提高临床思维能力PPT课件
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提高临床思维能力PPT精品医学课件
结构成分 剂型 药效 药代动力学 不良反应 相互作用
从一个临床案例 看临床诊断思维
临床资料
患者，男，58岁，因发热一月余，伴鼻塞、流脓涕于2011年7月
26日入院。1个月前出现间断性发热，体温最高达39℃，每日发热 时间不长。后发热时间逐渐延长，呈持续性，体温高峰39～39.5℃，
伴乏力、盗汗、体重下降10kg。
二
临床资料的分析判断
二、临床资料的分析和判断
因－果
现象－本质
主要－次要 局部－整体 原发－继发 明显－隐匿
典型－不典型
特异－非特异 假阳性－假阴性
临床思维
临床思维
临床 诊断思维
药物 治疗思维
药物治疗思维
什么人 患病？
什么病？
什么药？
病因诱因 病变部位 病理解剖 病理生理 分型分期分度 并发症
生理特征 伴发症 伴随用药 过去史 不良反应史 过敏史 人文背景
入院时查体：上胸壁、双下肢可见多处环形红斑及皮疹，两侧腹
股沟区可扪及多枚Leabharlann 大淋巴结。心肺（-）。临床资料
当地医院
2011-6-22 鼻窦CT示左侧上颌窦慢性炎症，左侧鼻腔内息肉可能。 左鼻腔新生物活检病理示淋巴细胞、浆细胞增生，毛细血管充血扩张 形成炎性肉芽肿性病变，并见鳞状上皮破坏。
本院
WBC 3.6×109·L-1，N% 72.1%，Hb 93g·L-1，ESR30mm·h-1，hsCRP 35.3mg·L-1，ALB 28 g·L-1，余肝肾功能正常范围。 胸部CT：未见明显异常；副鼻窦CT：副鼻窦炎症伴息肉样变； 腹部B超：肝内多发高回声灶（考虑血管瘤可能），肝囊肿，脾脏偏大。 两次血培养示人葡萄球菌人亚种
临床诊断思维分析
临床思维 ppt课件
ppt课件
3
内容
临床思维的重要性
临床思维的建立
临床思维的基本原则
临床思维的社会性
ppt课件
4
思维 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认
识的高级形式。 临床思维（Clinic thingking） 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断
推理等过程中的一系列思维活动，由此认识 疾病、判断鉴别，做出决策。 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所
7
医生的一般知识
自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验
-
20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒 发热病容，T39.5℃，WBC15×109/L，N 90% 手指末端散在黑色坏死灶 诊断：败血症（原因？）
-
大量脓性白带
三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语
-
诊断：多发性脑脓肿
ppt课件
8
医生的基础医学知识
不要把目光过多集中在高 新仪器上，不要只重视硬 件不重视软件。 做一名临床医生，诊 断的基本功、实事求是的 态度、逻辑思维能力都是 非常重要的。
邓家栋
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
ppt课件 15
临床思维的应用
正确的临床思维是科学临床决策之前提
从认识到治疗疾病的全部过程,都贯穿着医生的思 维活动,如何使我们的主观思维符合客观实际,是每 一位临床医生必须倾毕生精力去追求、 去探索的 最高境界。 临床思维是一多学科综合性的学问,人们在医疗实 践中常自觉不自觉地总结经验,摸索、体验正确的 思维方法,到目前为止,没有、也不可能有一套现成 的、固定的思维模式适应所有的临床医生、所有 16 ppt课件 的病人、所有的疾病。
外科临床思维训练PPT课件
8
6.盲目依靠“高科技”检查，思维缺乏
• 据“中国误诊文献数据库”对几万篇误诊文献中 报道的15 万份误诊病例的统计资料显示，由于医 生过分依赖和迷信辅助检查结果而导致误诊的比 例占14.7% ，成为造成误诊的前4 项主要原因之 一。
• 例如：某病人被发现肺部两块阴影，影像学诊断 为肺癌，临床医生根据胸片的影像也诊断为肺癌， 并认为术前穿刺活检没有必要，术中活检也属多 余，武断切除了一个肺叶，但术后病理诊断是炎 性假瘤。回顾病史发现，该病例的肺部阴影进展 速度超乎寻常，且两个肺部阴影也为原发性肺癌 所罕见
79
误诊病例讨论1
• 患者，男，58岁，因翻车后腰部被挤压伤而入院。查体： 全腹均有压痛、反跳痛及肌紧张。WBC15.6×109/L，腹
透和腹穿均阴性。诊断急性腹膜炎，行剖腹探查术，术中
发现小肠一处裂伤，行肠管修补术，术中还发现十二指肠 外侧后腹膜血肿无渗液，未做进一步查而关腹，术后病情
无明好转，2天后又出现急性肠梗阻症状。
4
2.经验替代理性思考，盲目性思维
• 临床医学具有较强的经验性，医术的提高需要临 床经验的积累，正确的经验可以使医生有效地把 握临床主动权，获得正确的诊断治疗方法。但是 经验也不是万能的，也有其两面性。不能用经验 来代替理性思维，在已有经验的支配下，可能不 自觉地只注意到某些自己熟悉的疾病现象，而忽 视其他比较生疏或不大理解的疾病现象，用过去 的经验去推断疾病的本质，这就形成了诊断思维 中的某些倾向性和主观选择性。这种思维的倾向 性是容易导致误诊的。
• 于术后第3日行2次剖腹探察，发现后腹膜血肿系十二指肠
横部裂伤。伤口横径为0.8cm。
•
本例误诊的主要原因：十二指肠损伤发生在腹膜外位
时，因早期体征不明显故更易发生漏诊。没有做进一步的
6.盲目依靠“高科技”检查，思维缺乏
• 据“中国误诊文献数据库”对几万篇误诊文献中 报道的15 万份误诊病例的统计资料显示，由于医 生过分依赖和迷信辅助检查结果而导致误诊的比 例占14.7% ，成为造成误诊的前4 项主要原因之 一。
• 例如：某病人被发现肺部两块阴影，影像学诊断 为肺癌，临床医生根据胸片的影像也诊断为肺癌， 并认为术前穿刺活检没有必要，术中活检也属多 余，武断切除了一个肺叶，但术后病理诊断是炎 性假瘤。回顾病史发现，该病例的肺部阴影进展 速度超乎寻常，且两个肺部阴影也为原发性肺癌 所罕见
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误诊病例讨论1
• 患者，男，58岁，因翻车后腰部被挤压伤而入院。查体： 全腹均有压痛、反跳痛及肌紧张。WBC15.6×109/L，腹
透和腹穿均阴性。诊断急性腹膜炎，行剖腹探查术，术中
发现小肠一处裂伤，行肠管修补术，术中还发现十二指肠 外侧后腹膜血肿无渗液，未做进一步查而关腹，术后病情
无明好转，2天后又出现急性肠梗阻症状。
4
2.经验替代理性思考，盲目性思维
• 临床医学具有较强的经验性，医术的提高需要临 床经验的积累，正确的经验可以使医生有效地把 握临床主动权，获得正确的诊断治疗方法。但是 经验也不是万能的，也有其两面性。不能用经验 来代替理性思维，在已有经验的支配下，可能不 自觉地只注意到某些自己熟悉的疾病现象，而忽 视其他比较生疏或不大理解的疾病现象，用过去 的经验去推断疾病的本质，这就形成了诊断思维 中的某些倾向性和主观选择性。这种思维的倾向 性是容易导致误诊的。
• 于术后第3日行2次剖腹探察，发现后腹膜血肿系十二指肠
横部裂伤。伤口横径为0.8cm。
•
本例误诊的主要原因：十二指肠损伤发生在腹膜外位
时，因早期体征不明显故更易发生漏诊。没有做进一步的
护理临床思维能力建设PPT课件
通过合理的护理临床思维，护理人员 能够为患者提供全面的身心照护，促 进患者的康复和预后。
保障患者安全
护理临床思维有助于护理人员及时发 现和处理患者潜在的风险，减少医疗 差错和并发症的发生，保障患者安全 。
护理临床思维的特点
专业性
护理临床思维需要护理人员具 备扎实的医学、护理专业知识
和丰富的临床经验。
护理临床思维能力建设的现状及 问题
分析当前护理临床思维能力建设的现状， 指出存在的问题和挑战。
护理临床思维能力建设的策略与 措施
提出针对性的策略和措施，包括教育培训 、实践锻炼、评价考核等方面，以促进护 理临床思维能力的建设。
护理临床思维能力建设的实践与 成效
介绍一些成功的护理临床思维能力建设实 践案例，并分析其成效和启示。
床思维能力相关的评价指标。
指标筛选
运用德尔菲法、层次分析法等方 法，对收集到的指标进行筛选， 确保评价指标的科学性、全面性
和可操作性。
指标确定
经过多轮专家咨询和讨论，最终 确定护理临床思维能力的评价指
标。
权重分配及计算方法
权重分配
采用主观赋权法（如专家打分法、层 次分析法等）和客观赋权法（如熵权 法、主成分分析法等）相结合的方法 ，确定各评价指标的权重。
未来护理临床思维能力培养将更加注重与其他学科的交叉融合，如医学、心理学、教育学等，共同推动护士临床思维 能力的全面发展。
国际化视野下的护理临床思维能力培养
随着全球化进程的加速，未来护理临床思维能力培养将更加注重国际化视野，借鉴国际先进经验和方法 ，提高我国护士的临床思维能力和国际竞争力。
谢谢您的聆听
通过案例分析，反思自己在临床实习中的 表现，总结经验教训。
临床思维训练课件
措施
风险评估：评 估患者病情， 预测并发症风
险
沟通与协作： 与患者及家属 沟通，与团队 成员协作，共 同应对并发症
患者教育与心理支持
教育内容：疾病知 识、治疗方案、康 复计划等
教育方式：口头讲 解、书面材料、视 频演示等
心理支持：倾听患 者心声、提供心理 疏导、帮助患者调 整心态等
效果评估：患者满 意度、治疗依从性 、康复效果等
治疗方案设计与实施
确定治疗目标：明确患者的主要问题和期望 制定治疗计划：根据患者的病情和需求，制定个性化的治疗方案 实施治疗：按照治疗计划，实施相应的治疗措施 评估治疗效果：定期评估治疗效果，调整治疗方案，确保患者得到最佳治疗效果
并发症预防与处理
预防措施：了 解常见并发症， 制定预防方案
处理方法：及 时识别并发症， 采取有效治疗
预防为主原则：注重疾病的预防，降低发 病率和死亡率
临床思维的培养方法
理论学习：学习医学基础知识、临床技能和医学伦理等
实践操作：通过临床实习、见习等方式，积累实践经验
案例分析：通过分析典型病例，提高分析问题和解决问题的能力
团队协作：与同事、导师等共同讨论、交流，提高团队协作能力
自我反思：定期对自己的临床思维和实践进行反思和总结，不断提高自己的临床思 维能力。
注重互动性，设置提问、讨 论等环节，提高学员的参与 度
采用多媒体技术，如动画、 视频等，提高课件的吸引力 和生动性
注重实用性，结合实际案例 和问题，提高学员的实践能 力
注重更新和维护，及时更 新课件内容和案例，保持 课件的时效性和实用性。
课件内容选择与组织
内容选择：根据临床思维训练的目标和要求，选择合适的案例和知识点
评估指标：临床思 维能力、解决问题 能力、沟通能力等
风险评估：评 估患者病情， 预测并发症风
险
沟通与协作： 与患者及家属 沟通，与团队 成员协作，共 同应对并发症
患者教育与心理支持
教育内容：疾病知 识、治疗方案、康 复计划等
教育方式：口头讲 解、书面材料、视 频演示等
心理支持：倾听患 者心声、提供心理 疏导、帮助患者调 整心态等
效果评估：患者满 意度、治疗依从性 、康复效果等
治疗方案设计与实施
确定治疗目标：明确患者的主要问题和期望 制定治疗计划：根据患者的病情和需求，制定个性化的治疗方案 实施治疗：按照治疗计划，实施相应的治疗措施 评估治疗效果：定期评估治疗效果，调整治疗方案，确保患者得到最佳治疗效果
并发症预防与处理
预防措施：了 解常见并发症， 制定预防方案
处理方法：及 时识别并发症， 采取有效治疗
预防为主原则：注重疾病的预防，降低发 病率和死亡率
临床思维的培养方法
理论学习：学习医学基础知识、临床技能和医学伦理等
实践操作：通过临床实习、见习等方式，积累实践经验
案例分析：通过分析典型病例，提高分析问题和解决问题的能力
团队协作：与同事、导师等共同讨论、交流，提高团队协作能力
自我反思：定期对自己的临床思维和实践进行反思和总结，不断提高自己的临床思 维能力。
注重互动性，设置提问、讨 论等环节，提高学员的参与 度
采用多媒体技术，如动画、 视频等，提高课件的吸引力 和生动性
注重实用性，结合实际案例 和问题，提高学员的实践能 力
注重更新和维护，及时更 新课件内容和案例，保持 课件的时效性和实用性。
课件内容选择与组织
内容选择：根据临床思维训练的目标和要求，选择合适的案例和知识点
评估指标：临床思 维能力、解决问题 能力、沟通能力等
临床思维 ppt课件
出院时情况 ***********************
出院诊断（1）
（2）
（3）
出院后医嘱注意事项（1）
（2）
医师签名
30 ppt课件
复习思考题
1、确定诊断的基本步骤有哪些？ 2、分析诊断常用方法是什么，各有何优缺点？ 3、确定诊断必须牢记的基本原则是什么？ 4、列举临床诊断的内容和格式。 5、病历的重要性包括哪些？ 6、病历书写基本要求和注意事项是什么？ 7、列举门诊病历、住院病历、入院病历的内容和格
9 ppt课件
四、临床诊断的误区—常见误、漏诊 的原因
（一）客观因素 1、病史不完整/失真； 2、查体不合作，检验误差； 3、病情复杂/罕见/不典型 （二）主观因素 1、先入为主，主观臆断 2、医学知识不足，缺乏临床经验
10 ppt课件
病历编写
Medical recoid
西南医院内科教研室 吴莪如
（7）各科会诊意见
（8）家属、有关人员反映意见
（9）阶段小结
26 ppt课件
转科记录 Refered notes
患者**(*)性，**岁(籍贯)(民族)*婚，(职业) (主诉、现病史与所转科室有关病史、重要的过去史)**** (重要的体检发现)*** (辅助诊断检查结果、初步诊断)*** (病情演变和本科进行治疗及结果)*** (转出时情况和会诊意见)*** (转科后注意事项)***
6 ppt课件
临床诊断思维的基本原则
（一）实事求是原则 （二）简化思维程序原则 （三）“一元化”原则 （四）用发病率观点选择诊断的原则 （五）按发病机制和治疗需要选择诊断的原则
7 ppt课件
确立诊断注意事项
（一）尽可能以一个病解释病全部临床表现 （二）首先考虑常见病，可治病，多发病，流行
临床思维训练ppt课件
71
主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广 告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客 户满意！
72
致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、 计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面， 打造全网一站式需求
73
74
51
本例患者
评估：晕厥—III度AVB—致命？ 因素：近期发作—目前心率—目前症状 措施：药物—异丙肾上腺素
临时起搏 心电监护
52
治疗2
一般处理 生命体征监测 氧气 水、电解质平衡 饮食 健康宣教 ……..
53
治疗3
药物治疗 哪些可用 可用的有何注意 长期应用的注意事项 那些不可用 辅助药物
缓慢性心律失常
病
高
冠
退
其
窦
度
心
行
他
综
房
病
性
合
室
变
征
传
化
导
阻
滞
41
晕厥—心脏
缓慢性心律失常 快速性心律失常 心搏骤停 肥厚型梗阻性心肌病 风湿性心瓣膜病 急性冠状动脉闭塞 ……
42
晕厥—中枢神经系统
脑梗塞 脑出血 TIA 脑肿瘤
43
晕厥—其他
颈动脉狭窄 颈椎病 耳源性 体位性 ………
临床思维训练
仁济临床医学院 心内科 张琪
1
2
我们将要面对的什 么？……
3
作为一名临床医生，当采集 完病史，做完体格检查，以及初 步实验室检查后，如何对这些资 料进行分析，这需要我们有较强 的临床思维，这种思维的训练和 培养对我们在临床医疗工作以及 科研上都将具有重要的意义。
主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广 告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客 户满意！
72
致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、 计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面， 打造全网一站式需求
73
74
51
本例患者
评估：晕厥—III度AVB—致命？ 因素：近期发作—目前心率—目前症状 措施：药物—异丙肾上腺素
临时起搏 心电监护
52
治疗2
一般处理 生命体征监测 氧气 水、电解质平衡 饮食 健康宣教 ……..
53
治疗3
药物治疗 哪些可用 可用的有何注意 长期应用的注意事项 那些不可用 辅助药物
缓慢性心律失常
病
高
冠
退
其
窦
度
心
行
他
综
房
病
性
合
室
变
征
传
化
导
阻
滞
41
晕厥—心脏
缓慢性心律失常 快速性心律失常 心搏骤停 肥厚型梗阻性心肌病 风湿性心瓣膜病 急性冠状动脉闭塞 ……
42
晕厥—中枢神经系统
脑梗塞 脑出血 TIA 脑肿瘤
43
晕厥—其他
颈动脉狭窄 颈椎病 耳源性 体位性 ………
临床思维训练
仁济临床医学院 心内科 张琪
1
2
我们将要面对的什 么？……
3
作为一名临床医生，当采集 完病史，做完体格检查，以及初 步实验室检查后，如何对这些资 料进行分析，这需要我们有较强 的临床思维，这种思维的训练和 培养对我们在临床医疗工作以及 科研上都将具有重要的意义。
临床思维与分析能力PPT参考幻灯片
31
其它诊断思维方法
诊断性治疗：通过治疗效果判断诊断是否正确 否定之肯定：假设诊断建立后，可以试图去否定它，
如果否定不了，就可能是正确的诊断 肯定之否定：假设诊断建立后，可以试图去肯定它
（解释表现），如果肯定不了，就可能被 排除
32
诊断思维方法的联合运用
临床上往往是将多种诊断思维方法同时运用， 单一的思维方法都会有局限性
医学
Big Data
电子 政务
交通 运输
气象
能源
37
大数据特征
Volume-容量大：收集和分析的数据量非常大，从TB
级别，跃升到PB级别（1PB≈10^6GB）。
Variety-种类多：数据种类和格式日渐丰富，包含结构
化、半结构化和非结构化等多种数据形式。
Velocity-速度快：产生及更新速度快，需要对数据进 行近实时的处理与分析。 Veracity-可信度：内容时时刻刻来自于真实世界，可
• 通过可穿戴设备对个体体征数据的实时、连续监测，提供实时健康指导 与建议。例如智能手环、智能衣服等设备。
• 利用某种疾病人群的组学数据，快速识别生物标志物。 • 对未知病原样本测序，与已知病原的基因序列进行比对，快速筛检未知
病原。 • 各种治疗方式的数据分析，寻找更优的治疗决策
➢ 其它……
39
医学大数据带来智慧医疗
43
精准医学的支撑技术
44
Examples of Conditions in Which Precision Medicine Has Been Used.*
* In the biomarker column, proteins or genes that are probed to find the specific variants of interest are shown. AIDS denotes acquired immunodeficiency syndrome, HIV human immunodeficiency virus, and LDL low-density lipoprotein.
其它诊断思维方法
诊断性治疗：通过治疗效果判断诊断是否正确 否定之肯定：假设诊断建立后，可以试图去否定它，
如果否定不了，就可能是正确的诊断 肯定之否定：假设诊断建立后，可以试图去肯定它
（解释表现），如果肯定不了，就可能被 排除
32
诊断思维方法的联合运用
临床上往往是将多种诊断思维方法同时运用， 单一的思维方法都会有局限性
医学
Big Data
电子 政务
交通 运输
气象
能源
37
大数据特征
Volume-容量大：收集和分析的数据量非常大，从TB
级别，跃升到PB级别（1PB≈10^6GB）。
Variety-种类多：数据种类和格式日渐丰富，包含结构
化、半结构化和非结构化等多种数据形式。
Velocity-速度快：产生及更新速度快，需要对数据进 行近实时的处理与分析。 Veracity-可信度：内容时时刻刻来自于真实世界，可
• 通过可穿戴设备对个体体征数据的实时、连续监测，提供实时健康指导 与建议。例如智能手环、智能衣服等设备。
• 利用某种疾病人群的组学数据，快速识别生物标志物。 • 对未知病原样本测序，与已知病原的基因序列进行比对，快速筛检未知
病原。 • 各种治疗方式的数据分析，寻找更优的治疗决策
➢ 其它……
39
医学大数据带来智慧医疗
43
精准医学的支撑技术
44
Examples of Conditions in Which Precision Medicine Has Been Used.*
* In the biomarker column, proteins or genes that are probed to find the specific variants of interest are shown. AIDS denotes acquired immunodeficiency syndrome, HIV human immunodeficiency virus, and LDL low-density lipoprotein.
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“血战到底”
临床资料
1
2
3
4
骨髓穿刺示 骨髓有核细 胞增生活跃， 核右移，伴 内铁减少。
左鼻腔新生物 再次活检病理 示镜检为血凝 块和坏死组织。
腹股沟淋巴结 穿刺病理示未 见淋巴成分， 脂肪细胞多见。
后查体示左侧鼻前 庭有白色伪膜，清 理后左侧鼻腔内有 息肉状新生物，质 碎，易出血。
予复查左鼻腔 新生物活检， 病理为可疑淋 巴瘤。
临床资料
一 临床资料的收集 二 临床资料的分析和判断
Hale Waihona Puke 一、临床资料的收集1、临床资料的组成 病史 体格检查 实验检查 器械检查
一、临床资料的收集
2、临床资料收集的方法 系统问诊和重点问诊 系统体检和重点体检 辅助检查的选择、准备、执行和结果报告
一、临床资料的收集
3、临床资料为药物治疗提供了什么
临床资料
当地医院
2011-6-22 鼻窦CT示左侧上颌窦慢性炎症，左侧鼻腔内息肉可能。 左鼻腔新生物活检病理示淋巴细胞、浆细胞增生，毛细血管充血扩张 形成炎性肉芽肿性病变，并见鳞状上皮破坏。
本院
WBC 3.6×109·L-1，N% 72.1%，Hb 93g·L-1，ESR30mm·h-1，hsCRP 35.3mg·L-1，ALB 28 g·L-1，余肝肾功能正常范围。 胸部CT：未见明显异常；副鼻窦CT：副鼻窦炎症伴息肉样变； 腹部B超：肝内多发高回声灶（考虑血管瘤可能），肝囊肿，脾脏偏大。 两次血培养示人葡萄球菌人亚种
标本采集部位要求从两侧上肢静脉“双侧”采血培养，送检≥2瓶。 只有当≥2瓶试验均培养出CNS，一般可确认为病原菌，及时做药敏 试验。 该患者2次阳性血培养分别为当日上午和下午采集，且均仅从单侧 上肢静脉采血培养。
临床思维的培养和提高是一个 长期、渐进的过程。作为我们临 床药师，应有意识培养包括临床 诊断思维在内的临床思维，逐步 融入治疗团队！
免疫组化； 免疫分型可 测大量的NK 细胞，约占 全部有核细 胞的94.2%， 提示NK细胞 性肿瘤可能。
临床诊断思维分析
临床资料收集不完整 临床资料分析不当
没有充分重视“局部和整体”的内在关系，局部症状体征重视不够。 没有充分重视“过去和现在”的内在关系，过去史重视不够。 没有充分分析病理检查的“特异性和非特异性”的内在关系。 临床资料处理不当 临床资料判断不当
临床诊断思维分析
发热待查（fever of unknown origin，FUO）
恶性肿瘤占FUO病因的20%左右，而淋巴瘤是引起FUO的最常 见恶性肿瘤，占50%-70%。 以FUO为主要表现的淋巴瘤缺乏特征性临床表现及特异的血 清标志物，临床诊断较为困难。
临床诊断思维分析
血液细菌培养
提高临床思维能力 逐步融入治疗团队
.
临床思维 VS 药学思维
临床思维
简言之就是如何判断具体患者的疾病，如何实施个体 化治疗，即提出临床问题，分析、解决临床问题的思维和
实践过程 。
临床思维
临床思维
临床 诊断思维
药物 治疗思维
医疗机构的药学部 门要建立以患者 为中心的药学管 理工作模式
开展以合理用药 为核心的临床药学 工作
病因诱因 病变部位 病理解剖 病理生理 分型分期分度 并发症
什么人 患病？
生理特征 伴发症 伴随用药 过去史 不良反应史 过敏史 人文背景
什么药？
结构成分 剂型 药效 药代动力学 不良反应 相互作用
从一个临床案例 看临床诊断思维
临床资料
患者，男，58岁，因发热一月余，伴鼻塞、流脓涕于2011年7月 26日入院。1个月前出现间断性发热，体温最高达39℃，每日发热 时间不长。后发热时间逐渐延长，呈持续性，体温高峰39～39.5℃， 伴乏力、盗汗、体重下降10kg。 入院时查体：上胸壁、双下肢可见多处环形红斑及皮疹，两侧腹 股沟区可扪及多枚肿大淋巴结。心肺（-）。
血液细菌培养是发热患者的常规检查，血培养阳性是确诊菌 血症的依据。 凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）为血培养中最常分离到的病原 菌之一。
CNS是真正的病原菌 CNS也是最常见的污染菌，文献报道污染率为43.33%。 血培养分离出CNS鉴别其是病原菌还是污染菌尤其重要。
临床诊断思维分析
血培养标本采集规范
诊断、分型分期分度 病因、诱因 症状、并发症、伴发症、夹杂症 治疗史、治疗反应 过去史 不良反应史（含过敏史） 肝肾功能 疗效 不良反应 依从性
一、临床资料的收集
4、临床资料在为药物治疗以下决策提供依据：
治疗目标的确定和安排 治疗措施的选择和安排 预期的结果和安排 治疗矛盾及其回避 制定执行和修改治疗方案 制定药学监护计划（观察疗效、发现不良反应、
确定依从性） 制定用药指导 估计预后
临床资料
一 临床资料的收集 二 临床资料的分析判断
二、临床资料的分析和判断
因－果 现象－本质 主要－次要 局部－整体 原发－继发 明显－隐匿 典型－不典型 特异－非特异 假阳性－假阴性
临床思维
临床思维
临床 诊断思维
药物 治疗思维
药物治疗思维
什么病？
参与临床疾病诊断
、治疗，提供药 学技术服务，提 高医疗质量。
《医疗机构药事管理 暂行规定》
临床诊断思维
临床资料
Step 1
Step 2
Step 3
• 临床资料是诊断和鉴别诊断的依据。
• 没有正确的诊断就没有正确的治疗。
• 诊断和鉴别诊断是影响药物治疗的 最主要因素之一。
•临床药师发挥药学优势，提供准确 的药学治疗方案和优质的药学技术 服务，其前提条件为参与诊断。
临床资料
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骨髓穿刺示 骨髓有核细 胞增生活跃， 核右移，伴 内铁减少。
左鼻腔新生物 再次活检病理 示镜检为血凝 块和坏死组织。
腹股沟淋巴结 穿刺病理示未 见淋巴成分， 脂肪细胞多见。
后查体示左侧鼻前 庭有白色伪膜，清 理后左侧鼻腔内有 息肉状新生物，质 碎，易出血。
予复查左鼻腔 新生物活检， 病理为可疑淋 巴瘤。
临床资料
一 临床资料的收集 二 临床资料的分析和判断
Hale Waihona Puke 一、临床资料的收集1、临床资料的组成 病史 体格检查 实验检查 器械检查
一、临床资料的收集
2、临床资料收集的方法 系统问诊和重点问诊 系统体检和重点体检 辅助检查的选择、准备、执行和结果报告
一、临床资料的收集
3、临床资料为药物治疗提供了什么
临床资料
当地医院
2011-6-22 鼻窦CT示左侧上颌窦慢性炎症，左侧鼻腔内息肉可能。 左鼻腔新生物活检病理示淋巴细胞、浆细胞增生，毛细血管充血扩张 形成炎性肉芽肿性病变，并见鳞状上皮破坏。
本院
WBC 3.6×109·L-1，N% 72.1%，Hb 93g·L-1，ESR30mm·h-1，hsCRP 35.3mg·L-1，ALB 28 g·L-1，余肝肾功能正常范围。 胸部CT：未见明显异常；副鼻窦CT：副鼻窦炎症伴息肉样变； 腹部B超：肝内多发高回声灶（考虑血管瘤可能），肝囊肿，脾脏偏大。 两次血培养示人葡萄球菌人亚种
标本采集部位要求从两侧上肢静脉“双侧”采血培养，送检≥2瓶。 只有当≥2瓶试验均培养出CNS，一般可确认为病原菌，及时做药敏 试验。 该患者2次阳性血培养分别为当日上午和下午采集，且均仅从单侧 上肢静脉采血培养。
临床思维的培养和提高是一个 长期、渐进的过程。作为我们临 床药师，应有意识培养包括临床 诊断思维在内的临床思维，逐步 融入治疗团队！
免疫组化； 免疫分型可 测大量的NK 细胞，约占 全部有核细 胞的94.2%， 提示NK细胞 性肿瘤可能。
临床诊断思维分析
临床资料收集不完整 临床资料分析不当
没有充分重视“局部和整体”的内在关系，局部症状体征重视不够。 没有充分重视“过去和现在”的内在关系，过去史重视不够。 没有充分分析病理检查的“特异性和非特异性”的内在关系。 临床资料处理不当 临床资料判断不当
临床诊断思维分析
发热待查（fever of unknown origin，FUO）
恶性肿瘤占FUO病因的20%左右，而淋巴瘤是引起FUO的最常 见恶性肿瘤，占50%-70%。 以FUO为主要表现的淋巴瘤缺乏特征性临床表现及特异的血 清标志物，临床诊断较为困难。
临床诊断思维分析
血液细菌培养
提高临床思维能力 逐步融入治疗团队
.
临床思维 VS 药学思维
临床思维
简言之就是如何判断具体患者的疾病，如何实施个体 化治疗，即提出临床问题，分析、解决临床问题的思维和
实践过程 。
临床思维
临床思维
临床 诊断思维
药物 治疗思维
医疗机构的药学部 门要建立以患者 为中心的药学管 理工作模式
开展以合理用药 为核心的临床药学 工作
病因诱因 病变部位 病理解剖 病理生理 分型分期分度 并发症
什么人 患病？
生理特征 伴发症 伴随用药 过去史 不良反应史 过敏史 人文背景
什么药？
结构成分 剂型 药效 药代动力学 不良反应 相互作用
从一个临床案例 看临床诊断思维
临床资料
患者，男，58岁，因发热一月余，伴鼻塞、流脓涕于2011年7月 26日入院。1个月前出现间断性发热，体温最高达39℃，每日发热 时间不长。后发热时间逐渐延长，呈持续性，体温高峰39～39.5℃， 伴乏力、盗汗、体重下降10kg。 入院时查体：上胸壁、双下肢可见多处环形红斑及皮疹，两侧腹 股沟区可扪及多枚肿大淋巴结。心肺（-）。
血液细菌培养是发热患者的常规检查，血培养阳性是确诊菌 血症的依据。 凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）为血培养中最常分离到的病原 菌之一。
CNS是真正的病原菌 CNS也是最常见的污染菌，文献报道污染率为43.33%。 血培养分离出CNS鉴别其是病原菌还是污染菌尤其重要。
临床诊断思维分析
血培养标本采集规范
诊断、分型分期分度 病因、诱因 症状、并发症、伴发症、夹杂症 治疗史、治疗反应 过去史 不良反应史（含过敏史） 肝肾功能 疗效 不良反应 依从性
一、临床资料的收集
4、临床资料在为药物治疗以下决策提供依据：
治疗目标的确定和安排 治疗措施的选择和安排 预期的结果和安排 治疗矛盾及其回避 制定执行和修改治疗方案 制定药学监护计划（观察疗效、发现不良反应、
确定依从性） 制定用药指导 估计预后
临床资料
一 临床资料的收集 二 临床资料的分析判断
二、临床资料的分析和判断
因－果 现象－本质 主要－次要 局部－整体 原发－继发 明显－隐匿 典型－不典型 特异－非特异 假阳性－假阴性
临床思维
临床思维
临床 诊断思维
药物 治疗思维
药物治疗思维
什么病？
参与临床疾病诊断
、治疗，提供药 学技术服务，提 高医疗质量。
《医疗机构药事管理 暂行规定》
临床诊断思维
临床资料
Step 1
Step 2
Step 3
• 临床资料是诊断和鉴别诊断的依据。
• 没有正确的诊断就没有正确的治疗。
• 诊断和鉴别诊断是影响药物治疗的 最主要因素之一。
•临床药师发挥药学优势，提供准确 的药学治疗方案和优质的药学技术 服务，其前提条件为参与诊断。