断指再植标准病历模板(DOC)
自制《断指再植术后护理记录单》在临床的应用
自制《断指再植术后护理记录单》在临床的应用
自制《断指再植术后护理记录单》在临床的应用
张春妹;龚进红
【期刊名称】《中国现代药物应用》
【年(卷),期】2012(006)010
【摘要】@@ 断指再植术后,血运观察及护理是促进断指再植成功的关键因素[1].因此,断指再植的术后护理是病区护理工作中的一个重要部分.为了能及时观察并记录患者的病情变化等问题,并使护理工作更加简明、快捷,我们科于2010年自行设计了专科护理记录单应用于临床,经过一年多的临床实践,获得了满意的医疗护理效果.现将表格介绍如下.
【总页数】1页(140)
【关键词】
【作者】张春妹;龚进红
【作者单位】353000,南平,解放军第九二医院手外科;353000,南平,解放军第九二医院手外科
【正文语种】中文
【中图分类】
【相关文献】
1.自行设计《断指再植术后记录单》在临床的应用[J], 朱雪辉; 杨静; 贾锐
2.自制量表在临床断指再植术后护理观察中的应用 [J], 王芳
3.自制活动式鹅颈灯灯罩在皮瓣移植及断指再植术后护理中的应用[J], 林玲珍; 李萍; 吁芬
4.自制自动冲洗器中药灌洗应用于断指再植术后静脉危象的临床研究[C], 张杰;。
末节断指再植25例
末节断指再植25例1资料与方法1.1一般资料：本组男18例（23指），女7例（8指），年龄4.5～52岁。
指别：拇指1例，示指8例，中指16例，环指3例，小指3例。
离断原因：切割伤13例（17指），挤压伤8例（9指），砸伤4例（5指）。
均为远侧指间关节及以远的手指末节完全性或不完全性离断。
1.2治疗方法：采用臂丛麻醉或指根麻醉，对离断指体的远近端在手术显微镜下仔细清创，标记出血管、神经，并探查是否有再植条件。
按顺行法或逆行法再植：指骨稍做缩短，尽可能保留末节指骨基底部关节面及伸、屈肌腱止点，若不能做到，则将远侧指间关节融合于功能位。
用11/0～12/0无损伤缝合线尽可能多地吻合动静脉，如无可供吻合的静脉，则可采用侧切法或拔甲放血、动脉静脉化等方法处理。
两侧指固有神经尽可能予以修复。
术后“三抗”治疗，卧床1周，戒烟酒。
2结果除两指再植失败外，其余29指均成活，成活率达93.5%。
21例得到随访，随访时间3～21个月。
再植手指长度无明显缩短，指腹饱满，指甲生长良好，两点辨别觉5～7mm，痛、温、触觉基本恢复正常。
远侧指关节有0～15度的活动度。
3讨论本文所述末节断指均按Yamano分型，即将手指中节远1/3以远的区域界定为手指末节，并分为三区：甲半月以远为Ⅰ区，远侧指间关节至甲半月为Ⅱ区，中节远1/3至远侧指间关节为Ⅲ区。
根据不同的区域，采取不同的方法再植。
3.1Ⅲ区断指：如果远侧指间关节保持完整，在行骨缩短时，以缩短近端的指骨为主，内固定后需修复伸、屈指肌腱。
如果远端的骨髁已碎，或关节呈开放性损伤，估计术后关节无功能者，应行远侧指间关节融合术。
而该区动、静脉及神经容易寻找，其修复同一般断指。
3.2Ⅱ区断指：该区在成人均应行远侧指间关节融合术，但儿童不宜行关节融合，应尽量保留其骨骺的完整性。
此区若能在指背寻得1条较粗的静脉，吻合1条即可；否则，可在指掌侧或指侧方寻找静脉吻合。
而动脉及神经的寻找并不难，其修复也较容易。
外伤断指（病案）
外伤断指（病案）病案一魏某，女，22岁，住天津市静海县东滩。
1978年4月11日初诊。
病史及症状：于21天前，在工作时右手食指尖从指甲根部被机器轧掉，就诊于天津两家大医院，医院均说只能再切去一节指骨，然后缝合，患者执意不从。
来诊时见，创面整齐，有较多渗液，伤指较对侧指肿粗一倍。
治疗：嘱其每日自灸右手背及二白、大陵、劳宫、阳池、合谷各25分钟，熏灸右食指及创面30分钟。
灸5天后，伤指创面渗液止，伤指轻度消肿，当灸二白穴时，灸处起许多红疹，甚痒(风气由伤处侵入，必致经脉闭阻，伤不易愈，灸后出疹是风气外达致)；灸12天后，伤指创面开始有新肉长出，伤指大部分消肿；灸23天后，伤指指尖已重新长出1厘米，指甲长出约4毫米，伤指肿甚轻；灸37天后，伤指指端已长好，两侧食指长短一致，只是伤指甲长出7毫米左右，尚未完全长好；灸至59天，伤指指甲完全长好，痊愈。
到医院复查，X线照片显示右食指指骨尖仅存一很浅的月牙形缺损。
病案二1980年又治一位23岁男性患者。
其左中指由指甲根部至指尖被机器轧烂，伤指肿粗。
嘱其不要将烂肉切除，照上例灸法灸治，果然灸后新肉出生，烂肉脱去，共灸2个月，伤指长好如初，未留痕迹。
病案三1985年，一患者左中指尖由指甲根部被机器轧断，在医院缝合后才来求灸治。
灸法同前，虽灸后伤处愈合很好，但指尖未再长出。
【临床体会]指端被机器轧掉后施灸，可使指端基本完好地长出，这已被病例所证实。
说明温灸具有杀菌、消炎止痛、活血消肿，进而促进局部的新陈代谢及组织的再生。
这预示着，温灸在骨伤科领域的应用尚有不可低估的前景。
上述第3例，患者指端轧掉后做了缝合，这势必抑制指端的自我再生，虽然灸后伤处愈合好，但指端的缺失终为遗憾。
故遇此情况，若灸治，一般不要缝合创面，如指端被轧烂，也不要将轧烂的部分切去，灸后、随着新鲜组织的再生，被轧烂坏死的部分自行脱落，如此最为理想。
转自《马氏温灸法》。
手指骨折病历模板
手指骨折病历模板姓名：XXX年龄：XX岁性别：男/女 (根据实际情况填写)病历号：XXXXX日期：XXXX年XX月XX日病史回顾与主诉：患者主诉手指疼痛，活动受限。
经询问患者得知，约一周前，患者右手食指在意外中受伤，导致疼痛不适。
患者前来就诊希望能够获得一份手指骨折病历，以便进行后续治疗。
资料收集与检查：患者初诊时手指局部出现轻度红肿，触摸明显痛感。
初步判断可能存在手指骨折。
为了进一步明确诊断，进行了以下检查：1. X光片检查：发现第二掌指近指节骨折，骨折线呈横行。
诊断与治疗：根据资料收集与检查结果，患者被诊断为第二掌指近指节骨折。
治疗方案：1. 保守治疗：骨折未错位、骨稳定，适应于保守治疗。
医生给予患者以下治疗方案：- 休息与保护：患者需避免过度使用受伤手指，保持良好休息。
- 冷敷：冰袋或冰块袋缓解疼痛与肿胀，每次15-20分钟，每日3-4次。
- 疼痛控制：医生给予合适的非处方止痛药，并告知患者按时服用。
- 约定复查时间：患者需按医生约定时间前来复查。
康复进展：患者于治疗后一周复查，手指红肿明显减轻，疼痛明显改善。
医生进一步检查手指X光片，确认骨折处骨块对位良好。
于是，医生对保守治疗方案进行了调整。
调整后的治疗方案：1. 功能锻炼：- 早期功能锻炼：提醒患者逐渐恢复手指活动，可以进行轻度屈伸运动。
- 中期功能锻炼：指导患者进行手指的抓握和控制练习，以增强手指力量。
- 后期功能锻炼：指导患者进行手指活动的练习，配合手指功能器械进行锻炼。
2. 饮食与调控：- 提示患者保持良好的饮食习惯，摄入含有丰富维生素D、钙等营养成分的食品，有助于骨骼健康。
复查与随访：患者在治疗后每两周进行一次临床复查和X光片检查，以确保骨折恢复良好。
总结与建议：手指骨折是一种常见的意外伤害，尤其在日常生活中更加容易发生。
本例中，患者第二掌指近指节骨折，经过针对症状的保守治疗，康复进展良好。
为了使骨折愈合更快，我们建议患者遵守医生的治疗方案，并按时进行复查与随访。
截指手术病历书写范文
截指手术病历书写范文英文回答：I had a finger amputation surgery and I would like to share my medical record with you. The surgery was performed due to a severe injury I sustained while working with heavy machinery. The amputation involved the removal of my right index finger at the middle phalanx level.The surgery was performed under general anesthesia. The surgeon made an incision at the base of my finger and carefully dissected the soft tissues to expose the bone. The bone was then cut using a bone saw, ensuring a smooth and even surface. The blood vessels were cauterized to prevent excessive bleeding. The wound was thoroughly irrigated with saline solution to remove any debris or contaminants.After the amputation, the surgeon closed the wound using absorbable sutures. A sterile dressing was applied toprotect the wound and promote healing. I was given pain medication to manage post-operative pain and antibiotics to prevent infection.During the recovery period, I was instructed to keep my hand elevated to reduce swelling and to perform gentle range of motion exercises to prevent stiffness. Physical therapy was recommended to help me regain strength and function in my hand.Overall, the surgery went well and I am now adjusting to life without my index finger. It has been challenging, but I am learning to adapt and find alternative ways to perform daily tasks. I am grateful for the support of my medical team and the encouragement of my loved ones.中文回答：我进行了截指手术，并且我想和大家分享我的病历。
断指再植2017.4
疾病护理讨论记录详细讨论记录陈玲：今天查房内容：断指再植，下面由楼燕玉汇报病史。
楼燕玉：病史见上。
一、楼燕玉问：相关的护理问题及护理措施？姚芝姗答：1、疼痛相关因素：①与手术创伤组织损伤有关。
②温度不宜。
③心理因素：幻觉痛，紧张。
④化学刺激等。
护理措施：①遵医嘱使用镇痛药，注意观察疗效和不良反应。
②转移注意力可以听音乐，看电视等以减少疼痛。
③取舒适卧位。
(3)自理缺陷2、焦虑相关因素：①预感到个体健康受到威胁，形象将受到破坏。
②不理解手术程序，担心术后效果。
③担心社会地位改变，受伤后可能遗留不同程度的残疾或功能障碍，工作将可能改变。
④不适应住院环境。
⑤经济困难。
护理措施：①耐心倾听病人的诉说，理解同情病人感受，与病人一起分析焦虑的原因及不适。
②对病人出的问题给予明确有效和积极的回答，建立良好的护患关系，使其积极配合治疗。
③争取病人家属、朋友、工作单位及社会有关方面的理解和支持。
3、自理缺陷相关因素：①卧床治疗。
②肢体活动障碍。
护理措施：①备呼叫器，常用物品放置在病人床旁易取到的地方。
②及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。
②协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。
③提供合适的就餐体位。
4、睡眠紊乱相关因素：①疾病引起的不适：疼痛等。
②持续输液等情况。
③焦虑与恐惧。
护理措施：①积极配合医师处理引起睡眠紊乱的客观因素，如疼痛等，减轻由于疾病引起的不适。
②指导病人促进睡眠：采取舒适体位；睡前避免喝浓茶水；听优美的音乐等。
③尽量满足病人的睡眠习惯和方式。
④有计划的安排好护理活动及操作。
⑤必要时遵嘱用镇痛药，并观察疗效。
5、潜在并发症：动静脉危象、失血性休克相关因素:①血管痉挛：疼痛、寒冷。
②血管栓塞。
③血容量不足。
⑤未严格做到无菌操作。
⑥敷料未保持清洁干燥。
护理措施：①观察指腹色泽、血供及饱满程度，每小时一次（术后3天），以便及时发现危象，紧急处理。
②指甲及指腹色泽红润、饱满，Cap反应良好，表示血管吻合口通畅。
手指末节断指再植320例临床分析参考模板
手指末节断指再植320例临床分析作者：雷明全李恩平黄海东梁晖谷培俊彭云川【摘要】目的探讨手指末节离断伤断指再植的手术治疗效果。
方法对320例断指患者采用急诊在显微镜下进行断指再植手术。
结果手指离断伤386指经再植手术后，成活325指，坏死42指，局部感染19指，成活率为84.2％，术后患指功能及外观恢复均较满意。
结论手指末节离断伤断指再植是在恢复患指正常解剖的基础上重建血液循环，其目的是达到恢复再植手指的功能和外观。
【关键词】手指末节离断显微外科断指再植随着现代社会多种机械化的不断发展，由机械和各种原因引起手指离断损伤呈逐渐增高趋势。
手部因其特殊性功能极为复杂，任何假体都无法代替其功能。
手指缺损或致残后往往患者手部都有不同程度的功能丧失，特别是拇指和食指的功能显得更为重要，手指缺损后会严重影响患者的生活及社交活动。
因此，对手指离断伤患者，不论任何原因都应尽量争取再植手术，以最大限度恢复手部的功能。
我院自2005年6月至2008年5月共收治手指末节离断伤320例（386指），经再植手术和术后功能锻炼，临床上取得满意效果，现报告如下。
1 资料和方法1.1 一般资料本组患者共320例（386指），男212例（264指），女108例（122指）；年龄8～51岁，平均26.8岁。
致伤原因：电锯锯伤136指，切割伤101指，机器绞伤88指，砸伤61指；受伤手指分布：拇指106指，食指128指，中指89指，环指63指。
320例（386指）均为外伤所致手指完全离断，离体时间为0.5～8 h，平均4 h。
全部离断伤指均以急诊进行断指再植。
1.2 方法手术采用臂丛麻醉，上臂上气囊止血带。
手术步骤：首先用1∶1 000洁尔灭液泡洗伤指干净，在显微镜下将患指近端及远端彻底清创［1］，清除失活及受污染严重的组织，仔细找出受损的血管、肌腱及神经。
（1）骨支架重建：采用1 mm克氏针固定，克氏针逆行打入，指尖出针，直视下复位，对有关节骨折者要尽量减少关节面的咬除，以利术后关节功能恢复。
断指再植标准病历模板
姓名科室床号ID号住院记录姓名某某籍贯黑龙江省性别男单位无年龄27岁入院日期2015-11-13 09：00婚否已婚病史采取日期2015-11-13 09：00民族汉病史记录日期2015-11-13 09：00职别无供史者：本人（可靠）主诉刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时。
现病史患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。
伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。
门诊以“左手环指离断伤”收入院，入院以来精神好，未进饮食，大便未解，小便正常。
过去史平素体健，无肝炎病史、结核传染病史，无手术及外伤史，无食物及药物过敏史。
预防接种随当地进行。
个人史生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区、毒物及放射性物质接触史。
婚育史已婚育。
家族史父母均体健，否认家族性遗传、传染病史。
体格检查体温：36.8℃脉搏：80次/分呼吸：19次/分血压：120/90mmHg 一般情况：营养中等，自由体位，神清，语言流利，查体合作，步入病室。
姓名科室床号ID号皮肤及粘膜：皮肤无黄染，弹性正常，无皮疹、水肿及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结：无肿大。
头部：颅形正常，毛发丛生色黑。
眼：眼睑无水肿，结莫无充血，巩膜无黄染；瞳孔等大同圆，对光反射良好。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形，鼻旁窦无压痛，无异常分泌物。
口：口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈部：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大。
胸部：胸廓无畸形。
肺：视诊：呼吸运动正常，肋间隙无增宽及变窄。
触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩诊：肺叩清音，肺肝界位于双侧锁中线第Ⅵ肋间。
听诊：无干湿罗音，无胸膜磨擦音。
心：视诊:：心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置无移位：触诊：心尖搏动正常，无细震颤。
扣诊：心浊音界如图所示（cm）双侧侧肋间左侧1.5 Ⅱ 1.51.5 Ⅲ 1.5Ⅳ 4.5Ⅴ 6.5姓名科室床号ID号注：左锁骨中线距前正中线5.5 cm 听诊：心率：80次/分，心率齐整，无病理性杂音。
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姓名科室床号ID号住院记录姓名某某籍贯黑龙江省性别男单位无年龄27岁入院日期2015-11-13 09：00婚否已婚病史采取日期2015-11-13 09：00民族汉病史记录日期2015-11-13 09：00职别无供史者：本人（可靠）主诉刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时。
现病史患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。
伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。
门诊以“左手环指离断伤”收入院，入院以来精神好，未进饮食，大便未解，小便正常。
过去史平素体健，无肝炎病史、结核传染病史，无手术及外伤史，无食物及药物过敏史。
预防接种随当地进行。
个人史生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区、毒物及放射性物质接触史。
婚育史已婚育。
家族史父母均体健，否认家族性遗传、传染病史。
体格检查体温：36.8℃脉搏：80次/分呼吸：19次/分血压：120/90mmHg 一般情况：营养中等，自由体位，神清，语言流利，查体合作，步入病室。
姓名科室床号ID号皮肤及粘膜：皮肤无黄染，弹性正常，无皮疹、水肿及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结：无肿大。
头部：颅形正常，毛发丛生色黑。
眼：眼睑无水肿，结莫无充血，巩膜无黄染；瞳孔等大同圆，对光反射良好。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形，鼻旁窦无压痛，无异常分泌物。
口：口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈部：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大。
胸部：胸廓无畸形。
肺：视诊：呼吸运动正常，肋间隙无增宽及变窄。
触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩诊：肺叩清音，肺肝界位于双侧锁中线第Ⅵ肋间。
听诊：无干湿罗音，无胸膜磨擦音。
心：视诊:：心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置无移位：触诊：心尖搏动正常，无细震颤。
扣诊：心浊音界如图所示（cm）双侧侧肋间左侧1.5 Ⅱ 1.51.5 Ⅲ 1.5Ⅳ 4.5Ⅴ 6.5姓名科室床号ID号注：左锁骨中线距前正中线5.5 cm 听诊：心率：80次/分，心率齐整，无病理性杂音。
周围血管征：无水冲脉、枪击音及毛细血管异常搏动；无奇脉、脉搏短绌及交替脉。
腹部：视诊：平坦，无肠形、蠕动波。
触诊：肝脾未触及叩诊：无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声。
脊柱四肢：脊柱正常，无下肢水肿及下肢静脉曲张，关节正常。
肛门及外生殖器：未见异常。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
检验及其它检查：辅助检查X线片（当地医院）示：左手环指中节指骨以远缺失；专科情况：脊柱呈生理性弯曲，无侧弯及后突畸形，腰椎活动正常。
手无菌敷料包扎，打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断，创缘不齐，创口深达骨质，创口内有活动出血，创口内可见血管神经肌腱及骨外露。
创口周围触压痛（+），左手环指屈伸活动受限，环指末节皮肤感觉麻木，末节毛细血管反应消失，皮肤颜色苍白，余肢无明显异常。
病案小结某某，男，27岁，刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时。
患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。
伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。
门诊以“左手环指离断伤”收入院，该患自发病以来生命体征平稳，无不适主诉。
姓名科室床号ID号发育正常，营养中等，自由体位，神清，语言流利，查体合作，步入病室，皮肤无黄染，弹性正常，无皮疹、水肿及出血点。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清。
心率齐整，80次/分，无病理性杂音。
无水冲脉、枪击音及毛细血管异常搏动；无奇脉、脉搏短绌及交替脉。
腹部：平坦，无肠形、蠕动波。
肝脾未触及。
检验及其它检查：见报告。
诊断：1、左手刀砍伤2、左手环指离断伤3、左手环指中节指骨骨折4、左手环指血管神经肌腱离断伤某某某确定诊断：1、左手刀砍伤2、左手环指离断伤3、左手环指中节指骨骨折4、左手环指血管神经肌腱离断伤某某某姓名科室床号ID号首次病程记录2015-11-13 09：00患者某某，男，27岁，系黑龙江省人。
以“刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时”为主诉，于2015-11-13 09：00入院。
患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。
伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。
门诊以“左手环指离断伤”收入院。
查体：一般情况好，心肺腹未见异常。
病人步入病房，状态一般，心率80次/分，血压：120/90mmHg,血氧：100%，手无菌敷料包扎，打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断，创缘不齐，创口深达骨质，创口内有活动出血，创口内可见血管神经肌腱及骨外露。
创口周围触压痛（+），左手环指屈伸活动受限，环指末节皮肤感觉麻木，末节毛细血管反应消失，皮肤颜色苍白，余肢无明显异常。
生理反射存在，病理性反射未引出。
诊断：1、左手刀砍伤2、左手环指离断伤3、左手环指中节指骨骨折4、左手环指血管神经肌腱离断伤诊断依据： 1、患者成年男性，明确外伤史。
2手无菌敷料包扎，打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断，创缘不齐，创口深达骨质，创口内有活动出血，创口内可见血管神经肌腱及骨外露。
创口周围触压痛（+），左手环指屈伸活动受限，环指末节皮肤感觉麻木，末节毛细血管反应消失，皮肤颜色苍白，余肢无明显异常。
3、X线片（当地医院）示：左手环指中节指骨以远缺失。
诊疗计划：1、骨科护理常规，二级护理。
2、急诊手术治疗。
某某某姓名科室床号ID号某某某主治医师查房记录2015-11-13 2209：20汇报病情，某某某主治医师查体阅X线片后指示：目前患者诊断明确，因患者及家属强烈要求手术治疗，完善相关检查，于今日急诊在臂丛麻醉下行左手环指断指再植术。
遵嘱执行。
某某某姓名科室床号ID号某某某主治医师查房记录2015-11-13 17：30术后第一天，病人诉伤口疼痛，给予对症治疗后缓解，查体：体温正常，心肺腹未见异常，伤口敷料有少量血性渗出，手指末梢血运良好。
某某某主治医师指示：术后应给予抗三抗治疗预防伤口感染，持续烤灯照射，保持局部温度20-25度，给予抗凝，抗痉挛治疗，遵嘱执行。
某某某2015-11-14 08：30术后第二天，病人诉伤口疼痛，给予对症治疗后缓解，查体：体温：39.6℃，脉搏：100次/分，呼吸： 20次/分，血压：122/76mmHg，心肺腹未见异常，患者突发寒战高热，给预对症治疗后缓解，遵医嘱执行。
某某某2015-11-15 08：30术后第三天，病人未诉伤口疼痛，查体：生命体征稳定，心肺腹未见异常，查体：皮温正常，毛细血管反映正常，针眼无异常渗出，左手指背侧可见红肿热痛，遵医嘱执行。
某某某2015-11-18 08：30病人未诉伤口疼痛，查体：生命体征稳定，心肺腹未见异常，查体：皮温正常，毛细血管反映正常，针眼无异常渗出，左手指背侧可见红肿热痛，遵医嘱执行。
某某某2015-11-21 08：30姓名科室床号ID号病人未诉伤口疼痛，查体：生命体征稳定，心肺腹未见异常，查体：皮温正常，毛细血管反映正常，针眼无异常渗出，左手指背侧可见红肿热痛，遵医嘱执行。
某某某2015-11-22 08：30病人未诉伤口疼痛，查体：生命体征稳定，心肺腹未见异常，查体：患肢末梢血运良好颜色红润，皮温正常，毛细血管反映正常，针眼无异常渗出，给予创口大换药一次，患者及家属强烈要求出院，经劝阻无效后给预办理出院，遵医嘱执行。
某某某姓名科室床号ID号出院小结患者：某某性别；男年龄：27岁籍贯：黑龙江省人入院日期：2015-11-13 出院日期：2015-11-22 住院天数：9天入院诊断：1、左手刀砍伤2、左手环指离断伤3、左手环指中节指骨骨折4、左手环指血管神经肌腱离断伤出院诊断：同上入院诊疗经过：患者某某，男，27岁，系黑龙江省人。
以“刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时”为主诉，于2015-11-13 09：00急诊入院。
患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。
伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。
门诊以“左手环指离断伤”收入院。
查体：一般情况好，心肺腹未见异常。
手无菌敷料包扎，打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断，创缘不齐，创口深达骨质，创口内有活动出血，创口内可见血管神经肌腱及骨外露。
创口周围触压痛（+），左手环指屈伸活动受限，环指末节皮肤感觉麻木，末节毛细血管反应消失，皮肤颜色苍白，余肢无明显异常。
生理反射存在，病理性反射未引出。
入院后积极术前准备，急诊在臂丛麻醉下行左手环指断指再植术。
术后给予抗感染及对症支持治疗。
出院情况：创口愈合良好，无红肿疼痛，无渗出。
出院医嘱：1、保持伤口清洁干燥。
2、禁止吸烟，喝酒，继续抗炎、促进骨折愈合治疗、隔日换药一次。
出院后1周复查1次，1个月后负重锻炼，术后6-8周后回院复查，视愈合情况去除内固定；3、加强营养，定期复查；4、不适随诊。
某某某姓名科室床号ID号手术记录。