心房扑动(AF)心房纤颤(Af)临床与心电图
心电图基本知识
室性过早搏动
在窦房结发出的激动尚未到达心室之前，心室异 位起搏点提前发出激动引起心室除极，称为室性 过早搏动（premature ventricular beat） 心电图表现：①QRS波群提前出现，其前无P波； ②QRS波群宽大畸形，时间≥0.12秒，T波方向常 与QRS主波方向相反；③过早搏动后有完全性代 偿间歇（compensatory pause），即室性过早搏 动前后两个QRS波群的时距等于两个正常R-R间 期。
心律失常的心电图表现
1.寻找P波①观察心房波的形态及是否规律出现。②观察P-P间期是否 规整。③测定心房激动的频率。 2.观察心室激动情况 ①计算心室激动的频率。②观察QRS波群的形 态并测量QRS波群的时间。③测量R-R间期是否规整。 3.观察P波与QRS波群的关系。 4.测量P-R间期。 5.观察心电轴、心电位，有无钟向转位。必要时做一段较长的心电图 或加做其它导联图形及其它检查进行跟踪观察。 6.对所记录的心电图进行综合分析判断并结和临床作出心电图诊断、 包括正常、大致正常、可疑、或不正常心电图报告。
㈣ 扑动与颤动
扑动与颤动是一种频率比阵发性心动过速 更为快速的异位节律。发生于心房者称为 心房扑动或颤动，发生于心室者称为心室 扑动或颤动。房扑或房纤可导致心搏出量 下降。而心室扑动，特别是心室颤动是一 种极端严重的心律失常，因心室完全失去 收缩能力。呈蠕动状态乃至心脏停搏。
1.心房扑动（atrialflutter，AF）简 称房扑
3.交界性过早搏动
为交界性过早搏动(junctional premature beat JPB)，简称结早。异位节率点在房室交界区。心 电图特点：①提前出现的QRS和T波呈室上性。 ②多为完全代偿。③逆行性P波。P可在QRS波群 前，但P/-R＜0.12秒，也可在QRS波后，但R- P/ ＜0.20秒，也可埋藏在QRS波之中。④界早前可 有窦性P波，但P-R间期＜0.12秒，常有完全代偿。
心电图读图五步法，太实用了！
心电图读图五步法，太实用了！干货满满，还不收藏？第一步观察P波判断心律P波代表心房除极波一、分析观察P波方向，通过观察P波，可以确认基本心率是窦性还是异位心律。
窦性心律心电图：P波在Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立、avR导联倒置（P波方向的产生原因是心房在除极过程中所产生的心动力即心房综合向量指向左前下方，故电极位于心房右上方的avR导联所记录的P波是倒置，即除极方向指向的导联出现正向波，背向的导联出现负向波）。
若P波avR直立，Ⅰ、Ⅱ、avF倒置，称逆行P波，表示激动起自房室交界区。
心房、心室示意图二、分析观察P波时限正常﹤0.12s，形态直立圆凸。
（P波的前一半主要由右心房除极所产生，后一半主要由左心房除极所产生）1、若P波时间超过0.12秒，表示左心房肥大或房内传导阻滞。
1.1左心房肥大心电图①P波增宽≥0.12s,常出现在Ⅰ、Ⅱ、avL导联②呈双峰P波，且第二峰＞第一峰，峰距≥0.04s③PtfV1≤-0.04mm.s三、观察分析P波振幅：正常＜0.25mv(肢体导联)1、若P波振幅＞0.25mv,表示右心房肥大。
右心房肥大心电图：P波高而尖，振幅≥0.25mv,常出现在Ⅰ、Ⅱ、avF导联又称肺型P波，常见肺心病。
四、分析观察P-R间期P-R间期表示心房除极开始至心室除极开始，正常成人为0.12-0.20s。
若大于0.20s,表示I度房室传导阻滞（简称ⅠAVB）。
1、Ⅰ度房室传导阻滞心电图：P-R间期＞0.20s（或P-R间期＞相应心率最高值）。
（房室传导阻滞是由于房室交界区不应期延长，引起心房和心室间传导延缓或阻断，简称AVB。
根据传导阻滞程度可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，Ⅰ度、Ⅱ度称不完全性阻滞，Ⅲ度称完全性阻滞。
房室传导阻滞临床甚为常见，常见原因有心肌炎、心肌病、冠心病、洋地黄中毒及迷走神经兴奋性增高。
）2、P-R间期＜0.12s，可见于预激综合征。
预激综合征是由于先天或后天原因引起的房室间出现附加通路，使窦房结的激动快速下传激动心室的一部分，并使之预先激动，故名预激综合征。
AF是一种十分常见的心律失常
心房纤颤公主岭市中心医院内三科盛香艳AF是一种十分常见的心律失常，仅次于慢性心律失常和早搏，而居第3位，这种房性心律失常对患者造成很多危害。
因此对我们临床医生来说，正确地诊断和治疗房颤非常重要。
一、发病机制1、心脏协调中心失常学说，最初认为心脏各部协调一致的活动依赖于间隔协调中心的控制。
Koonecker依据此学说用穿刺间隔的方法破坏协调中心制造房颤的模型，但Porrer与Menillion观察到与心脏间隔分离开来的心肌既可颤动也可自发复律。
——故不支持协调中心失常单说。
2、单中心和多中心异位冲动学说支持此学说的证据有：○1某些af继发于房早、房速。
○2af常见于洋地黄中毒，甲亢、肺部疾病，交感N↑，发热等。
○3af常见于心房肌受牵拉，细胞内钙超载和心力衰竭等易于诱发房颤的条件。
○4局部注射乌更碱可产生房颤，但消融后可消除af。
○5单一点快速心房起搏，使心房组织不能保持1：1夺获，可模拟出房颤的心电。
○6用计算机等时标测技术研究af有时可见af激动顺序局灶激动模式。
3、多折反学说Af发生和维持的电生理基础是有效不应期缩短。
心房超速起搏表明，心房肌波长在9.7～12.3cm—超速起搏骤停出现2～3个连发性早搏；心房波长在7.8～9.7cm者超速起搏诱发房扑反应；心房波长＜7.8cm，超速起搏才能诱发af，可见短波长才能在心房内建立子波拆反，此与af心房肌有效不定期缩短相一致。
心房内有4～6个以上的子波折返才表现出af—心房越大越容易af。
Ⅲ类抗心律失常药，延长有效不应期。
治疗afIC类抗心律失常药，减慢房内传导，延长折反波长4、af的心房肌重构，所谓的电重构即在快速心率或其他病理条件影响下，发生电生理特性的改变。
Af时心房肌有效不应期的缩短，即是电重构的基本表现。
给狗心房 800次/min 30min 就可产生af叶持续时间越长，招致af、引起af、越不容易复律。
5、自主N介导的af，心肌电活动的稳定性在于迷走N与交感N活动的平衡。
百科名片：心房扑动
百科名片：心房扑动心房扑动心房扑动(atrial flutter，AF)是指快速、规则的心房电活动。
在心电图上表现为大小相等、频率快而规则(心房率一般在240～340次/min)、无等电位线的心房扑动波。
心房扑动的频率是介于阵发性房性心动过速与心房颤动之间的中间型，三者可相互转换。
房扑的发生常提示合并有器质性心脏病，很少见于正常人，由于频率快常可引起血流动力学障碍，应积极处理。
简介心房扑动心房扑动（房扑）是一种起源于心房的异位性心动过速，可转化为房颤。
房扑时心房内产生300次／分左右规则的冲动，引起快而协调的心房收缩，心室律多数规则（房室传导比例多为２－４:１），少数不规则（房室传导比例不匀），心室率常在140-160次／分之间，房扑也分为阵发性和持久性两种类型，其发生率较房颤少。
临床表现1.轻者可无明显不适，或仅有心悸、心慌、乏力；2.严重者头晕、晕厥、心绞痛或心功能不全，少数患者可因心房内血栓形成脱落而引起脑栓塞，3.心室律规则，140-160次／分左右，伴不规则房室传导阻滞时，心室率可较慢，且不规则；4.有时心室率可因房室传导比例的转变而突然自动成倍增减，按摩颈动脉窦或压迫眼球可使心室率减慢或突然减半，解除压迫后又即回复到原有心率水平，部分可听到心房收缩音。
心房扑动房扑往往有不稳定的趋向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年。
房扑时心房收缩功能仍得以保存，栓塞发生率较心房颤动为低。
按摩颈动脉窦能突然减慢房扑的心室率，停止按摩后又恢复至原先心室率水平。
令病人运动，应用增加交感神经张力或降低副交感神经张力的方法，均通过改善房室传导，使房扑的心室率明显加速。
心房扑动的心室率不快者，病人全不觉察。
房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。
体格检查可见快速的颈静脉扑动。
当房室传导比率发生变动时，第一心音强度亦随之变化。
有时能听到心房音。
心电图特征心房扑动①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、avF或Vl导联最为明显，常呈倒置。
心房扑动(AF)心房纤颤(Af)临床与心电图
（用洋地黄者多为中毒）
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5、心房纤颤伴阵发性室性心动过速
在心房纤颤的基础上阵发性出现QRS波群宽大而畸 形及继发性ST-T改变，心室节律略有不齐，心室频 率增快。
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心房颤动的病人 为什么要抗血栓
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差异传导 室性早搏 平均心室率 心室率快易出现 心室率减慢时易出现 QRS波型 85%呈右束支阻滞 QRS起始部有切迹 配对时间 不固定 固定 类代偿间期 无 有 3、房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞：心室率平均在50次/分左右，较长的R-R ＞1.5秒以上。
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4、房颤伴Ⅲ度房室传导阻滞：室率在45次/分，R-R匀齐
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4、伴心衰的房颤应积极消融治疗 a 药物治疗：控制心室率和维持室律 b 房室结消融治疗（AVN），此为对心衰伴房颤患 者的有益选择，可降低患者心脏的死亡率，提高 心功能分级。 八、心房颤动心电图的其它表现 1、心房颤动伴心室内差异性传导
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2、心房颤动伴室性过早搏动
临床与心电图
临汾尧都区第一医院主任医师：梁全保 2016.10.6
一、定义：指心房内产生多个异位起搏点或因心 房肌复极不一致而引起心房内多处微返折于是导 致心房不规则的激动，使心房失去整体的收缩力。
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二、诊断 1、临床诊断 ①心房扑动：听诊心律齐，故临床上听诊难以 诊断。 ②心房纤颤：a 心律绝对不齐 b 心音强弱不一 c 心率与脉搏不一致 2、心电图诊断 ①心房扑动：a 各导P波消失代之大小形态基本 一致的锯齿样F波，大多在250— 350次/分。 b 心房激动多呈一定比例传到心室， 即呈 3:1、4:1传导……故R-R匀齐。
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急性下壁心肌梗死
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定义：心肌梗死(myocardial infarction)是心 脏因冠状动脉堵塞，使其相应供血部 分的心肌发生缺血、损伤以至坏死的 改变。故又称为心肌梗塞。(M I)
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前降支近端阻塞可导致广泛前壁心 梗
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1.心肌缺血(myocardial ischemia); 2.心肌损伤(myocardial damage); 3.心肌坏死(myocardial necrosis)。
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Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR
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左右手接反
V6 V5 V1 V2 V3 V4
Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR
aVL aVF
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V6 V5 V1 V2 V3 V4
窦性心律
窦性心律(sinus rhythm )： 凡激动起源于 窦房结的心律称为窦房结性心律。简称窦 性心律。 正常窦性心律心电图诊断：
出诊断
如何做好一份心电图
• 一、患者的准备 • 二、仪器的准备及检查环境 • 三、导联的正确接法 • 四、观察、记录与打印
心电图导联
临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探 测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上 约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。 两点的连线代表导联轴，具有方向性。
心室颤动(Vf)简称室颤 1. P-QRS-T波群消失，代以形态和间距不 同，极不规整的波动。 2. 频率为250～500次/分。
目录
室扑室颤
室扑：QRS波群成正弦波图 室颤：振幅波形极不规则， 形，频率150-300bpm。 无法识别QRS，ST-T。
另类心电图讲义-6---房颤、房扑
（六）心房颤动、心房扑动1 心房颤动心房颤动（atrial fibrillation;Af）。
又称心房纤颤，简称房颤。
属常见的快速房性心律失常，是慢性心律失常中最常见而又具有严重危害的异位心律。
房颤的危害：1）不论是持续性或是阵发性房颤，由于心房搏动与心室搏动不同步及心室搏动极不规则，给患者带来极大不适，表现为心慌、乏力。
2）房颤时心房丧失泵血作用，可以降低排血量的至少15%以上（一般30%）。
这也是引起乏力的主要原因！3）心房不规则收缩，收缩力降低，排空不彻底，残留血量大，容易生成附壁血栓。
这就有随时血栓脱落危险，产生体循环的血栓栓塞，引起的并发症比无房颤高5-15倍。
而体循环栓塞以脑栓塞为主，造成较高的致残率。
潜在的血栓栓塞，血栓脱落引起脑栓塞为主，还有急性心肌梗死、肺梗塞等！4）极速型房颤（指平均心室率大于180次/分者）有可能诱发室颤。
房颤绝大多数见于器质性心脏病，依次为风心病、冠心病、高心病、肺心病及甲亢等疾病，仅有5%的特发性房颤临床检查无器质性心脏病证据。
心房颤动发生机理：尚未完全明了。
以前有4种学说：①环行运动学说。
②多发性折返学说。
③单源快速激动学说。
④多源快速激动学说。
目前认为多个折返回路（核心折返与随意折返）、快速兴奋灶是主要的机制。
此外最新的肺静脉学说---诱发肌袖性的房性心动过速及心房颤动，射频消融成功得到证实。
房颤的心电图表现：1）P波消失，代之以一系列大小不同、形态各异，间隔不均齐的f波，频率为350～600次/分。
在V1导联最为清楚，其次是II、III、aVF导联。
也可以描述成形态、波幅、时距三不等的，波间无等电位线的”f”波2）QRS波群为室上性，但形态可略有变异，心室率多大于80次/分。
形态可略有变异---有的书本描述成电压变异较大！即电压高矮差别较大！3）R-R间期绝对不规则。
但心率过快，R-R差别程度可以不大，f波也可以不清晰。
一些“老房颤”患者，长时间心房颤动，心房缺血，心房肌纤维化，心肌除极是产生的电动力极小，f波很小。
第十八讲 心房颤动、心房扑动
（六）心房颤动、心房扑动1心房颤动心房颤动（atrial fibrillation;Af）。
又称心房纤颤，简称房颤。
属常见的快速房性心律失常，是慢性心律失常中最常见而又具有严重危害的异位心律。
房颤的危害：1）不论是持续性或是阵发性房颤，由于心房搏动与心室搏动不同步及心室搏动极不规则，给患者带来极大不适，表现为心慌、乏力。
2）房颤时心房丧失泵血作用，可以降低排血量的至少15%以上（一般30%）。
这也是引起乏力的主要原因！3）心房不规则收缩，收缩力降低，排空不彻底，残留血量大，容易生成附壁血栓。
这就有随时血栓脱落危险，产生体循环的血栓栓塞，引起的并发症比无房颤高5-15倍。
而体循环栓塞以脑栓塞为主，造成较高的致残率。
潜在的血栓栓塞，血栓脱落引起脑栓塞为主，还有急性心肌梗死、肺梗塞等！4）极速型房颤（指平均心室率大于180次/分者）有可能诱发室颤。
房颤绝大多数见于器质性心脏病，依次为风心病、冠心病、高心病、肺心病及甲亢等疾病，仅有5%的特发性房颤临床检查无器质性心脏病证据。
心房颤动发生机理：尚未完全明了。
以前有4种学说：①环行运动学说。
②多发性折返学说。
③单源快速激动学说。
④多源快速激动学说。
目前认为多个折返回路（核心折返与随意折返）、快速兴奋灶是主要的机制。
此外最新的肺静脉学说---诱发肌袖性的房性心动过速及心房颤动，射频消融成功得到证实。
房颤的心电图表现：1）P波消失，代之以一系列大小不同、形态各异，间隔不均齐的f波，频率为350～600次/分。
在V1导联最为清楚，其次是II、III、aVF导联。
也可以描述成形态、波幅、时距三不等的，波间无等电位线的”f”波2）QRS波群为室上性，但形态可略有变异，心室率多大于80次/分。
形态可略有变异---有的书本描述成电压变异较大！即电压高矮差别较大！3）R-R间期绝对不规则。
但心率过快，R-R差别程度可以不大，f波也可以不清晰。
一些“老房颤”患者，长时间心房颤动，心房缺血，心房肌纤维化，心肌除极是产生的电动力极小，f波很小。
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者的有益选择，可降低患者心脏的死亡率，提高
心功能分级。
八、心房颤动心电图的其它表现
1、心房颤动伴心室内差异性传导
13
2、心房颤动伴室性过早搏动
1
二者鉴别
差异传导
室性早搏
平均心室率 心室率快易出现 心室率减慢时易出现
QRS波型
85%呈右束支阻滞 QRS起始部有切迹
配对时间
不固定
固定
年轻人，均有周末、年终和新
合征”在特
有人将此命名为“假日心脏综
饮酒有关。
发性Af病例中，约15-30%名与
五、房颤的危害
1、降低排血量：房颤的心房有效收缩消失，心排 9
六、房颤的治疗
ECG（欧洲）心脏病学会2010年版指南
1、三降三升
三降：死亡率、危险率、脑卒中率
三升：生活质量、心功能、活动耐量。
心室频 率增快。
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心房颤动的病人 为什么要抗血栓
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••谢谢Fra bibliotek类代偿间期
无
有
3、房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞：心室率平均在50次/分左右，较长的R-
R
＞1.5秒以上。
1
4、房颤伴Ⅲ度房室传导阻滞：室率在45次/分，R-R匀齐
（用洋地黄者多为中毒）
5、心房纤颤伴阵发性室性心动过速 在心房纤颤的基础上阵发性出现QRS波群
宽大而畸 形及继发性ST-T改变，心室节律略有不齐，
2、治疗策略：a 抗凝治疗：有效降低死亡 率，排在第
阿托伐他订钙、
一位，可口服华法令、
林。
麝香保心丸、拜阿司匹
宽松控制心率、
b 率律治疗：减轻症状、
适度维持窦律，室律性 1
• 胺碘酮的可达现象：
• 胺碘酮服用：4-6小时开始发生作用，一般 在一周后出
•
现效果，3周走高峰，排泄慢，停药
30日
•
后体内浓度仅有16-34%，故作用维
持时
•
间为半月，甚至达一月之久
• 使用中可出现：“可达龙”现象，即修饰 心电图：QT
•
延长、U波出现，此为达到治疗 1
七、心衰合并房颤的问题
1、临床上10%-35%慢性心衰患者伴有房颤。
2、心功能程度与房颤的发病率
a 心功能Ⅰ级：房颤发病率4%
b 心功能Ⅱ-Ⅲ级：房颤发病率10%-
4
三、心房纤颤的分类
1、按持续的时间长短分为：a 阵发性房颤
b 慢性房颤，持续6
个月以上
2、按心室率快慢分类： a 快速房颤，超过120
次/分，超过150次/分，可发生心绞痛
及心衰。
b 缓慢型心房纤颤：心室率多在100次/分以 下。
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3、按颤动波振幅高低分为：a 粗颤，f＞ 0.1mv，常提
临床与心电图
临汾尧都区第一医院主任医师：梁全保 2016.10.6
• 一、定义：指心房内产生多个异位起搏点或因心 房肌复极不一致而引起心房内多处微返折于是导 致心房不规则的激动，使心房失去整体的收缩力。
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二、诊断
1、临床诊断
①心房扑动：听诊心律齐，故临床上听
诊难以
诊断。
②心房纤颤：a 心律绝对不齐
b 心音强弱不一
c 心率与脉搏不一致
2、心电图诊断
①心房扑动：a 各导P波消失代之大
小形态基本
一致的锯齿样F波，
2
• c QRS时限正常 • d 等电位消失。
3
②心房纤颤：a 各导P波消失代之大小不等 形态不一
/分。
的f波，大多在400-600次
b R-R绝对不齐
c QRS时限正常
d 等电位消失
26%
c 心功能Ⅳ级：房颤发病率20%-29%
d 心功能Ⅴ级：房颤发病率50%
3、房颤让心衰患者预后不良：研究表明， 91%房颤
栓塞的并发症为脑栓塞。15%-20%缺血性 12
4、伴心衰的房颤应积极消融治疗
a 药物治疗：控制心室率和维持室律
b 房室结消融治疗（AVN），此为对心衰伴房颤患
示有左房肌劳损，多见
于风心病。
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b 细颤：f＜0.1mv，多呈一细微波动者，几 乎恒为冠
心病。
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四、心房纤颤的病因：
1、器质性心脏病：风心病、高血压、冠心病、心
肌病、
毒等。
预激综合症、甲亢、洋地黄中
2、部分正常人：情绪激动，运动，急性酒精中毒，
这
多，多见于
几年来由酒精中毒引起的Af较
年狂饮史，