一般最大剂量为60mg。
剂量过大副作用增加，但疗效并不突出，一般服用12周。
慢减，每2-3周减量1/10。
具体来说，可以每3周左右，也可以每2周或每4周，减量5mg，具体根据患者是否反复发作而定；20mg以下以同样的时间间隔，减2.5mg。
长期维持，维持一般是20mg隔日顿服或每日10mg；维持服用3～5年或更久。
20mg隔日或每日10mg，基本是肾上腺皮质醇生理量，副作用很小，而对于临床病人有效。
2、细胞毒药物的合理使用环磷酰胺：每日100mg口服，或隔日200mg静脉注射，当累积量达6～8g或者8～12g时停药。
3、吗替麦考酚酯的合理使用足量开始：1.5g/d (范围1.0～2.0g/d）分两次空腹口服，共6个月；逐渐减量：每6个月减0.5g/d；小量维持：以0.75～1.0g/d维持半年以上。
国外在90年代初将吗替麦考酚酯用于肾移植病人，剂量为3g。
我国1997开始使用。
肾科使用剂量一般为1.5g：病变重、体重较大者可服用2g；病变轻，体重较轻者服用1g。
必须空腹服用，否则生物利用度可以减少一半左右。
一般需要服用6月左右。
然后每6个月减量0.5g，维持量0.75～1g/d。
临床使用吗替麦考酚酯时需注意：第一，不可突然停药，停药过猛会出现反跳；第二，维持量不能太小。
笔者认为原发性肾病综合征使用吗替麦考酚酯维持量可以为0.5～0.7g，狼疮性肾炎患者维持量必须0.75～1g。
4、环孢素A的合理使用环孢素A起始量一定要小，以4～5mg/kg/d为宜；分两次口服，一定要监测谷值，维持血液浓度谷值于100～200ng/ml；服3个月后逐渐减量，再服3～6个月停药。
狼疮性肾炎的治疗方法与药物介绍
免疫吸附疗法
原理：利用免 疫吸附剂选择 性地清除患者 体内的致病性 免疫复合物
治疗过程：通 过血液灌流、 血浆置换等方 式进行治疗
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优点：能有效 清除致病性免 疫复合物，减 轻肾脏负担
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注意事项：需 在专业医生的 指导下进行， 避免不良反应
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干细胞移植疗法
干细胞移植的原理：通过移植健 康的干细胞，替换受损的肾脏细 胞，达到治疗狼疮性肾炎的目的。
常用药物：泼尼松、氢化可的松、地塞米松等
添加 标题
剂量和疗程：根据病情和患者体质而定，一般需要长期服用
添加 标题
副作用：可能导致高血压、糖尿病、骨质疏松等，需要密切监测并调整剂量
免疫抑制剂
作用原理：抑制免 疫系统，降低自身 免疫反应
常用药物：环孢素、 他克莫司、霉酚酸 酯等
副作用：增加感染 风险，影响肝肾功 能
使用注意事项：定 期监测血常规、肝 肾功能，注意药物 相互作用
生物制剂
生物制剂的作用 机制
生物制剂的种类 和特点
生物制剂的疗效 和副作用
生物制剂的使用 方法和注意事项
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
其他药物
糖皮质激素：如泼尼松、 氢化可的松等，用于控制
炎症和缓解症状
免疫抑制剂：如环磷酰胺、 硫唑嘌呤等，用于抑制免
免疫抑制剂：可 能引起感染、贫 血、肝功能异常 等副作用
生物制剂：可能 引起过敏反应、 感染等副作用
抗凝血药物：可 能引起出血、血 栓等副作用
降压药物：可能 引起低血压、电 解质紊乱等副作 用
利尿剂：可能引 起电解质紊乱、 肾功能损害等副 作用
04 治疗效果及预后
狼疮性肾炎诊疗指南与操作规范
狼疮性肾炎诊疗指南与操作规范【诊断与分型】1．诊断标准：SLE患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为LN：①尿蛋白检查满足以下任一项者：1周内3次尿蛋白定性检查阳性；或24 h尿蛋白定量>150 mg；或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值；②离心尿每高倍镜视野(HPF)RBC>5个；③肾功能异常[包括肾小球和(或)肾小管功能]；④肾活检异常。
2．临床分型：7种类型：(1)孤立性血尿和(或)蛋白尿型；(2)急性肾炎型；(3)肾病综合征型；(4)急进性肾炎型；(5)慢性肾炎型；(6)肾小管间质损害型；(7)亚临床型：SLE患者无肾损害临床表现，但存在轻重不一的肾病理损害。
3．病理分型：(1)根据肾小球损害程度分型：①I型：轻微系膜性LN：光镜下肾小球正常，但荧光和(或)电镜显示免疫复合物存在。
②Ⅱ型：系膜增生性LN：光镜下可见单纯系膜细胞不同程度的增生或伴有系膜基质增宽，及系膜区免疫复合物沉积；荧光和电镜下可有少量上皮下或内皮下免疫复合物沉积。
③Ⅲ型：局灶性LN：分活动性或非活动性病变，呈局灶性(受累肾小球<50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生或伴有新月体形成，典型的局灶性的内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。
A活动性病变：局灶增生性LN。
A/C活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性LN。
C慢性非活动性病变伴有肾小球硬化：局灶硬化性LN。
④Ⅳ型：弥漫性LN：活动性或非活动性病变，呈弥漫性(受累肾小球≥50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生，或呈新月体性肾小球肾炎，典型的弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。
又分两种亚型：(Ⅳ一s)LN：即超过50％的肾小球的节段性病变；(Ⅳ一G)LN：即超过50％肾小球的球性病变。
若出现弥漫性白金耳样病变时，即使轻度或无细胞增生的LN，也归入Ⅳ型弥漫性LN。
Ⅳ一S(A)：活动性病变：弥漫性节段性增生性LN。
欧洲狼疮性肾炎治疗指南
临床检查、血清学或实验室检查尚不能准确预测 SLE 肾活检结果，所以肾
活检是必不可少的。
2. 肾活检的病理评估
推荐使用 2003 年国际肾脏病学会/肾脏病理学会（International Society of 9.6 (0.7) 10 (1)
Nephrology/Renal Pathology Society, ISN/RPS）LN 病理分型标准，对急性和 慢性肾小球和肾小管间质改变，以及抗磷脂抗体/综合征相关的血管病变进
5.2. 他汀类药物：用于持续血脂异常患者（低密度脂蛋白胆固醇的目标 值 2.58mmol/L 或者 100mg/dl）。
8.8 (1.3) 9.0 (1.1) 8.9 (1.2) 8.6 (1.3) 9.4 (0.9) 9.4 (0.8) 9.1 (1.2)
9.7 (0.8) 9.2 (1.3)
9 (2) 9 (2) 9 (2) 9 (2) 10 (1) 10 (1) 10 (2)
降低≥50%后低于肾病性蛋白尿水平，肾功能正常或接近正常。 4. 成人 LN 的治疗
诱导缓解治疗
4.1. 因为最佳的疗效/毒性比，所以对ⅢA 或ⅢA /C（±Ⅴ）和ⅣA 或Ⅳ 9.3 (0.8) 9 (1) A /C（±Ⅴ）型肾炎患者推荐采用霉酚酸（mycophenolic acid, MPA）（吗替麦
5.5. 抗凝治疗：肾病综合征伴血清白蛋白＜20g/L，尤其是持续存在或者 9.2 (1.1) 10 (1)
曾出现抗磷脂抗体阳性。
6. LN 的监测及预后
6.1. 活动性 LN 患者应定期监测以下指标：体重、血压、血清肌酐和 eGFR、 9.3 (0.9) 10 (1)
血清白蛋白、蛋白尿、尿沉渣（显微镜下检查）、血清 C3 和 C4患者的治疗管理推荐意见
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摘要 一、病理与LN治疗关系及重复肾穿 刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
非特异性治疗 1、羟氯喹 除非有特殊药物禁忌，建议任何类型 LN患者均接受羟氯喹治疗（2C） 羟氯喹作用：防止LN发生，防止LN 复发，防止ESRD进展及防止血管血 栓形成
TMA及妊娠LN治疗 2、妊娠LN的治疗： 未达到CR者要避免妊娠。（2D） 妊娠期不能使用CYC、MMF、ACEI和ARB （1A），可继续使用羟氯喹（2B） 使用MMF治疗者妊娠前要改用AZA治疗 （1B） 妊娠期出现LN复发，可用糖皮质激素治疗， 并根据病情严重程度决定是否加用AZA （1B） 已接受激素或AZA治疗者妊娠期不要减少剂 量并应持续使用至分娩后至少3个月（未分级） 妊娠期加用低剂量乙酰水杨酸可减少胎儿死 亡或流产（2C）
病理与LN治疗关系及重复肾穿刺 病理分型是LN治疗基础 维持治疗12个月仍未达到完全缓解， 在考虑转换治疗方案前应做重复肾穿 刺（未分级） 若怀疑LN复发时患者的肾病理分级 发生变化或不能确定其血肌酐上升和 /或蛋白尿增加是由急性还是慢性病 变所致，应考虑重复肾穿刺（未分级）
病理与LN治疗关系及重复肾穿刺 对于经过一个疗程的初始方案治疗 后血肌酐（或）尿蛋白水平仍继续 升高者（难治性），应考虑重复肾 活检，以鉴别病因为活动性病变还 是瘢痕等慢性病变（未分级）
增殖性LN的治疗 5、维持治疗的疗程： 在CR后，建议维持治疗至少持续1年 以上，而后考虑减少免疫抑制剂剂量 （2D）。 若在维持治疗减量时出现肾功能恶化 和（或）蛋白尿增多，建议将免疫抑 制治疗剂量增至初始控制LN的剂量。
摘要 一、病理与LN治疗关系及重复肾穿 刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
摘要 一、病理与LN治疗关系及重复肾穿 刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
TMA及妊娠LN治疗 1、SLE与TMA： 推荐SLE(伴或不伴LN)合并抗磷脂抗体 综合征者（APS）予抗凝治疗（靶目标 INR2~3）。 （2D） SLE病人出现TTP按普通TTP治疗。 （2D） TMA伴APS，TTP常有恶性高血压及 AKI。 肾APS中狼疮抗凝物30~52%阳性，抗 心磷脂抗体72%~95%阳性。需病理确 诊。
(MMF)(1B) 2、诱导治疗选择： NIH方案：严重增生性肾小球肾炎 「快速进展至肾功能不全，常有弥漫 性（＞50%）肾小球新月体形成或血 管襻坏死」。
增殖性LN的治疗 欧洲低剂量CYC方案：轻、中度LN的白 人患者。 对既往曾接受CYC治疗且累积剂量接近 或超过36g者，考虑使用MMF。 3、CTX与MMF诱导方案比较： 激素+CTX诱导方案可降低复发，提高缓 解率，延缓ESRD。 激素+MMF诱导方案较CTX方案在维持 阶段（3年）有更高失败率（ALMS）。
复发性及难治性LN治疗 1、LN复发的治疗： 对于LN复发患者，建议使用原起始治 疗方案诱导缓解治疗。 (2B) 若重复使用原治疗方案将导致CYC过 量，推荐使用不含CYC的初始治疗方 案。(2B) 2、难治性LN治疗： 对肾活检仍呈活动病变的病人（血肌 酐及蛋白尿仍恶化），可予另一种替 代起始方案。 (未分级)
复发性及难治性LN治疗 经以上起始方案治疗后仍无效的LN患者，可 考虑静脉注射丙种球蛋白、CNIs、利妥昔单 抗。 (2D) 3、缓解与肾预后： 缓解失败的危险因素：治疗开始时血肌酐值， 复发时血肌酐上升值，治疗延误，蛋白尿严 重程度。 复发的危险因素：完全缓解失败。CKD、 ESRD及死亡的危险因素：发病时血肌酐值。 肾预后的最强预测因素：治疗期间蛋白尿缓 解程度。增大激素剂量或转换其它免疫抑制 方案，以求PR变CR：无偱证医学支持。
非特异性治疗 2、ACEI/ARB 对Ⅱ型LN蛋白尿小于3g/d，有用激 素及免疫抑制剂（除外肾外SLE活动） （未分级） 对Ⅴ型LN非肾病范围蛋白尿患者， 推荐予降蛋白尿及降压治疗（1B） 对Ⅵ型（晚期硬化性LN）患者，为 保护残余肾功能，尽可能延缓ESRD， 应予降蛋白尿及降血压治疗
摘要 一、病理与LN治疗关系及重复肾穿 刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
增殖性LN的治疗 激素+MMF诱导及维持方案对比 i . v. C T X + A Z A 方 案 复 发 率 更 高 ， 更 长 时期蛋白尿＞ 1g/d，更持续血Cr ＞ 2mg/dl。 MMF诱导方案无长期肾功能资料，故不 能宣称该方案与CTX方案完全等效。 4、维持治疗的疗程： 推荐小剂量糖皮质激素（≤10mg/d泼尼 松或其他等量糖皮质激素）联合硫唑嘌 呤（AZA）1.5~2.5mg/kg.d (1B)或 MMF1~3g/d (1B)。当不能耐受AZA 及MMF时推荐CNIs (2C)。
增殖性LN的治疗 初始诱导治疗疗程为3~6个月，若病 情稳定且达到部分缓解（PR）或完 全缓解（CR）,则进入维持治疗。若 治疗反应差，则选择其他初始诱导治 疗的替代方案。维持治疗疗程为 6~24个月。对于CR患者可逐渐在1 年内减少甚至停止治疗，而PR患者 须继续维持治疗。
增殖性LN的治疗 1、初始诱导治疗： 推荐联合应用糖皮质激素（1A）和环 磷酰胺(CYC)(1B)或霉酚酸酯
及重复肾穿 刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗
摘要 一、病理与LN治疗关系及重复肾穿 刺 二、非特异性治疗 三、增殖性LN的治疗 四、复发性及难治性LN治疗 五、TMA及妊娠LN治疗