医师执业证书遗失补办申请表
江苏医师资格证遗失补办申请表 (考试合格)
江苏省卫生健康委员会
行政许可申请表
申请项目
申请人
申请日期
联系方式
江苏省卫生健康委员会制
填表说明
一、本表用于申请江苏省补发医师资格证书、执业证书。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请人应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并由所在单位加盖骑缝印（无单位的除外）。
五、申请人填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省政务服务大厅卫生健康委综合服务窗口。
江苏省补发医师资格证书、执业证书申请。
医师资格证书遗失补办申请表
需
要
递
交
补
办
的
材
料
序号
材料名称
份数
省中医药管理局经办人
备注
1
医师资格证书原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
各1份
2
医师执业注册申请表原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
各1份ห้องสมุดไป่ตู้
3
身份证原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
各1份
4
近期小二寸免冠证件照（注明姓名）
1张
5
当地党报刊登的执业证遗失申明
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
学历
类别
身份证号码
家庭地址及联系电话
原医师资格证书编码
及发证日期
补发医师资格证书的日期
执业机构名称
邮政编码
申请补办理由
申请人签字：年月日
需
要
递
交
补
办
的
材
料
序号
材料名称
份数
省中医药管理局经办人
备注
1
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
（单位印章）
年月日
负责人签字：
（局印章）
年月日
负责人签字：
（局印章）
年月日
省中医
药管理
局审批
意见
负责人印章：
（局印章）
年月日
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
学历
类别
身份证号码
家庭地址及联系电话
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：Βιβλιοθήκη 公章年 月 日原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师执业证书遗失补办申请审核表
年 月 日
局首席代表审批注：
附：1、医师资格证丢失：身份证复印件、医师资格证书复印件、遗失声明（请刊登在长江日报或湖北日报上，提交报纸原件及相关页复印件）、近期二寸免冠正面半身照片二张。
2、医师执业证书丢失：身份证复印件、医师资格证书复印件、遗失声明（请刊登在今日竹山上，提交报纸原件及相关页复印件）、近期二寸免冠正面半身照片二张。
医师执业证书遗失补办申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
局行政审批窗口意见：
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日 省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章 年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
空白表医师资格证书、执业证书遗失补办申请空白表
医师资格证书遗失补办申请表
附：本表一式二份。
遗失声明（请刊登在当地主要报上）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张；有原资格证书和执业证书复印件
的请提供。
医师执业证书遗失补办申请表
附：申请表、遗失声明（请刊登在当地主要报上）和医师资格证书、身份证、毕业证书、专业技术资格证书的复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张；原资格证书和执业证书复印件有的请提供。
医师执业证书补办申请表
原医师执业证书编码：110423020300012
申请补证原由：执业证遗失
申请人签名：何X2015年10月1XX
公章
2015年10月18日
卫生行政部门审批意见
负责人：
公章
年月日
备注：
附材料目录：近期株洲日报刊登的遗失声明原件或毁损的原医师执业证书，申请人身份证原件和复印件，医师资格证书原件和复印件，近期二寸免冠正面半身彩色照片二张。
医师执业证书补办申请表
姓 名
何 X
性别
男
照 片
出生日期
1988.10.1
民族
汉
毕业学校
邵阳医专
学历
专科
身份证号码
420XXXXXXXXXXXX
执业机构
株洲市荷塘区王小红诊所
通讯地址
湖南省XXXXXXXXX
邮政编码
412000
联系电话
XXXXXXXXXXX
医师执业级别：□执业医师□执业助理医师
医师执业类别：□临床 □中医(含民族医、中西医结合医)
医师执业证书遗失补办申请表【范本模板】
姓 名
性别
近期小二寸免冠正面半身
照 片
出生日期
年 月 日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别：□执业医师□执业助理医师
医师执业类别:□临床 □中医(含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。。
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姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围（原执业证书）：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
遗失补办原因：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在本市公开发行主要报上）、身份证、医师资格证书、医师执业证书、毕业证书和专业技术资格证书复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张。