危重护理记录单的书写[优质ppt]
危重护理记录单的书写
四病区唐义俊
危重护理记录定义
定义：是护士对住院危重患者医疗护理过程的客观记 录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理 工作的重要记录和法律凭证
危重患者记录针对的人群为： • 第一、重症监护的患者 • 第二、特级护理的患者 • 第三、一级护理并有病危或病重医嘱的患者
有具体的记录，而且要注明时间并有签名
记录的频次
• 首先，应根据病情变化随时记录 • 其次，应按照医嘱要求的时限记录
医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录 一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时 间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我 们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边， 只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长
危重患者记录单的书写原则
• 根据相应专科的护理特点进行书写 • 记录时间应该具体到分钟 • 如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实
补记，不可编造
危重患者护理记录包括的内容
• 患者的姓名、科别、诊断、病历号、床位号、页码、记录日 期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、 血压、症状、体症、各种管道的情况
危重患者护理记录单质量标准
• 首先，字迹清楚、工整，使用医学术语 • 其次，记录应及时、准确、客观、具体
语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的， 而不是护士主观判断或推理出的结论
• 第三，能反映病情变化及处置情况
病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存 在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录
危重患者出入量的记录
• 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输 入的药物
• 出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、 大小便量等，并将颜色气味、性状、次数记录在病情观察 栏内
• 有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计 算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量
• 入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量， 固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录
抢救的护理记录内容
• 首先，应包括危重患者记录的各项内容 • 第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果 • 第三，抢救开始的时间、死亡的时间 • 第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的
时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也 要如实地书写，不要把这些东西落掉
书写特护记录和死亡记录的注意事项
• 第一，要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性 • 第二，一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录 • 第三，允许6 小时内补写抢救记录 • 第四，死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为
准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一病案 中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况 • 第五，死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录 的畅想网络
Imagination Network
感谢观看！
文章内容来源于网络，如有侵权请联系我们删除。
• 执行医嘱和给药情况 • 治疗和护理的措施和效果、护士的签名等 • 危重患者护理记录书写的层次应和一般护理记录单是一样的
书写的内容及格式
• 书写的内容和层次应该符合规范要求 • 格式要正确、语言要通顺、字迹应工整 • 书写的内容应该客观、准确，突出护理内容 • 治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该
四病区唐义俊
危重护理记录定义
定义：是护士对住院危重患者医疗护理过程的客观记 录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理 工作的重要记录和法律凭证
危重患者记录针对的人群为： • 第一、重症监护的患者 • 第二、特级护理的患者 • 第三、一级护理并有病危或病重医嘱的患者
有具体的记录，而且要注明时间并有签名
记录的频次
• 首先，应根据病情变化随时记录 • 其次，应按照医嘱要求的时限记录
医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录 一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时 间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我 们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边， 只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长
危重患者记录单的书写原则
• 根据相应专科的护理特点进行书写 • 记录时间应该具体到分钟 • 如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实
补记，不可编造
危重患者护理记录包括的内容
• 患者的姓名、科别、诊断、病历号、床位号、页码、记录日 期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、 血压、症状、体症、各种管道的情况
危重患者护理记录单质量标准
• 首先，字迹清楚、工整，使用医学术语 • 其次，记录应及时、准确、客观、具体
语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的， 而不是护士主观判断或推理出的结论
• 第三，能反映病情变化及处置情况
病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存 在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录
危重患者出入量的记录
• 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输 入的药物
• 出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、 大小便量等，并将颜色气味、性状、次数记录在病情观察 栏内
• 有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计 算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量
• 入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量， 固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录
抢救的护理记录内容
• 首先，应包括危重患者记录的各项内容 • 第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果 • 第三，抢救开始的时间、死亡的时间 • 第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的
时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也 要如实地书写，不要把这些东西落掉
书写特护记录和死亡记录的注意事项
• 第一，要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性 • 第二，一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录 • 第三，允许6 小时内补写抢救记录 • 第四，死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为
准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一病案 中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况 • 第五，死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录 的畅想网络
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• 执行医嘱和给药情况 • 治疗和护理的措施和效果、护士的签名等 • 危重患者护理记录书写的层次应和一般护理记录单是一样的
书写的内容及格式
• 书写的内容和层次应该符合规范要求 • 格式要正确、语言要通顺、字迹应工整 • 书写的内容应该客观、准确，突出护理内容 • 治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该
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危重患者护理记录单的书写方法30页PPT
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
Байду номын сангаас
危重患者护理记录单的书写方法
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
一般护理记录和危重护理记录书写PPT教学课件
诊疗护理常规、操作规程、使用说明、部门规章等形成过失；造成损 害；违反与损害间有因果关系；
病人及家属证据意识、制度、规范意识强（医务人员滞后）；
举证倒置(护理记录的举证率:30%)； 专业法律人士（有医疗工作经历）介入； 医疗事故罪，三年以下
民法:生命权;人身权:未经病人同意,不能"做好事(六指)";健康权(非过 失并发症和过失并发症,医患共担);姓名权肖像权:宣传医院带来效益;公 平医疗权:费用;知情同意权;隐私权'监督权(家属记录);医疗文书复印权; 求偿权(非法行医\假药\未告知\涂改或丢失病历等可单独判案);免责权( 没有义务取送标本\单据等);请求回避权
一般护理记录和 危重护理记录书写
护理部 薛 燕
2020/12/09
1
护理病历的意义
• 1、病人诊治过程\护理过程的记录 • 2、法律证据 • 3、资料积累 定位： 客观病历
2020/12/09
2
背景
医疗事故处理条例(不再是举证之王)\民法\消法 医疗事故处理条例四要素：注册的医务人员和场所；违反规章制度、
确的、关键的抢救流程、手段、时限、药物及其计 量），进行回忆和记录。如有偏差，说明原因、对策 及结果(不要完全相信自己的记忆,自己对时间的感觉 受多种因素的干扰,但抢救过程体现”争分夺秒”,你很可 能冤枉了自己,给法庭提供了错误的证据) • 5、符合逻辑和具体条件 • 6、正确执行规程\正确的救治过程是防范纠纷的根本
• 体现因果关系，可做为无过失依据 • 简洁条理-逻辑清晰-辨证理性-节奏流畅
2020/12/09
14
•
模
板
一般
• 入院、出院、预术、手术、特殊检查、危重、 予产、分娩、脏器功能衰竭、发热、呼吸、血 压、瞳孔、意识、排泄、睡眠等
病人及家属证据意识、制度、规范意识强（医务人员滞后）；
举证倒置(护理记录的举证率:30%)； 专业法律人士（有医疗工作经历）介入； 医疗事故罪，三年以下
民法:生命权;人身权:未经病人同意,不能"做好事(六指)";健康权(非过 失并发症和过失并发症,医患共担);姓名权肖像权:宣传医院带来效益;公 平医疗权:费用;知情同意权;隐私权'监督权(家属记录);医疗文书复印权; 求偿权(非法行医\假药\未告知\涂改或丢失病历等可单独判案);免责权( 没有义务取送标本\单据等);请求回避权
一般护理记录和 危重护理记录书写
护理部 薛 燕
2020/12/09
1
护理病历的意义
• 1、病人诊治过程\护理过程的记录 • 2、法律证据 • 3、资料积累 定位： 客观病历
2020/12/09
2
背景
医疗事故处理条例(不再是举证之王)\民法\消法 医疗事故处理条例四要素：注册的医务人员和场所；违反规章制度、
确的、关键的抢救流程、手段、时限、药物及其计 量），进行回忆和记录。如有偏差，说明原因、对策 及结果(不要完全相信自己的记忆,自己对时间的感觉 受多种因素的干扰,但抢救过程体现”争分夺秒”,你很可 能冤枉了自己,给法庭提供了错误的证据) • 5、符合逻辑和具体条件 • 6、正确执行规程\正确的救治过程是防范纠纷的根本
• 体现因果关系，可做为无过失依据 • 简洁条理-逻辑清晰-辨证理性-节奏流畅
2020/12/09
14
•
模
板
一般
• 入院、出院、预术、手术、特殊检查、危重、 予产、分娩、脏器功能衰竭、发热、呼吸、血 压、瞳孔、意识、排泄、睡眠等
危重护理记录单的书写要求PPT医学课件
• 气管插管接班：经口气管插管距门齿约 7.5cm,妥善固定，气管插管内吸氧 4L/min,听诊双肺呼吸音粗。
22
• 气管插管带呼吸机：协助麻醉科医生某 某在无菌技术操作下行气管插管人工辅 助呼吸，操作过程顺利，听诊双肺呼吸 音一致，固定妥善，经口气管插管接呼 吸机辅助呼吸，方式为A/C+SIGH,潮气 量为500ml,呼吸频率为14次/分.吸呼比2： 3。
10
• 根据患者的实际意识状态选择填写 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏 睡、浅昏迷、深昏迷等。
• 吸氧。单位为升／／分（L／min)， 直接在相应的栏内填入数值，并记 录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻 塞等。不需填写数值单位。
11
• 皮肤情况。根据患者皮肤情况，皮
肤正常以“∨”表示；出现异常情况 者（如压疮出血点、破损、水肿等） 以“×”表示，并在病情观察栏内具 体描述异常情况。
27
痰液粘稠度的判断
（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，接 头内壁上无痰液滞留。
（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有 少量痰液在接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。
（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色， 吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上滞有 大量痰液，且不易用水冲净
28
• 入院：患者主因“……”急诊推入我科，精神 差，医嘱给予内科一级护理，病危通知，心电 监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅， 急查项目，在无菌技术操作下行外周静脉穿刺 置管术，建立静脉通路，以3ml/h微量泵泵入。 患者皮肤完好，嘱患者绝对卧床休息，床上大 小便。
• 按时间先后，于相应栏内记录备用 医嘱执行情况。
• 每次记录应在护士签名栏内签全名。
20
护理要求
1.给予晨间（晚间））护理。 2.给予口腔护理。 3.给予尿道口护理。 4.给予皮肤护理 。
22
• 气管插管带呼吸机：协助麻醉科医生某 某在无菌技术操作下行气管插管人工辅 助呼吸，操作过程顺利，听诊双肺呼吸 音一致，固定妥善，经口气管插管接呼 吸机辅助呼吸，方式为A/C+SIGH,潮气 量为500ml,呼吸频率为14次/分.吸呼比2： 3。
10
• 根据患者的实际意识状态选择填写 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏 睡、浅昏迷、深昏迷等。
• 吸氧。单位为升／／分（L／min)， 直接在相应的栏内填入数值，并记 录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻 塞等。不需填写数值单位。
11
• 皮肤情况。根据患者皮肤情况，皮
肤正常以“∨”表示；出现异常情况 者（如压疮出血点、破损、水肿等） 以“×”表示，并在病情观察栏内具 体描述异常情况。
27
痰液粘稠度的判断
（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，接 头内壁上无痰液滞留。
（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有 少量痰液在接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。
（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色， 吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上滞有 大量痰液，且不易用水冲净
28
• 入院：患者主因“……”急诊推入我科，精神 差，医嘱给予内科一级护理，病危通知，心电 监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅， 急查项目，在无菌技术操作下行外周静脉穿刺 置管术，建立静脉通路，以3ml/h微量泵泵入。 患者皮肤完好，嘱患者绝对卧床休息，床上大 小便。
• 按时间先后，于相应栏内记录备用 医嘱执行情况。
• 每次记录应在护士签名栏内签全名。
20
护理要求
1.给予晨间（晚间））护理。 2.给予口腔护理。 3.给予尿道口护理。 4.给予皮肤护理 。
产科急危重症病人特别护理记录单的规范化书写要求及书写的注意事项 ppt课件
2、护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平
3、病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平
其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置 的证据。
举证倒置于2002年4月1日实行
护理记录能证明护士职业中无过错，是重要的法律依据。 患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用
症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未 记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷就有可能败诉。
护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记 录，称为危重患者记录。
危重患者记录针对的人群为：
第一，重症监护的患者； 第二，特级护理的患者； 第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
一、危重患者护理记录单书写规范要求
（一）危重患者护理记录单书写规范要 求
1. 用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录（医院规定用蓝黑），规范 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
（二）记录的内容要求
⑶客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听 到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描 写病人行子宫下段剖宫产术术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回 病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士
未 参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手 术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况 、伤口引流情况、子宫收缩、阴道流血情况注意事项等。在了解病情和 对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治 疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的 记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因， 对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。
3、病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平
其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置 的证据。
举证倒置于2002年4月1日实行
护理记录能证明护士职业中无过错，是重要的法律依据。 患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用
症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未 记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷就有可能败诉。
护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记 录，称为危重患者记录。
危重患者记录针对的人群为：
第一，重症监护的患者； 第二，特级护理的患者； 第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
一、危重患者护理记录单书写规范要求
（一）危重患者护理记录单书写规范要 求
1. 用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录（医院规定用蓝黑），规范 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
（二）记录的内容要求
⑶客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听 到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描 写病人行子宫下段剖宫产术术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回 病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士
未 参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手 术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况 、伤口引流情况、子宫收缩、阴道流血情况注意事项等。在了解病情和 对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治 疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的 记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因， 对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。
重症护理记录单书写要求PPT参考幻灯片
19
具体书写要求
病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内 未涉及专科病情变化、护理措施及效果； 病人特殊病情变化、急救措施及效果。24 小时书写病情小结，转出/出院病人书写转 出/出院小结；死亡病人书写死亡小结。
20
Thank you !
21
10
具体书写要求
2
＊
11
具体书写要求
时间栏：记为“分/时”，例如：7时50分记 为“50/7”
12
具体书写要求
生命体征记录详细准确，具体到分钟，根据病情变化随时 记录。
如病情平稳，至少每1~2小时记录一次，夜间至少每2小时 记录一次，体温若无明显变化，每日至少测量并记录4次。
氧流量/ SpO2(%)栏：如氧流量3升/分，SpO2 95%，记为 “3/95”
内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床 位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、 呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间具体到分钟。
5
基本要求（三）
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文
血管置管，若有多条通路，以a.b…….标记； 如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出， 分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A”
16
具体书写要求
切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄 色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切 口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、相应护理”自右向左数第二 格标记“切口敷料”字样，并在相应时间栏内填写相应代码。
基本要求（五）
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签 名并盖章。
具体书写要求
病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内 未涉及专科病情变化、护理措施及效果； 病人特殊病情变化、急救措施及效果。24 小时书写病情小结，转出/出院病人书写转 出/出院小结；死亡病人书写死亡小结。
20
Thank you !
21
10
具体书写要求
2
＊
11
具体书写要求
时间栏：记为“分/时”，例如：7时50分记 为“50/7”
12
具体书写要求
生命体征记录详细准确，具体到分钟，根据病情变化随时 记录。
如病情平稳，至少每1~2小时记录一次，夜间至少每2小时 记录一次，体温若无明显变化，每日至少测量并记录4次。
氧流量/ SpO2(%)栏：如氧流量3升/分，SpO2 95%，记为 “3/95”
内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床 位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、 呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间具体到分钟。
5
基本要求（三）
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文
血管置管，若有多条通路，以a.b…….标记； 如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出， 分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A”
16
具体书写要求
切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄 色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切 口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、相应护理”自右向左数第二 格标记“切口敷料”字样，并在相应时间栏内填写相应代码。
基本要求（五）
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签 名并盖章。
危重患者护理记录单的书写规范PPT培训课件
9
具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后 活动情况+专科病情变化等.
10
具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结 果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表 现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见， 嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及 结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描 述皮试阳性的程度和全身反应。
无理谩骂、对护理措施有质疑等）。 （7)护理会诊时。
14
书写时特别注意
特别注意
4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根 据医嘱测量记录。
5、特级护理患者，必须记录出入量。
15
书写时特别注意
6、记录出入量注意事项：
（1）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参 考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量 按实际入量记录。
8
具体记录书写内容
3.手术患者：术前1日记录.
内容包括:预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准 备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交 代的注意事项.
3.手术患者：术后当日记录.
内容包括：麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊 断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状态 +伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执 行情况+术后病情变化+需交待的注意事项.
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具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后 活动情况+专科病情变化等.
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具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结 果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表 现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见， 嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及 结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描 述皮试阳性的程度和全身反应。
无理谩骂、对护理措施有质疑等）。 （7)护理会诊时。
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书写时特别注意
特别注意
4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根 据医嘱测量记录。
5、特级护理患者，必须记录出入量。
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书写时特别注意
6、记录出入量注意事项：
（1）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参 考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量 按实际入量记录。
8
具体记录书写内容
3.手术患者：术前1日记录.
内容包括:预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准 备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交 代的注意事项.
3.手术患者：术后当日记录.
内容包括：麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊 断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状态 +伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执 行情况+术后病情变化+需交待的注意事项.
11
危重护理记录单的书写
危重患者出、 饮水、输入液体、 输入的药物
出量栏应该记录患 者的呕吐物、渗出 液、穿刺液、引流 液、大小便量等， 并将颜色气味、性 状、次数记录在病 情观察栏内
有些特殊的病种需 要严格计算病人的 出入量，为了保证 计算的准确性，我 们要用标准的刻度 量杯计算病人的出 入量
书写特护记录和死亡记录的注意事项
要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性 一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录 允许6 小时内补写抢救记录 死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同 一病案中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况 死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性
入量中液体应该以 毫升计算，流食和 水果要记录含水量， 固体的食物应该按 水量核算表核算后 进行记录
抢救的护理记录内容
01
首先，应包括危重患者记录 的各项内容
02
抢救时的各项治疗、护理措 施的时间和效果
03
抢救开始的时间、死亡的时 间
04
补写记录时应该写明记录的 时间和执行医嘱的时间，虽 然执行医嘱的时间不是记录 的时间，我们也要如实地书 写，不要把这些东西落掉
危 四
病 区
重 唐
义
护 俊 理 记 录 单 的 书 写
危重护理记录定义
1
定义：是护士对住院危重 患者医疗护理过程的客观 记录，是第一时间内记录 临床抢救病人情况和医疗 护理工作的重要记录和法 律凭证
2
危重患者记录针对的人群 为：
1. 重症监护的患者 2. 特级护理的患者 3. 一级护理并有病危或
病重医嘱的患者
明时间并有签名
记录的频次
首先，应根据病情变化随时记录 其次，应按照医嘱要求的时限记录
护理记录单书写要求ppt课件
后由经管护士/值班护 士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间
新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记
录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：
• • • • • • • • • • • • 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。 （本项内容也为入院当日交班报告书写内容） （参照样例）
护理记录单书写要求
目录
书写的方法及具体要求
记录的内容
需要明确的问题
书写护理记录单存在的共性问题
一、 书写的方法及具体要求
• （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录 单（一般或危重）。
• 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理 记录单。 • 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 • 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理 在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改 用危重患者护理记录单。 • 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者 护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用 一般患者护理记录单。（参照样例）
次。
• 5.三级护理每周至少记录一次。
• （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊， 且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是 必须与医生病程记录一致。 • （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录 单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 • （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士 长要在24小时检查审阅并签名。 • （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须 是年月日，当页跨月只写月日。
新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记
录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：
• • • • • • • • • • • • 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。 （本项内容也为入院当日交班报告书写内容） （参照样例）
护理记录单书写要求
目录
书写的方法及具体要求
记录的内容
需要明确的问题
书写护理记录单存在的共性问题
一、 书写的方法及具体要求
• （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录 单（一般或危重）。
• 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理 记录单。 • 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 • 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理 在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改 用危重患者护理记录单。 • 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者 护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用 一般患者护理记录单。（参照样例）
次。
• 5.三级护理每周至少记录一次。
• （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊， 且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是 必须与医生病程记录一致。 • （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录 单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 • （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士 长要在24小时检查审阅并签名。 • （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须 是年月日，当页跨月只写月日。
危重症患者护理文书书写规范 PPT课件
疼痛：部位、性质，如钝痛、刺痛、压痛、隐痛、绞痛、烧灼痛等，是持续或间歇痛，间隔时间，有 无放射，疼痛时的姿势、卧位等 睡眠：时间、质量、习惯，有无失眠，原因及用药效果等
危重患者护理记录—内容要求（二）
➢交接班内容： （1）神志（神经科病人查看瞳孔情况）。 （2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道
神志：是否清醒，有无嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，则应描述昏迷程度，如是高热患者，注意有无惊 厥、谵妄等 肌力：四肢肌力情况。 精神状态：是愉快、兴奋、平静还是表情淡漠、精神萎靡、烦躁不安或痛苦表情等 面色及皮肤：苍白、蜡黄、潮红、紫绀、有无黄染，触及时有无灼热或湿冷的感觉等。症状和体征观 察与记录 饮食：进食量，食欲好或食欲不振，不能进食，呕吐，恶心等 大小便：除记录次数、量外，尚需描述颜色、性状、有无异常等
危重患者护理记录—新入院患者的首次书写
1）患者的主诉或者是入院的原因，既往史。 （2）转入的方式。 （3）转入时查体及阳性检查结果。（意识、瞳孔大小、自主呼吸情 况、身上伤口情况；身上带有的管路名称、通畅情况、引流情况；痰 液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检查。 （4）入院后给予的处理措施：如心电监护，心率、节律，血压，氧 饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管道妥善固 定。遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度。 (5)评估患者的皮肤情况，压疮评分。躁动患者记录采取约束的方法。
二、书写的具体要求
• 1、危重患者护理记录— 适 用范围 有下列情况之一：
① 有病危、病重医嘱者 ② 大手术后患者（大手术的
界定，由各专科讨论自定， 可列清单，方便实施） ③ 入住监护室的患者 ④ 特级护理患者
2、书写原则： 客观性原则 真实性原则 时效性原则 准确性原则 完整性原则 特色性原则 一致性原则
危重患者护理记录—内容要求（二）
➢交接班内容： （1）神志（神经科病人查看瞳孔情况）。 （2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道
神志：是否清醒，有无嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，则应描述昏迷程度，如是高热患者，注意有无惊 厥、谵妄等 肌力：四肢肌力情况。 精神状态：是愉快、兴奋、平静还是表情淡漠、精神萎靡、烦躁不安或痛苦表情等 面色及皮肤：苍白、蜡黄、潮红、紫绀、有无黄染，触及时有无灼热或湿冷的感觉等。症状和体征观 察与记录 饮食：进食量，食欲好或食欲不振，不能进食，呕吐，恶心等 大小便：除记录次数、量外，尚需描述颜色、性状、有无异常等
危重患者护理记录—新入院患者的首次书写
1）患者的主诉或者是入院的原因，既往史。 （2）转入的方式。 （3）转入时查体及阳性检查结果。（意识、瞳孔大小、自主呼吸情 况、身上伤口情况；身上带有的管路名称、通畅情况、引流情况；痰 液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检查。 （4）入院后给予的处理措施：如心电监护，心率、节律，血压，氧 饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管道妥善固 定。遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度。 (5)评估患者的皮肤情况，压疮评分。躁动患者记录采取约束的方法。
二、书写的具体要求
• 1、危重患者护理记录— 适 用范围 有下列情况之一：
① 有病危、病重医嘱者 ② 大手术后患者（大手术的
界定，由各专科讨论自定， 可列清单，方便实施） ③ 入住监护室的患者 ④ 特级护理患者
2、书写原则： 客观性原则 真实性原则 时效性原则 准确性原则 完整性原则 特色性原则 一致性原则