临床合理用药问卷调查表(包含基础数据、抗菌药物、辅助用药三个表)
合理用药调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了深入了解公众的用药行为和合理用药意识，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地普及合理用药知识，提高全民用药安全水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄范围是？A. 18-25岁B. 26-35岁C. 36-45岁D. 46-55岁E. 56岁以上3. 您的学历是？A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 研究生及以上二、用药行为4. 您在选购药品时，主要考虑以下哪些因素？（可多选）A. 疗效B. 价格C. 安全性D. 品牌知名度E. 朋友推荐F. 广告宣传5. 您在购买药品时，通常依据以下哪些途径？（可多选）A. 医生开具处方B. 个人经验C. 广告宣传D. 朋友推荐E. 网络搜索F. 其他6. 您在用药时，主要依据以下哪些信息？（可多选）A. 药品说明书B. 医生指导C. 个人经验D. 广告宣传E. 朋友推荐F. 其他7. 您是否会阅读药品说明书，并关注以下内容？（可多选）A. 用法用量B. 禁忌症C. 不良反应D. 注意事项E. 其他8. 当您服用药物后出现轻微不良反应时，您会采取以下哪些措施？（可多选）A. 停用该药物B. 继续服用观察C. 咨询医生D. 改用其他药物E. 其他9. 当您服用药物一段时间后，病情未见好转，您会采取以下哪些措施？（可多选）A. 增加用药量B. 咨询医生C. 改用其他药物D. 继续观察E. 其他三、用药观念10. 您认为以下哪些因素对合理用药影响较大？（可多选）A. 药品价格B. 医疗资源C. 用药知识D. 社会舆论E. 个人意识F. 其他11. 您认为提高公众合理用药意识的重要途径有哪些？（可多选）A. 增加药品知识普及B. 加强医疗资源投入C. 政策法规引导D. 社会舆论监督E. 其他12. 您对目前我国合理用药现状的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意请您在填写问卷时，根据自身实际情况进行选择。
抗菌药物调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解公众对抗菌药物的认知程度、使用习惯及对耐药性问题的认识，我们特设计了这份问卷。
您的参与对我们研究抗菌药物的合理使用具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 您的职业：- 学生- 公司职员- 医护人员- 农民- 自由职业者- 其他二、抗菌药物认知4. 您是否了解以下抗菌药物分类？- 是- 否- 不太清楚5. 您认为以下哪些抗菌药物属于青霉素类？- 阿莫西林- 青霉素- 头孢克洛- 头孢克肟- 以上都是6. 您是否知道抗菌药物耐药性会在细菌间传染？ - 是- 否- 不太清楚7. 您认为进口抗菌药物比国产的有效吗？- 是- 否- 不确定三、抗菌药物使用行为8. 您在什么情况下会使用抗菌药物？- 感冒- 发烧- 皮肤感染- 肠胃炎- 其他（请注明）：______9. 您是否曾经擅自购买抗菌药物？- 是- 否10. 您是否知道不擅自用药、足量、足疗程使用抗菌药物的重要性？ - 是- 否- 不太清楚11. 您是否知道抗菌药物过量或不足量使用会加速细菌耐药性的产生？ - 是- 否- 不太清楚12. 您在用药过程中，是否遵循以下原则？- 根据病情选择合适的抗菌药物- 在医生指导下使用抗菌药物- 严格按照医嘱用药- 以上都是- 以上都不是四、抗菌药物耐药性认识13. 您是否了解抗菌药物耐药性问题的严重性？- 是- 否- 不太清楚14. 您认为以下哪些行为会加速细菌对抗菌药物耐药性的产生？- 滥用抗菌药物- 过量使用抗菌药物- 不足量使用抗菌药物- 以上都是- 以上都不是15. 您认为我国在抗菌药物耐药性防治方面有哪些不足之处？- 缺乏公众对抗菌药物耐药性的认识- 抗菌药物使用不规范- 医疗资源分配不均- 其他（请注明）：______五、其他建议16. 您认为应该如何提高公众对抗菌药物合理使用的认识？- 加强宣传教育- 完善抗菌药物管理制度- 提高医疗人员对抗菌药物合理使用的培训- 其他（请注明）：______感谢您参与本次调查！请您在填写完毕后，将问卷提交至以下邮箱：[邮箱地址]。
临床用药调查问卷
4.急、慢性胃炎
一天次，一次克
5.其他：
一天次，一次克
二、药品使用及注意事项
静滴是否使用配有孔径为1.2μm的过滤器
是否
静滴时长一般为
小于30min30～60min大于60min
使用该药品是否现配现用
是否
临床用射用兰索拉唑时与右侧哪些药品联合使用会影响其在体内的代谢
注射用兰索拉唑临床用药调研表
地区：调研人：调研时间：调研单位：
一、适应症及用法用量
项目
适应症（该医疗机构主要用于治疗的病症）
使用剂量
疗程（天）
用于治疗病症
1.用于口服疗法不适用的伴有出血的胃、十二指肠溃疡、急性应激溃疡、急性胃粘膜损伤
一天次，一次克
2.预防应激性溃疡
一天次，一次克
3.肿瘤治疗相关呕吐
茶碱类
他克莫司
地高辛、甲基地高辛
伊曲康唑、吉非替尼
苯妥英、地西泮
三、药品不良反应
使用药品期间是否发生药品不良反应
是发生例数：严重程度：
主要症状：
否
关于该药品的疗效及安全性，您还有哪些内容进行反馈？
抗菌药物临床使用调查表
医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医疗机构名称: 开放床位数：张统计时间：年月填表日期：填表人：填表人联系电话：说明：1.该调查表所统计的抗菌药物指标不包括抗结核、抗病毒、抗寄生虫、植物类药、局部用药（皮肤科外用制剂、滴眼液、滴耳液等）2.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)＝已使用抗菌药物总金额/同期已使用药品总金额（含中药）×100%3.门诊患者抗菌药物处方比例（%）=门诊使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%4.门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%（口腔医院：门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊就诊人数×100%）5.急诊患者抗菌药物处方比例（%）=急诊使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%6.急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%（口腔医院：急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊就诊人数×100%）7.住院患者抗菌药物使用率(%)=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数×100%8.特殊使用级抗菌药物使用率（%）=出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数/同期总出院人数x100%9.DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量。
某一药品DDD数=使用该药品的总量（g)/该药DDD 值10.注射剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物注射剂DDD数之和。
11.口服剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物口服剂DDD数之和。
12.住院患者抗菌药物使用强度=〔住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。
②同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数13.特殊使用级抗菌药物使用强度=〔特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有特殊使用级抗菌药物DDD数的和。
抗菌药物临床合理应用检查工具表
□>40%O分实际值：%（/100份）
口腔医院：
□<50%6分
□>50%O分实际值：%（/100份）
肿瘤医院
□≤10%6分
□>10%O分实际值：％（/100份）
儿童医院或妇女儿童医院的儿科：
□≤50%6分
□>50%O分实际值：%（/100份）
妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：
IL数据收集、上报、统计、分析准确及时。（1分）
12.根据监测情况，建立抗菌药物临床应用预警机制。查看医院提供资料（如抗菌药物管理工作组相关记录，或药学、医务、院感等部门的工作记录）。（1分）
（五）加强细菌耐药监测与评价
（4分）
13.参加国家细菌耐药监测网，真菌病监测网，建立本机构的细菌耐药监测中心，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。医院提供参网材料，现场查看设备、设施和人员配备情况。（2分）
□100%12分
□90%~99.9%8分
□<90%0分实际值：%（/份）
2.5冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例（10份）（12分）
□合理
□有1例不合理
12分
0分
实际值：
%(
/20份)
2.2.2
（未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院）
项目
指标
扣分标准
得分
（一）抗菌药物品种、品规数量要求（10分）
抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数，三级医院不得超过50个品种，二级医院不得超过35个品种，各类抗菌药物品种数复合规定要求。（复方磺胺甲嗯嗖（磺胺甲嗯哇与甲氧节唉，SMZ/TMP）.吠喃妥因、青霉素G、节星青霉素、5-氟胞喀唉可不计在品种数内）
合理用药调查问卷
合理使用抗生素调查表您好!为了解大学生的抗生素使用及药物合理使用情况,特进行此次问卷调查,请在您认为的选项打“√”。
这份问卷调查表只是想了解同学们的一些情况和看法，调查结果仅作为分析研究使用，您的意见对我们很重要！谢谢您的合作。
1、性别: A.男 B.女2、您来自哪个地区： A.城市 B.县镇 C.农村3、抗菌药物就是抗生素吗？ A 是 B否4、您认为抗生素对什么无效？ A 细菌 B真菌 C病毒5、您是否把抗生素当作家庭常备药？ A 是 B否6、您服用抗生素前会仔细阅读说明书吗？A 会B 有时会C 不会7、您会根据自己的感觉而增减药量吗？A 会B 不会C 有时会8、您是否会保留自己服用剩下的药品，以便下次家人有类似症状时服用？A 会 B不会 C 有时会9、您就医时会告诉医生目前正在服用哪些药物吗？A 经常会 B偶尔会 C 不会10、您有过在生病时到药店自行配药的经历吗？A 经常 B有时 C 没有11、您在药物使用前是否认真阅读说明书 A 是 B否12、您在使用药物时是否按照说明用药 A 是 B否13、您认为同时服用多种抗生素会产生哪些效果？A比单独使用一种抗生素效果更好 B与单独使用一种抗生素效果差不多C不同的抗生素作用相抵消，起不到任何作用 D不清楚14、您是否知道从2004年7月1日开始，购买抗生素需要凭处方？A是 B否15、最近半年中，您有没有不凭处方就在药店买到抗生素的经历A. 有B. 没有16、如果您得了感冒，您会使用青霉素输液吗？ A会 B不会17、您咳嗽时是否会使用抗生素？ A用 B不用 C不知道18、您服用抗生素通常是用来：A预防感染 B杀菌消炎 C两者皆是 D其他19、您获取抗生素的途径通常是：A医院处方 B药店推荐 C自行购买 D其他20、您是否会在生病未就医时使用抗生素进行治疗？ A 是 B否21、如果某抗生素可以口服，也可以输液，您会选择那一种方法呢?A 口服B 输液C 无所谓22、您在意过说明书上的不良反应及注意事项吗？A 在意B 有时在意C 无所谓。
合理用药调查问卷优选稿
合理用药调查问卷集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-抗生素使用及合理用药现状调查表您好!为了解大学生的抗生素使用及药物合理使用情况,特进行此次问卷调查,请在您认为的选项打“√”。
这份问卷调查表只是想了解同学们的一些情况和看法，调查结果仅作为分析研究使用，您的意见对我们很重要！谢谢您的合作。
第一部分个人基本情况1.性别:A.男 B.女2.您所在的年级A.本一B.本二C.本三D.本四E.本五3.您来自哪个地区：A.城市B.县镇C.农村4．所在系别：（）；所学专业名称：（）5.是否为独生子女？A.是B.否第一部分合理用药现状调查1.您服药前会仔细阅读说明书吗？□会□有时会□不会2.您知道常用药的最佳服用时间吗？□知道□不知道□不清楚3.您会根据自己的感觉而增减药量吗？□会□不会□有时会4．您是否会保留自己服用剩下的药品，以便下次家人有类似症状时服用？□会□不会□有时会5.您服用前会留意药品的保质期吗?□会□有时会□不会6.您选择药品时最关注的是哪方面？□疗效□价格□安全性□不清楚7.您就医时会告诉医生目前正在服用哪些药物吗？□经常会□偶尔会□不会8.您有过以下服药方式吗?□干吞药片□用茶水果汁等送服药□都没有9.您有下列用药经历吗？□不按疗程服药□好转立即停药□频繁换药□都没有10.您选择药通常会根据？□医生处方（现开处方、之前处方）□药品广告□药师推荐□自行判断决定11.您有过在生病时到药店自行配药的经历吗？□经常□有时□没有12.您对偏方有什么看法？□效果不错□没什么疗效□效果不好□不清楚13.“一天三次”您是按照什么方式服药？□三餐前后服药□想起来才吃□严格遵医嘱□隔四小时吃一次14.您在意过说明书上的不良反应及注意事项吗？□在意□有时在意□无所谓15.在药效不如意时您有过自行换药的经历吗？□经常□有时□没有16.您在选择中草药时通常选用中成药还是汤剂？□中成药□汤剂□很少选择服用中草药17.您懂得中草药的煎服方法么？□会。
临床抗菌药物使用调查表Microsoft Word 97 - 2003 文档
肇庆市鼎湖区中医院
临床抗菌药物使用调查表
一、基本情况
科室：姓名：性别：男女住院号：主管医师：
二、住院情况
入院时间：年月日时分入院诊断：
出院日期：出院诊断：
出院情况：治愈□好转□未愈□死亡□其它：
三、手术情况
手术日期手术者手术名称开始时间结束时间切口类型麻醉方式急诊手术
是□否□
ⅠⅡⅢⅣ全静腰硬
局
其它
四、抗菌药物使用情况：入院前抗菌药物应用：不详□否□是□药名：
入院后抗菌药物使用
药物名称开始时间停用时间剂量给药方式给药次数（日）用药目的用药原因
五、感染情况
感染类别：社区感染医院感染：外院本院（感染时间：
感染类型：呼吸道消化道泌尿道生殖道手术切口其它：
是否能够采取标本不能能。
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所有Ⅰ类切口手术
填写说明：本表中各项不可为空，若医疗却无此项目，则填“0”；各项统计结果保留一位小数
备注：以上调查时间为2015年1月—3月，表格中3.5为三级医院必填，其他医院选填
医院
3.4出院患者抗菌药物累计消耗量（累计DDD数）=所有抗菌药物D者就诊使用药物处方人次
2.3急诊患者就诊使用抗菌药物处方人次
2.急诊患者 2.4急诊患者静脉使用抗菌药物处方人次 数据 2.5急诊患者使用抗菌药物费用
一次就诊多张处方按1人 次计，不计中药饮片处
方
2.6急诊患者使用药物总费用
2.7门急诊患者就诊使用抗菌药物处方人次
2.8门急诊患者静脉使用抗菌药物处方人次 3.1出院患 者总人次 3.2出院患者使用抗菌药物人次
3.5出院患者特殊使用级抗菌药物累计消耗量（累计DDD数）=特殊使用级抗菌药物DDD数的和某个抗菌药 物的DDD数；以该抗菌药物消耗量（规格x数量）除以DDD值计算，即/DDD值
医院抗菌药物临床用药数据调研表
表
项目
1.1门诊患者就诊总人次
备注
完成一次诊疗并有记录
1.2门诊患者就诊使用药物处方人次
1.门诊患者 1.3门诊患者静脉使用抗菌药物处方人次 数据 1.4门诊患者就诊使用抗菌药物处方人次
1.5门诊患者使用抗菌药物费用
一次就诊多张处方按1人 次计，不计中药饮片处
方
1.6门诊患者使用药物总费用
2.1急诊患者就诊总人次
不计中药饮片处方费用
无门诊输液医院填报， 为1.2+2.2的合计值
无门诊输液医院填报， 为2.9代替1.4和2.4
3.3出院患者平均住院天数
3.住院患者 数据
3.4出院患者抗菌药物累计消耗量（累计DDD数）
3.5出院患者特殊使用级抗菌药物累计消耗量
（累计DDD数）
3.6出院患者使用药物总费用
3.7出院患者使用抗菌药物费用