山西省医师多点执业申请表新
医师执业、变更执业、重新执业注册申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。
医师执业变更执业多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：张三
医师资格证书编码：902036523
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
5.备注。
多地点执业申请书模板
尊敬的医疗机构管理部门：我，（姓名），（性别），（出生年月），（身份证号码），（职称），现就职于（现工作单位），特此向贵部门申请多地点执业。
一、申请原因1. 随着我国医疗事业的发展，人民群众对医疗服务的需求日益增长，为了更好地满足患者就诊需求，提高医疗服务质量，我希望能在多个医疗机构执业，以便为更多患者提供优质的医疗服务。
2. 多个医疗机构执业可以使我接触到更广泛的病例，积累丰富的临床经验，提高自己的医疗技术水平。
3. 多地点执业有助于促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务的可及性，有利于推动我国医疗事业的均衡发展。
二、申请条件1. 具备相应的专业技术职称，且在原单位考核合格。
2. 具备相关执业资格，且在有效期内。
3. 遵守职业道德，无不良执业记录。
4. 具备较强的业务能力和沟通能力，能够胜任多地点执业的工作需求。
三、申请材料1. 申请书一份，内容包括申请理由、申请地点、拟承担的诊疗项目等。
2. 身份证复印件一份。
3. 专业技术职称证书复印件一份。
4. 执业资格证书复印件一份。
5. 近三年在原单位的考核结果证明。
6. 拟执业医疗机构的邀请函或者合作协议。
四、申请承诺1. 严格遵守国家法律法规，遵循医疗行业规章制度。
2. 切实履行医生职责，为患者提供安全、有效的医疗服务。
3. 保证在多个地点执业期间，不影响原单位的工作开展。
4. 积极参加各种业务培训和学习，不断提高自身业务水平。
敬请有关部门予以审批，如有需要，我随时配合提供其他相关材料。
感谢您的关注和支持，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：年月日。
xxx省医师多点执业注册申请审核表
印 章
负责人： 年 月 日
备注
名称及登记号
专业技术职务
任职资格
·
身份证号码
身体和健康状况
申请人意见
申请人签字：
年 月 日
·
现执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
第二执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
第三执业地点
医疗机构意见
【
印 章
负责人： 年 月 日
卫生行政部门
审批意见
执业机构：1.
2.
3.
审核表
姓 名：
医 师 资 格 级别：
{
类 别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
专 业 技 术 职称：
填表时间： 年 月 日
xxx省卫生厅监制
"
姓 名
性 别
出生年月
民 族
学 历
所学专业
家庭地址及
邮政编码
现执业机构名称
@
及登记号
申请第二执业机构
名称及登记号
申请第三执业机构
医师多点执业申请书
医师多点执业申请书尊敬的卫生行政部门：我是XXX医院的医生，我希望能获得在XX医院、XX医院和XX医院多点执业的许可。
我深知多点执业对于推动医疗资源均衡分布、促进医生个人职业发展以及满足患者多样化就医需求的重要性。
因此我特向贵部门提交此申请。
一、个人信息姓名：XXX性别：男出生年月：XXXX年XX月XX日学历：XXX专业：XXX职称：XXX工作经历：XXX二、执业经历自XXXX年XX月起，我一直在我所在的医院从事临床工作。
在此期间我积累了丰富的临床经验和专业知识，能够熟练处理各种常见病和多发病。
同时我也积极参与学术研究和交流活动，不断提升自己的医疗技术和服务水平。
三、申请理由我希望能在多家医院多点执业，主要出于以下三个方面的考虑：1. 患者需求：随着生活水平的提高和健康意识的增强，越来越多的患者希望能够获得更加便捷、高效的医疗服务。
多点执业可以让我更好地满足患者的就医需求，同时也有助于缓解各大医院的就诊压力。
2. 个人发展：多点执业可以为我的个人职业发展提供更多的机会和平台。
我可以接触到更多的患者和病例，从而提升自己的医疗技术和服务水平。
此外我还可以通过与其他医生的合作和交流，不断学习和吸收新的医学知识和技能。
3. 医疗资源均衡分布：多点执业有助于推动医疗资源的均衡分布。
我可以利用自己的专业知识和技能，在其他医院为患者提供医疗服务，从而缓解当地医疗资源紧张的问题。
四、承诺与声明1. 我将严格遵守国家法律法规和卫生行政部门的规章制度，确保多点执业的合法性和规范性。
2. 我将充分尊重患者的知情权和选择权，确保患者的隐私安全和权益得到保障。
3. 我将努力提高自己的医疗技术和服务水平，为患者提供更优质的医疗服务。
4. 若因违反相关规定或存在不当行为，我将承担相应的法律责任和社会责任。
五、希望得到支持与指导我真诚地希望能得到贵部门的支持和指导，如果有任何需要补充的材料或信息，请随时告知我。
同时我也期待贵部门能够对我多点执业的申请给予积极的回应和支持。
执业医师多点执业申请书
执业医师多点执业申请书尊敬的相关部门领导：领导们！我是一名执业医师，今天怀着特别激动又有点小紧张的心情来写这份多点执业的申请书呢。
我想先跟您聊聊我做医生的这些年。
从医的道路就像一场奇妙的冒险，我在这个过程中经历了太多的酸甜苦辣。
还记得刚开始学医的时候，那厚厚的书本，复杂的人体结构，真的是让我头都大了。
可是呢，心中有个小火苗一直在燃烧，就是想要成为一名能治病救人的好医生。
经过多年的学习和磨练，我终于穿上了白大褂，那种感觉，就像是超级英雄披上了披风一样自豪。
在我目前执业的地方，我结识了好多可爱的患者。
有的患者特别信任我，就像把我当成了他们健康的守护神。
我陪着他们一起对抗病魔，看着他们康复后的笑容，我心里就像吃了蜜一样甜。
但是呢，我也发现，在其他一些地方，还有很多患者也需要像我这样的医生去帮助他们。
我申请多点执业呀，真的是有好多原因呢。
一方面，我觉得自己的能力还可以再发挥得更充分一些。
我有很多临床经验，也掌握了一些比较新的治疗方法。
我想把这些知识和技能带到更多的地方，让更多的患者受益。
就像把我这颗小种子，撒到更多的土地里，然后开出健康的花朵。
我也知道，多点执业可能会面临一些挑战。
比如说，时间安排上可能会比较紧张。
我可是个很有计划的人哦。
我会合理安排好自己在各个执业点的时间，绝对不会因为忙碌而影响对患者的治疗质量。
我会像一个小陀螺一样，在不同的地方快速而有序地转动起来。
而且，我觉得多点执业对我的职业发展也很有好处呢。
我可以接触到不同类型的患者，不同的医疗环境，这样我就能学到更多的东西啦。
这就像是我去不同的学校上学一样，可以吸收各种各样的知识，然后让自己变得更强大。
我向您保证，如果我的申请能够通过，我一定会遵守相关的规定和制度。
我会像在现在的执业点一样，用心对待每一位患者。
不管是在大城市还是小乡镇，不管是面对年轻的患者还是年老的患者，我都会尽我所能，给他们最好的医疗服务。
我希望领导们能理解我这份迫切想要为更多患者服务的心情，批准我的多点执业申请呀。
医师执业、变更执业、多机构备案申请表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
2.医师执业注册（仅供取得《医师书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。
医师多点执业注册申请审核表
附件
医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
省卫生计生委监制
填表说明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
省医师多点执业聘用证明
（参考样式）
根据《中华人民国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《省卫生计生委等五部门关于推进和规医师多点执业实施意见》的规定，拟聘
用，身份证号，第一执业地点，《医师执业证书》编码，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业围为，拟聘用期限从年月日到年月日。
特此证明。
机构法定代表人（主要负责人）签字：
（单位公章）
年月日
注：1.本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。
2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。
医师取消多点执业注册申请表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：。
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2.本表一式2份，分别存本人和新增执业地点注册卫生计生行政部门。
执业类别
执业范围
拟增加执业地点名事故
是 □ 否□
其他需说明的情况
医师本人手写签名
签名：
填表申请日期： 年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
拟增加执业地点医疗机构意见：
（公 章）
负责人：年月 日
拟增加执业地点卫生计生主管部门意见：
（公 章）
负责人：年 月 日
山西省医师多点执业申请表新
山西省医师多点执业申请表
医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
2年内医师定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
本专业技术职务任职时间（年）
专业技术职务任职资格
发证机关
发证日期
第一执业地点名称
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
发证日期