三维适形放疗中正常组织损伤及耐受剂量
体部肿瘤三维适形放射治疗的质量控制
体部肿瘤三维适形放射治疗的质量控制[摘要] 目的：探讨体部肿瘤三维适形放射治疗临床实施过程中的质量控制。
方法：29例体部肿瘤患者均采用双螺旋CT模拟激光定位扫描，由网络系统将扫描图像输送到北京大恒公司计划系统设计三维适形计划，用能量6 MV直线加速器实施治疗计划。
结果：近期疗效为完全缓解27.6%（8/29），部分缓解65.5%（19/29），无变化6.9%（2/29），总有效率为93.1%，所有患者均能耐受并按计划完成放射治疗。
结论：临床治疗中一些措施切实可行，可达到三维适形放射治疗过程中质量控制的要求。
[关键词] 体部肿瘤；三维适形放射治疗；质量控制早期体部肿瘤患者的首选是手术治疗。
对于年老体弱，不愿意或不能手术的患者，放射治疗是其主要的治疗手段之一。
三维适形放射治疗（3D conformal radiation therapy，3DCRT）是一种高精度的放射治疗技术，它通过多个共面或非共面照射野，使放疗等剂量分布的形状与靶区（病变）的形状在三维方面上一致，同时避免了对周围重要器官的照射，在提高肿瘤局控率的同时，降低了正常组织并发症的发生[1]。
要保证三维适形放射治疗（3DCRT）的精确实施，必须要满足其质量控制的三个环节，即精确定位，精确计划，精确治疗。
我院根据自身设备条件，对体部肿瘤三维适形放射治疗实施过程中，在CT定位、勾画靶区及准确摆位等方面作了初步的探讨。
1 材料与方法1.1 临床资料2006年10月～2007年12月，29例均是不能手术或不愿手术的体部肿瘤患者。
其中，胸部肿瘤14例（肺癌9例，食管癌5例），腹部肿瘤6例（胰腺癌3例、肝癌3例），盆腔肿瘤9例（直肠癌4例、宫颈癌2例、卵巢癌1例、膀胱癌2例）；男性19例，女性10例。
年龄29～73岁，平均51岁，卡氏评分≥60分。
全部患者采用北京大恒公司计划系统和能量6 MV医能直线加速器实施三维适形放射治疗。
1.2 治疗方法1.2.1 精确定位定位前仔细阅读CT片，明确肿瘤与邻近组织器官的关系和易辨别的骨性位置关系。
放射治疗正常组织耐受量限值
567What are the recommended dose constraints for the following organs and clinical scenarios?ORGANCONSTRAINTSCNS (1.8–2.0 Gy/fx)Spinal cordm ax 50 Gy (full cord cross-section); tolerance increases by 25% 6 mos after 1st course (for re-irradiation) (QUANTEC)Brain m ax 72 Gy (partial brain); avoidϾ2 Gy/fx or hyperfractionation (QUANTEC)Chiasm/optic nerves max 55 Gy (QUANTEC)Brainstem E ntire brainstem Ͻ54 Gy , V59 GyϽ1–10 cc (QUANTEC)Eyes (globe) M ean Ͻ35 Gy (RTOG 0225), max 54 Gy(RTOG 0615)Lens max 7 Gy (RTOG 0539) Retina max 50 Gy (RTOG 0539)Lacrimal Gland max 40 Gy (Parsons)Inner ear/cochlea m ean Յ45 Gy (consider constraining toՅ35 Gy with concurrent cisplatin) (QUANTEC)Pituitary gland m ax 45 Gy (for panhypopituitarism,lower for GH deficiency) (Emami)Cauda equina M ax 60 Gy (Emami)CNS (single fraction)Spinal cordm ax 13 Gy (if 3 fxs, max 20 Gy ) (QUANTEC)APPENDIXNormal Tissue ConstraintGuidelinesThe radiation dose constraints below are meant to serve as a guide only and may not beapplicable to all clinical scenarios. Most doses are derived from randomized studies or consensus guidelines and we have attempted to provide the sources for these recommendations. Please refer to the individual pediatric chapters for dose constraints in the pediatric population as these can vary greatly from protocol to protocol and tend to be particularly site- and age-dependent.Appendix Normal Tissue Constraint GuidelinesAppendix Normal Tissue Constraint GuidelinesAppendix Normal Tissue Constraint Guidelines。
三维适形放射治疗非小细胞肺癌的剂量学研究
三维适形放射治疗非小细胞肺癌的剂量学研究目的分析三维适形放疗（3DCRT）在非小细胞肺癌（NSCLC）治疗中的剂量学特点。
方法接受3DCRT的20例NSCLC中，男15例，女5例，中位年龄66岁。
放疗中位单次剂量4Gy，1次/隔日，中位总剂量60Gy，中位随访期17个月。
结果20例患者中CR4例，PR14例，CR+PR18例，急性放射性食管炎1例（5%），急性放射性肺炎2例（10%）。
结论3DCRT治疗非小细胞肺癌取得了较好的临床近期效果，明显改善了患者的生存质量，而且急性放射性反应轻，患者可耐受。
标签：三维适形放射治疗；非小细胞肺癌；剂量学肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率和死亡率都有逐年增加的趋势，总的5年生存率为10%～14%，其中非小细胞肺癌（NSCL）大约占肺癌总数的70%～80%。
然而，近20年来常规放疗的疗效并不显著，5年生存率只有5%～10%[1]，且反应较重。
失败的主要原因是局部未控或复发和远处转移，临床研究显示，提高剂量可望提高局部控制率和生存率。
然而，常规放射治疗不能有效地将剂量集中到靶区内，周围器官受量较高，总剂量难以提高。
而三维适形放射治疗为NSCL的治疗提供了一种新的治疗手段，在降低正常组织受照剂量的同时增加了肿瘤剂量，并进而改善了生存率.它通过非共面高能射线线束入射形状的调整，理想的射线剂量在人体组织内的分布应形成与靶区三维空间体积形状相等的、剂量分布均匀的射线体积，而在这一体积以外则为相对的低剂量区，这样使高剂量射线投入照射靶区内，同时邻近正常组织的受量极低，应用这一技术实施的放射治疗即为3D-CRT。
其优势在于：①精确的靶区勾画，并能够通过增加照射剂量改善局部控制率；②能够精确计算出靶区周围正常组织接受剂量，降低正常组织并发症的发生率.。
1 资料与方法1.1一般资料2003年3月～2006年12月接受3DCRT的20例NSCLC中，男15例，女5例，中位年龄66岁（34～87岁）。
放疗名词解释
放疗名词解释：1、放射生物学：临床放射生物学是在放射生物基础理论研究的基础上，探讨人类肿瘤及其正常组织在放射治疗过程中放射生物学效应问题的一门科学,是肿瘤放射治疗技术学的重要基础之一。
2、相对生物效应：是指要达到同样生物效应时的标准射线(250KV X射线)所用剂量和某种射线所用剂量的比值。
3、直接作用：指放射线直接作用于生物组织细胞中的生物大分子，使其产生电离和激发，并最终导致其发生放射性损伤称之为电离辐射的直接作用。
高LET射线以直接作用为主。
4、间接作用：指在放射线与生物组织作用、尤其是与生物组织内水分子作用产生自由基，这些自由基再与生物大分子作用使其损伤。
这种放射性损伤称之为电离辐射的间接作用。
5、核衰变：放射性核素自发地发出一种或一种以上的射线并转变成另一种核素的过程称为核衰变。
核衰变是放射性核素的一种属性。
衰变必然伴随有放射。
6、放射性活度：指单位时间内原子核衰变的数目，其单位为1/秒。
专用名：贝可Bq7、放射性同位素：不稳定的同位素具有放射性。
这种不稳定性主要是由于原子核中的质子和中子不平衡性造成的。
随着原子序数的增加，一种元素的同位素越来越多。
元素周期表后面的重元素都具有天然放射性。
8、放射源：在没有特别说明的情况下，一般规定为放射源前表面的中心，或产生辐射的靶面中心。
9、照射野中心轴：射线束的中心对称轴线，临床上一般用放射源S与穿过照射野中心的连线作为照射野的中心轴。
10、等中心:是准直器旋转轴(假定为照射野中心)和机架旋转轴的相交点，与机房中所有激光灯出射平面的焦点相重合。
此点到放射源的距离称源轴距11、肿瘤的致死剂量：通过放射治疗使绝大部分的肿瘤细胞死亡而达到控制肿瘤，局部治愈的放射剂量即为肿瘤的放射剂量。
12、正常组织耐受量：各种不同组织接受射线照射后能够耐受而不致造成不可逆性损伤所需要的最大剂量为该组织的耐受量。
13、组织量：所谓组织量是指患者受照射组织在一定深度的射线吸收剂量。
立体定向放疗的疗效及毒副反应评估
肿瘤缓解的标准
CR ：所有目标病灶消失。 PR ：基线病灶长径总和缩小>30%。 SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增 加但未达PD。 PD ：基线病灶长径总和增加>20%或出现新病灶。
WHO与RECIST疗效评价标准比较
恶性胶质瘤放化疗后假性进展
假性进展可能是由于治疗后局部组织的炎性反应、 水 肿及血管通透性改变所致。 影 像 学 上 表 现 为 肿 瘤内出现新的强化区或原 强化区范围扩大。
立体定向放疗的疗效及毒副反应评估
立体定向放疗 （stereotatic radiotherapy，SRT）
1 2 3 4
立体定向放疗的概念
立体定向放疗的放射生物学基础
立体定向放疗的的疗效评估
立体定向放疗的的毒副反应评估
立体定向放疗概念
————一类放疗技术的总称
应用立体定位技 术和特殊射线装置 将多源、多线束或 多野三维空间聚焦 的高能射线聚焦于 体内某一靶区
LQ的不足之处
该公式对8～10Gy以下剂量的照射的换算较为准 确。 未对细胞增殖方面的情况未予考虑 、 a/β值来自动物实验，与临床有差异
修正LQ公式的LPL
LQ是否适用于SRT？
虽然L-Q模型存在着许多局限性， 但仍不失为一 个很好的生物等效剂量换算公式。 根据L-Q模型显示，肿瘤或正常组织因其α/β比值 不同对分次照射剂量的敏感性不同，随着分次剂 量的增加，通常α/β比值小的组织肿瘤控制率或正 常组织不良反应增加较快。 用“生物等效剂量”来作为制定治疗计划和比较 不同治疗方案的依据
最大PTV 处方等剂量 50%等剂量体积 PTV任何方向 肺受20Gy或以上 体积 (ec) 偏差 无 较 PTV
放射治疗学考试试题
放射治疗学考试试题一、选择题（每题 2 分，共 40 分）1、以下哪种射线不属于电离辐射？（）A X 射线B 紫外线C γ射线D 电子线2、放射治疗中，最常用的辐射能量范围是（）A 千伏级B 兆伏级C 电子伏级D 皮伏级3、以下哪项不是放射治疗的适应证？（）A 早期肺癌B 晚期胰腺癌C 鼻咽癌D 良性肿瘤4、放射治疗中，正常组织的耐受剂量主要取决于（）A 组织的类型B 照射的体积C 照射的时间D 以上都是5、关于外照射的特点，以下错误的是（）A 射线能量高B 剂量分布均匀C 可以治疗深部肿瘤D 照射范围小6、以下哪种放疗技术可以实现肿瘤的高剂量照射，同时保护周围正常组织？（）A 常规放疗B 三维适形放疗C 调强放疗D 以上都是7、放疗过程中，患者体位固定的目的是（）A 提高治疗精度B 减少患者痛苦C 缩短治疗时间D 降低治疗费用8、放射治疗的质量保证和质量控制不包括（）A 设备的校准B 治疗计划的验证C 患者的随访D 医生的资质9、以下哪种肿瘤对放射线高度敏感？（）A 黑色素瘤B 肾细胞癌C 淋巴瘤D 骨肉瘤10、放疗中，皮肤反应的处理方法不包括（）A 保持皮肤清洁B 涂抹激素类软膏C 避免摩擦D 热敷11、放射性肺炎的发生与以下哪个因素关系最密切？（）A 照射剂量B 照射部位C 患者年龄D 患者性别12、以下哪种放疗并发症是不可逆的？（）A 放射性脊髓炎B 放射性膀胱炎C 放射性食管炎D 放射性口腔炎13、近距离放疗常用的放射源不包括（）A 钴-60B 碘-125C 铱-192D 镭-22614、以下哪种不是放疗与化疗联合应用的方式？（）A 同步放化疗B 序贯放化疗C 交替放化疗D 单独放化疗15、放疗计划设计中，靶区的定义包括（）A 肿瘤区B 临床靶区C 计划靶区D 以上都是16、以下哪种影像学检查在放疗定位中应用最广泛？（）A X 线B CTC MRID PETCT17、放疗中，影响治疗效果的因素不包括（）A 肿瘤的病理类型B 患者的营养状况C 治疗设备的先进程度D 患者的家庭收入18、以下哪种放疗技术可以实现对肿瘤的动态跟踪照射？（）A 图像引导放疗B 立体定向放疗C 质子治疗D 重离子治疗19、放射治疗师在放疗过程中的主要职责不包括（）A 制定治疗计划B 操作治疗设备C 对患者进行心理疏导D 诊断疾病20、关于放疗的防护，以下错误的是（）A 机房应符合防护要求B 工作人员应佩戴个人剂量计C 患者无需特殊防护D 公众应避免进入放疗区域二、填空题（每题 2 分，共 20 分）1、放射治疗的根本目的是＿_________________ 。
乳腺癌根治术后三维调强放疗与三维适形放疗剂量学比较及不良反应分析
乳腺癌根治术后三维调强放疗与三维适形放疗剂量学比较及不良反应分析1. 引言1.1 研究背景乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升，给患者的健康和生活带来了巨大的困扰。
乳腺癌的根治术是目前治疗乳腺癌的主要手术方式，然而手术后的辅助治疗也是非常重要的一环。
放射治疗作为乳腺癌根治术后的主要辅助治疗方式之一，在提高患者生存率和减少复发率方面起着至关重要的作用。
随着放射治疗技术的不断进步，三维调强放疗和三维适形放疗作为目前较为先进的放疗技术，在乳腺癌根治术后的应用逐渐增多。
针对这两种放疗方式的疗效和副作用的对比研究还相对较少，因此有必要开展相关的研究以指导临床实践和提高治疗效果。
本研究旨在比较三维调强放疗与三维适形放疗在乳腺癌根治术后的疗效、剂量学和不良反应等方面的差异，为临床治疗提供更为科学的依据。
1.2 研究目的乳腺癌是威胁女性健康的常见恶性肿瘤，根治术后的放疗是其重要的治疗手段之一。
在放疗技术中，三维调强放疗与三维适形放疗是常用的方法，但目前对于两种方法的疗效及剂量学的对比分析还不够全面。
本研究旨在比较乳腺癌根治术后应用三维调强放疗与三维适形放疗的疗效，探讨两种放疗方式的剂量学特点，分析不良反应及处理方法，评估各自的优势与不足，为临床提供更加有效的治疗方案。
通过本研究，我们旨在为乳腺癌根治术后的放疗选择提供更加科学的依据，提高治疗的疗效和安全性。
1.3 研究方法研究方法包括研究设计、实验材料、实验方法、数据分析等内容。
本研究采用回顾性队列研究设计，选取了乳腺癌根治术后接受三维调强放疗或三维适形放疗治疗的患者作为研究对象。
实验材料包括患者的临床资料、放疗记录等。
实验方法主要包括放疗技术参数的设定、治疗计划制定、放疗过程监控等。
数据采集包括临床疗效评估、不良反应记录等。
数据分析将采用统计学方法，比较两组患者的治疗效果和不良反应发生率，探讨三维调强放疗与三维适形放疗的优劣势。
研究方法严谨，数据可靠，有助于阐明两种放疗方式在乳腺癌治疗中的作用和影响因素。
放射治疗正常组织耐受量限值
567What are the recommended dose constraints for the following organs and clinical scenarios?ORGANCONSTRAINTSCNS (1.8–2.0 Gy/fx)Spinal cordm ax 50 Gy (full cord cross-section); tolerance increases by 25% 6 mos after 1st course (for re-irradiation) (QUANTEC)Brain m ax 72 Gy (partial brain); avoidϾ2 Gy/fx or hyperfractionation (QUANTEC)Chiasm/optic nerves max 55 Gy (QUANTEC)Brainstem E ntire brainstem Ͻ54 Gy , V59 GyϽ1–10 cc (QUANTEC)Eyes (globe) M ean Ͻ35 Gy (RTOG 0225), max 54 Gy(RTOG 0615)Lens max 7 Gy (RTOG 0539) Retina max 50 Gy (RTOG 0539)Lacrimal Gland max 40 Gy (Parsons)Inner ear/cochlea m ean Յ45 Gy (consider constraining toՅ35 Gy with concurrent cisplatin) (QUANTEC)Pituitary gland m ax 45 Gy (for panhypopituitarism,lower for GH deficiency) (Emami)Cauda equina M ax 60 Gy (Emami)CNS (single fraction)Spinal cordm ax 13 Gy (if 3 fxs, max 20 Gy ) (QUANTEC)APPENDIXNormal Tissue ConstraintGuidelinesThe radiation dose constraints below are meant to serve as a guide only and may not beapplicable to all clinical scenarios. Most doses are derived from randomized studies or consensus guidelines and we have attempted to provide the sources for these recommendations. Please refer to the individual pediatric chapters for dose constraints in the pediatric population as these can vary greatly from protocol to protocol and tend to be particularly site- and age-dependent.Appendix Normal Tissue Constraint GuidelinesAppendix Normal Tissue Constraint GuidelinesAppendix Normal Tissue Constraint Guidelines。
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组织类型
早反应组 织
生存曲线 的α/β 比值
高
对分次量 大小的 敏感性
++
对治疗总 时间的 敏感性
+
晚反应组
低
++++
0
织
正常组织的体积效应
受照射体积对正常组织耐受性的影响 • 结构性组织耐受（限定体积内细胞的放射敏感性
和使成熟细胞群保持在临界水平以上的干细胞活力 ）
• 功能性耐受 （作为一个整体的器官是否能继续行
Hebei,China050051
• 模拟机定位 平行对穿野照射
• 照射范围大大超过靶区范围
• 周围正常组织或是全部器官或是部分器官 接受与靶区剂量同样的照射，
CT用于模拟定位 三维治疗计划 靶区体积 和靶区周围正常组织的显示更加精确。
多野照射技术，三维显示正常组织的剂量， 并且可以通过调整射野参数改变周围正常 组织的剂量分布。
• 脑组织损伤对>2Gy的分割非常敏 感
• 在研究中发现每日2次的分割同样 增加脑组织损伤
正常组织的耐受剂量
• 脑组织耐受剂量的限定值还缺乏高级别的临床证 据，QUANTEC根据现有的数据提出了脑组织耐 受剂量的估计值，所以在临床上应用这些限定值 应谨慎，需结合临床实际情况给予综合判定
• 在儿童≥18Gy的全脑照射就会产生认知障碍
1.5～3年慢性放射性肾炎 1～2年纤维化及硬化
7～8个月挛缩，一年后萎缩性 溃疡
1～2年坏死
1～2年心包炎 少见
2年以后白内障
横断性脊髓炎，6～12个月以 内可逆，1～2年截瘫
正常组织的耐受剂量
脑组织 • 部分脑组织常规分割照射时，推测产生5%和10%有
临床症状的放射性脑坏死的生物有效剂量分别为 120Gy和150Gy，相当于每日1次每次2Gy常规照射 的剂量72Gy和90Gy
三维适形放疗中正常组织的 损伤和耐受剂量
MingLiu,MD ProfessorofRadiationOncology DirectoroftheDepartmentofRadiationOncology TheThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity ZiqiangRoad139,Shijiazhuang,
使功能 ）
• 以器官结构来对体积效应分类，平行组织结构 的器官，如（肺、肾）与串联组织结构的脊髓
正常组织的体积效应
串联组织结构的器官（如脊髓、小肠）
• 一个功能亚单位的失活便可导致整个器官功能 的丧失
• 这种组织有一个阈值剂量，低于阈值剂量保持 正常功能，超过阈值剂量功能丧失
• 对并发症的风险来说没有一个阈值体积，而是 强烈地受非均匀性的热点剂量影响
为50Gy。
正常组织的耐受剂量
• 目前的资料表明50Gy的照射剂量放射性视神经损 伤发生的可能性接近零。
• 分割剂量<2 Gy，最大剂量点剂量<55Gy时，视神 经损伤发生率很低，剂量升至55~60 Gy时发生率 为3~7%，而且发生视神经损伤的患者中大多是视 神经的照射剂量接近60Gy（如59Gy）的患者。
正常组织的耐受剂量
• 脑部肿瘤复发后往往需要再程放疗 • 一项Meta分析发现脑部再程放疗（2次放疗间隔3-
55个月）当总剂量<100 Gy（相当于每次2 Gy的剂 量，α/β=2）时未见到脑坏死发生。
正常组织的耐受剂量
视神经和视交叉 • 总剂量和分割剂量是视神经或视交叉损伤的两个
最重要的因素 • Emami推荐视神经及视交叉的TD5/5（视力丧失）
组织
正常组织的体积效应
中间型器官结构（脑） • 对脑的耐受性而言，与所照射的部位而
不是受照射的总体积关系更大，即便是 很小区域的照射也会导致其所控制区域 特定功能的永久性丧失，但脑的其他功 能可能并不受影响
正常组织的早、中、晚期放射性反应
器官
早期一过性反应 中期放射性损伤 晚期放射性损伤
小肠
腹泻、绞痛、吸 收不良
正常组织的耐受剂量
• 常规分割照射剂量>60Gy时，放射性视神经损伤 发生率为7~20%。
• 垂体瘤治疗中视神经的限制剂量应减低，推荐每 次分割1.8Gy，视神经最大剂量应<46Gy。
正常组织的耐受剂量
脑干 • 避免脑干损伤非常重要 • 有关脑干损伤研究的病例数都
少于100例 • 整个脑干54 Gy的常规分割照
射严重的脑干损伤发生率很低
正常组织的耐受剂量
• 小照射体积照射60~64 Gy剂量后脑干损伤的剂量/ 体积/效应的研究数据很少。
• 很小体积的脑干（1-10cc）可以接受59Gy（每次2 Gy）的照射，当剂量>64 Gy时脑干损伤的发生率 会迅速增加，但目前还没有足够数据说明>64 Gy 后是否还存在剂量-体积-效应关系
正常组织的体积效应
平行组织结构的器官（如肺、肾）
• 存在着一个照射的阈值体积，超过这个 阈值体积，损伤通常表现为程发症的风险取决于在整个器官的 剂量分布，而不是小“热点”的存在
正常组织的体积效应
• 不存在纯粹的串联结构组织 • 平行组织结构的器官内也存在串联结构
6个月-5年萎缩、溃疡 、纤维化
6个月-1年肝功损伤
正常组织的早、中、晚期放射性反应
器官 肺 肾 输尿管 膀胱
脑 心脏 血管 眼 脊髓
早期一过性反应 肺炎 无 无 膀胱炎
水肿 无 无 无 无
中期放射性损伤 1～3个月肺炎 6～12个月肾硬化 无 无
6～12月可逆反应 心肌炎 动脉纤维化 无 水肿
晚期放射性损伤 6个月～2年纤维化
结肠、直肠 腹泻、绞痛
胃 食管 口腔 皮肤
厌食、恶心、酸 度降低
吞咽困难、疼痛
黏膜炎、湿性脱 皮
红斑、脱皮
肝
肝功异常
6-12个月梗阻
6-12个月腹泻、坏 死
1-2个月表浅溃疡
1-11年梗阻，可能需 手术
2-3年慢性梗阻、纤维 化
慢性萎缩性胃炎
无
1-5年狭窄
2-3个月萎缩
6-8周脱皮、色素 沉着
无
6个月-1年纤维化、15年溃疡、坏死
早反应组织
• 细胞更新快,放射后的损伤很快会表现出 来,这类组织α /β 比值较高,损伤后以活 跃的增殖来维持组织中的细胞数量.如: 粘膜上皮、骨髓
晚反应组织
• 细胞更新慢,数周甚至一年或更长时间也 不进行自我更新,如神经细胞,放射后的损 伤很晚才表现出来,这类组织α/β比值较 小
早晚反应组织的差别