合理用药情况调查表
临床合理用药问卷调查表(包含基础数据、抗菌药物、辅助用药三个表)
所有Ⅰ类切口手术
填写说明：本表中各项不可为空，若医疗却无此项目，则填“0”；各项统计结果保留一位小数
备注：以上调查时间为2015年1月—3月，表格中3.5为三级医院必填，其他医院选填
医院
3.4出院患者抗菌药物累计消耗量（累计DDD数）=所有抗菌药物D者就诊使用药物处方人次
2.3急诊患者就诊使用抗菌药物处方人次
2.急诊患者 2.4急诊患者静脉使用抗菌药物处方人次 数据 2.5急诊患者使用抗菌药物费用
一次就诊多张处方按1人 次计，不计中药饮片处
方
2.6急诊患者使用药物总费用
2.7门急诊患者就诊使用抗菌药物处方人次
2.8门急诊患者静脉使用抗菌药物处方人次 3.1出院患 者总人次 3.2出院患者使用抗菌药物人次
3.5出院患者特殊使用级抗菌药物累计消耗量（累计DDD数）=特殊使用级抗菌药物DDD数的和某个抗菌药 物的DDD数；以该抗菌药物消耗量（规格x数量）除以DDD值计算，即/DDD值
医院抗菌药物临床用药数据调研表
表
项目
1.1门诊患者就诊总人次
备注
完成一次诊疗并有记录
1.2门诊患者就诊使用药物处方人次
1.门诊患者 1.3门诊患者静脉使用抗菌药物处方人次 数据 1.4门诊患者就诊使用抗菌药物处方人次
1.5门诊患者使用抗菌药物费用
一次就诊多张处方按1人 次计，不计中药饮片处
方
1.6门诊患者使用药物总费用
2.1急诊患者就诊总人次
不计中药饮片处方费用
无门诊输液医院填报， 为1.2+2.2的合计值
无门诊输液医院填报， 为2.9代替1.4和2.4
合理用药督查表
4
|类切口手术患者预防使用抗菌药物时间随机抽查10份|类切口手术患者病历，1份病历预防使用抗菌药物时间超过24小时扣1分:依此类推， 扣完为小。
10
5
住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。随机抽查10份外科手术住院患者病历，1份病历预防使用抗菌药物时间不符合要求扣1分，依此类推，扣完为止。
10
6
麻醉药品、精神药品开具不符合规定，一项扣1分，扣完为止。
10
7
门诊患者抗菌药物处方比例
口≤20%10分
口> 20%0分
实际值:%（ /100份)
10
8
住院患者抗菌药物使用率
口≤60%10分
9口>61-65%5分
口> 65%0分
实际值:%（ /220%10分
> 20%0分
临床合理用药督查表
科室： 时间： 科室人员确认签字：
序号
检查内容
分值
检查记录
得分
1
非卫生技术人员或未取得相关资质的人员从事医疗工作。有1人扣1分。
10
2
医师未按照抗菌药物临床应用分级管理要求开具抗菌药物处方，抽查20张抗菌药物类处方，1张处方不符合要求的扣1分，依此类推，扣完为止。
10
3
超常处方(1.无适应证用药者；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的:4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的；抽查10份住院患者病历，对照处方检查，1张超常处方扣1分。依此类推，扣完为止。
实际值:%（/100份)
10
10
门诊激素使用率
口≤20%10分
>20% 0分
实际值:%（/100份)
合理用药调查问卷
大学生合理用药现状调查表您好!为了解我校学生合理用药情况,特进行此次问卷调查,请在您认为的选项打“√”。
这份问卷调查表只是想了解同学们的一些情况和看法，调查结果仅作为分析研究使用，您的意见对我们很重要！谢谢您的合作。
第一部分个人基本情况1.性别: A.男 B.女2.您所在的年级A.一 B.二 C.三 D.四 E.五3.您来自哪个地区： A.城市 B.县镇 C.农村4．所在系别：（）；所学专业名称：（）5.是否为独生子女？A.是 B.否合理用药现状调查1.您服药前会仔细阅读说明书吗？□会□有时会□不会2.您知道常用药的最佳服用时间吗？□知道□不知道□不清楚3.您会根据自己的感觉而增减药量吗？□会□不会□有时会4．您是否会保留自己服用剩下的药品，以便下次家人有类似症状时服用？□会□不会□有时会5.您服用前会留意药品的保质期吗?□会□有时会□不会6.您选择药品时最关注的是哪方面？□疗效□价格□安全性□不清楚7.您就医时会告诉医生目前正在服用哪些药物吗？□经常会□偶尔会□不会8.您有过以下服药方式吗?□干吞药片□用茶水果汁等送服药□都没有9.您有下列用药经历吗？□不按疗程服药□好转立即停药□频繁换药□都没有10.您选择药通常会根据？□医生处方（现开处方、之前处方）□药品广告□药师推荐□自行判断决定11.您有过在生病时到药店自行配药的经历吗？□经常□有时□没有12.您对偏方有什么看法？□效果不错□没什么疗效□效果不好□不清楚13.“一天三次”您是按照什么方式服药？□三餐前后服药□想起来才吃□严格遵医嘱□隔四小时吃一次14.您在意过说明书上的不良反应及注意事项吗？□在意□有时在意□无所谓15.在药效不如意时您有过自行换药的经历吗？□经常□有时□没有16.你买药或拿药时是否会向药师咨询？□经常□有时会□一般不会，极少有。
合理用药调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了深入了解公众的用药行为和合理用药意识，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地普及合理用药知识，提高全民用药安全水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄范围是？A. 18-25岁B. 26-35岁C. 36-45岁D. 46-55岁E. 56岁以上3. 您的学历是？A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 研究生及以上二、用药行为4. 您在选购药品时，主要考虑以下哪些因素？（可多选）A. 疗效B. 价格C. 安全性D. 品牌知名度E. 朋友推荐F. 广告宣传5. 您在购买药品时，通常依据以下哪些途径？（可多选）A. 医生开具处方B. 个人经验C. 广告宣传D. 朋友推荐E. 网络搜索F. 其他6. 您在用药时，主要依据以下哪些信息？（可多选）A. 药品说明书B. 医生指导C. 个人经验D. 广告宣传E. 朋友推荐F. 其他7. 您是否会阅读药品说明书，并关注以下内容？（可多选）A. 用法用量B. 禁忌症C. 不良反应D. 注意事项E. 其他8. 当您服用药物后出现轻微不良反应时，您会采取以下哪些措施？（可多选）A. 停用该药物B. 继续服用观察C. 咨询医生D. 改用其他药物E. 其他9. 当您服用药物一段时间后，病情未见好转，您会采取以下哪些措施？（可多选）A. 增加用药量B. 咨询医生C. 改用其他药物D. 继续观察E. 其他三、用药观念10. 您认为以下哪些因素对合理用药影响较大？（可多选）A. 药品价格B. 医疗资源C. 用药知识D. 社会舆论E. 个人意识F. 其他11. 您认为提高公众合理用药意识的重要途径有哪些？（可多选）A. 增加药品知识普及B. 加强医疗资源投入C. 政策法规引导D. 社会舆论监督E. 其他12. 您对目前我国合理用药现状的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意请您在填写问卷时，根据自身实际情况进行选择。
合理用药自查统计表word版
用量不合理
用量不合理
超说明书用药
超说明书用药
使用疗程不合理
使用疗程不合理
其他用药不合理
其他用药不合理
抗菌药物
总病例数：6
例数
不合理项目
适应症不合理
0
用法不合理
0
用量不合理
0
超说明书用药
0
使用疗程不合理
0
其他用药不合理
0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
0
不合理项目
适应症不合理
0
用法不合理
0
用法不合理
0
用量不合理
0
用量不合理
0
超说明书用药
0
超说明书用药
0
使用疗程不合理
0
使用疗程不合理
0
其他用药不合理
0
其他用药不合理
0
免疫制剂
抗肿瘤药物
总病例数：0
总病例数：0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
不合理项目
适应症不合理
用法不合理
合理用药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查统计表
科室：康复医学科
质子泵抑制剂
营养类药物
总病例数：1
总病例数：0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
0
不合理项目
适应症不合理
用法不合理
0
用法不合理
用量不合理
0
用量不合理
超说明书用药
0
超说明书用药
使用疗程不合理
0
使用疗程不合理
其他用药不合理
0
其他用药不合理
神经营养药物
合理用药检查记录单excel模板
使用三线抗菌药物是否填写申请表
有否超级别使用抗菌药物
三种抗菌药物联用是否有科主任签字
住院患者使用抗癌药物有否做病原学检查
围手术期病人使用抗菌药物是否合理
在使用昂贵及特殊药品是否告知病人
无正当理由不首选国家基本药物的
无适应症用药，与病情不符的 30分
用药剂量、给要途径不正确的
无正当理由开具高价药的
无正当理由用药疗程较长、处方量较大的
科室： 药品收入比例 抗癌药物收入比例 基本药物使用比例 处方合格率 麻醉处方合格率
合理用药情况
备注：
医院合理用药检查记录单
考核项目
药品3收0分入：
业务收入： 比例：
抗10菌分药物收入： 药品收入： 比例：
基15本分药张格：
张
抽查5处分方：
不合张格：
张
无正当理由超说明书用药的
同时开具2种以上的药理作用相同药物的
有配伍禁忌或者不良相互作用的
患者疾病无治疗需求用药的
患者疾病无治疗需求用药的
检查记录单
每超1%扣5分 每超1%扣1分 每超1%扣2分 一张不合格扣0.5分 一张不合格扣0.5分 缺一份扣2分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分
标准
日期： 扣分 得分
合计得分
医院合理用药调查问卷
夏津县人民医院合理用药调查问卷请在所选答案前的□上划“√”，或将答案填写在相应的横线上。
一、基本信息1.您的性别：□男□女2.您的职业：□医师□护士□医技□其他:3.您的科系：□内科□外科□儿科□妇产科□其他:4.您的职称：□高级□副高级□中级□初级□无5.您的学历：□硕士□本科□专科□其他：6.您的工作年限：□不足5年□6-10年□11-20年□21年以上二、问卷内容医师请回答Q1-23，护士请回答Q7-27，其他人员请根据具体情况选择作答。
1.您开处方时会询问患者用药史吗？□是□有时□否2.您开具处方时会询问患者的不良反应史吗？□是□有时□否3.您开处方时，关注的方面（可多选）：□疗效□安全□价格□患者要求□其他4.对于门诊慢性病患者，您是否会关注患者的用药依从性：□是□有时□否5.您对同一种药品一般情况下倾向于开具：□注射剂□口服制剂□其他6.您在处方抗菌药物时，最常用的选药方法：□细菌培养结果□听从患者要求□血尿便常规□凭经验用药□专业指南/共识□其他：7.合理用药的要素包括：（可多选）□安全□有效□适当□经济8.您开药/用药前会仔细阅读说明书吗？□是□有时□否9.对于药品说明书您最关注哪些内容?（可多选）□药理毒理□药代动力学□注意事项□用法用量□适应症□不良反应□特殊人群用药□其他：10.您对《处方管理办法》知晓程度：□熟悉□了解□不太了解11.您对《抗菌药物临床应用指导原则》知晓程度：□熟悉□了解□不太了解12.抗菌药物实行分级管理，包括：、、。
13.通常您是通过何种途径获得药物信息的？（可多选）□说明书□专业文献□厂家介绍□讲座□其他：14.您对本科室常用药品的不良反应知晓程度？□熟悉□了解□不太了解15.您认为临床用药品种应尽可能：□多，全面□少，精准16.您是否了解抗菌药物的序贯疗法：□熟悉□了解□不太了解17.您对国家基本药物相关法规的知晓程度：□熟悉□了解□不太了解18.你对以下合理用药监测指标的知晓程度：住院患者抗菌药物使用率：□熟悉□了解□不太了解门诊患者抗菌药物处方比例：□熟悉□了解□不太了解抗菌药物使用强度：□熟悉□了解□不太了解接受抗菌药物治疗患者微生物检验样本送检率：□熟悉□了解□不太了解药费收入占医疗总收入比重：□熟悉□了解□不太了解19.上述指标如不达标，您是否知晓应采取哪些措施来保证达标：□是□否20.您认为临床合理用药宜采取哪些管理措施？（可多选）□发挥药事管理委员会的作用□制定医院基本用药目录及处方集□制定本科室常用药品目录□加强医德医风教育□加强合理用药业务培训□加强处方及医嘱审核□其他：21.您最希望了解的知识（可多选）：□处方管理办法□基本药物合理应用□麻醉药品精神药品管理□抗菌药物合理用药□高危药品管理□其他：22.如果举办抗菌药物专题讲座，您希望听到哪些方面的内容？（可多选）□我院定期病原学流行性分析□抗菌谱□药物相互作用□针对不同疾病的序贯疗法□药代动力学□不良反应□耐药情况□适应症□有关抗菌药物合理应用的规范和文件□分级管理的具体内容□新药介绍□使用注意事项□其他：23.如果举办基本药物专题讲座，您希望听到哪些方面的内容？24.您与病人交流用药知识的方式？□经常主动□偶尔主动□经常被动25.您如何对待医嘱中的错误？□找医师更正□执行错误医嘱26.您在执行医嘱时是否考虑如何操作以提高合理性？□是□有时□否27.您在高危药品的使用过程中是否注意防护措施？□是□有时□否28.。
医院合理用药检查记录单
抽查处方：张
不合格：张
一张不合格扣1分
合理用药情况30分
使用三线抗菌药物是否填写申请表
缺一份扣2分
有否超级别使用抗菌药物
发现一次/份扣1分
三种抗菌药物联用是否有科主任签字
发现一次/份扣1分
住院患者使用抗菌药物有否做病原学检查
发现一次/份扣1分
围手术期病人使用抗菌药物是否合理
发现一次/份扣1分
医院合理用药检查记录单
科室日期：填表：
考核项目
标准
扣分
得分
药品收入比例30分
药品收入：
业务收入：
比例：
每超1%扣5分
抗菌药物收入比例10分
抗菌药物收入：
药品收入：
比例：
每超1%扣1分
基本药物使用比例15分
基本药物收入：
药品收入：
比例：
每超1%扣2分
处方合格率10分
抽查处方：张
不合格：张
一张不合格扣0.5分
发现一次/份扣1分
同时开具2种以上药理作用相同药物的
发现一次/份扣1分Leabharlann 有配伍禁忌或者不良相互作用的
发现一次/份扣1分
患者疾病无治疗需求用药的
发现一次/份扣1分
开具非本科药品且金额较大或数量较多的
发现一次/份扣1分
合计得分：
备注：
在使用昂贵及特殊药品时是否告知病人
发现一次/份扣1分
无正当理由不首选国家基本药物的
发现一次/份扣1分
无适应证用药，与病情不符的
发现一次/份扣1分
用药剂量、给药途径不正确的
发现一次/份扣1分
无正当理由开具高价药的
发现一次/份扣1分