医院出院记录模板
内分泌科出院记录及出院带药、注意事项记录模板大全
性别：年龄：住院天数：入院日期：年月日出院日期：年月日入院情况：入院诊断：诊疗经过：入院后完善相关检查：予：出院诊断：出院时情况：病人经降糖、改善微循环、营养神经、降压、补钙、对症支持治疗，病情平稳好转出院。
病人于20眼科行左右眼Phaco+ Iol植入术+玻切+剥膜+消毒空气硅油充填，术后无不适，病情平稳好转出院。
病人因自身原因自动出院，嘱院外继续治疗。
出院医嘱：糖尿病患者：1.继续饮食调理、适当运动。
2.定期监测病情变化，包括自觉症状、体重、血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂、尿蛋白、心电图等。
3.定期参加正规的糖尿病知识教育，不要轻信广告药，用药应在医生的指导下，根据病情选择用药。
4.在代谢控制良好、无严重并发症的情况下，可参加正常工作和生活。
5.在治疗过程中可能出现低血糖，低血糖易发生在药物过量、进餐过少、未按时进餐、运动后等情况，一旦出现低血糖应该马上进食或补充糖水，严重者应尽快送医院处理。
6.出院用药是根据病人住院期间的病情制定，出院后1周请携带出院小结及相关检查资料，门诊复诊，调整用药；以后视病情需要，门诊定期复诊；如有不适或病情变化，请即刻门诊就诊，以免耽误治疗。
7.糖尿病并发症:肾病：优质低蛋白饮食，定期复查肾功、尿蛋白排泄量。
眼病：定期复查视力、眼压、眼底。
神经病变：定期行神经功能检查，了解神经病变进展，避免外伤。
心脑血管病：监测血压、心率、心律，注意恶性心律失常和无痛性心梗的发生，注意肢体皮肤温度和颜色的变化，防止感染、溃疡，服用阿司匹林时，定期复查血常规，注意血小板、白细胞。
糖尿病足：创面未愈合时，坚持换药，直至愈合。
创面愈合后，注意足部护理，每日以温水泡脚，每日检查足部，视力不好者，家人可帮助检查。
出现破溃时，及时就医。
妊娠期糖尿病：控制饮食，孕妇体重增加每月小于1.5公斤。
每日监测空腹和餐后血糖4-6次，若经饮食治疗不能很好控制血糖的，应到医院就诊，予胰岛素控制血糖。
定期复查尿常规，了解有无尿蛋白、尿酮体，加强监护胎儿发育情况，常规超声检查了解胎儿发育情况。
出院记录及出院前病程记录的书写要求【范本模板】
XXX人民医院出院记录(书写要求)姓名: 性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间(与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间: 年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史.入院诊断:指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断.诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如:手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例,只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”,或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”.应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况.应书写为“给予……治疗,共住院n天,治愈（或好转或未愈自动)出院。
出院诊断:出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致.出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果.有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法;是否需要随诊，什么情况下随诊,随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等.缺少饮食、康复的指导,服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明:加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
出院记录模板标准
出院记录模板标准
以下是一个出院记录的基本模板框架，仅供参考：
医疗机构名称：
科室：
住院号：
病案号：
患者姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
出院日期：
主诉：
（简要描述患者就诊的主要症状和体征）
入院诊断：
（入院时医生给出的初步诊断）
入院时情况：
（详细介绍入院时患者的病情、体格检查、实验室检查结果及初步评估）
住院经过：
（详细记录住院期间的治疗方案、手术或药物治疗过程、治疗反应、
病情演变、重要的实验室检查及影像学检查结果）
出院诊断：
（出院时确诊的疾病或健康问题）
出院时情况：
（患者在出院时的病情状况，身体机能恢复情况，生命体征数据，主要症状改善情况等）
出院医嘱：
1. ...
2. ...
3. ...
（详细列出患者出院后需遵循的治疗方案、用药指导、复查时间、康复建议、饮食和生活方式调整等）
随访计划：
（明确告知患者何时何处进行下次复查或随访）
医师签名：
记录日期：
---
请注意，真实的出院记录文档中还包括更多的医学术语和专业描述，且必须严格按照国家卫生健康委员会的要求和医院内部规范进行书
写，确保内容详尽、准确，为后续医疗服务提供可靠依据。
出院记录（模板）[整理版]
![出院记录（模板）[整理版]](https://img.taocdn.com/s3/m/c5df135b842458fb770bf78a6529647d27283470.png)
入院记录00姓名：出生地：福建省福州市性别：男、女性职业：居民年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
00现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
000缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
000既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
0000平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
康复脑瘫出院记录模板
XXXXX 医院
康复医学科(脑瘫) 入院记录(一)
姓名：XXXXX 科室：康复医学科床号：023 住院号：00000000
姓名：XXX 性别：男年龄：3岁出院可别：康复医学科床号：023 住院号：00000000 病理号：--- 影像检查号：2016年1月20日
入院日期：2016-01-29 10:21 出院日期：2016-02-05
入院诊断：脑性瘫痪
出院诊断：脑性瘫痪
入院时主要症状及体征：
主要化验结果：
特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号)：
住院治疗简要过程及主要治疗措施(注明手术名称、日期、输血量及抢救情况)：出院时情况(症状、体征)：
出院医嘱(出院后治疗计划及具体带药) ：
主治医师：住院医师：
记录日期：。
出院记录模板
姓名
欧阳桂花
性别:女
年龄:30岁
科别:妇产科
床号: 206床
住院号150052
入院日期：2015年
01月
21日
出院日期：2015年
01月
22日
住院1天
入院情况：（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：
停经39+1周,下腹阵痛6小时
ＰＥT：36.5℃;Ｐ：82次/分，Ｒ：20次／分；BP：95/60mmHg;一般情况可，心肺无异常，下腹正中可见一纵行手术疤痕。宫缩：20″／4—6′，胎心率140次/分，内诊：宫颈管消退，宫口开9cm，头先露，Ｓ－1，未破膜。
出院诊断：1、孕3产3孕39+1周头位自然分娩; 2、瘢痕子宫
出院时情况：
出院时产妇一般情况可，生命体征平稳，宫缩可，乳汁量中，恶露量少；新生儿一般情况可,呼吸平稳，面色红润，能吸吮。
出院医嘱：1、母乳喂养，注意休息；
2、产后42天门诊复诊，有情况随诊
3、禁盆浴，禁性生活42天
上级医师签名：经治医师签名：
血型：A型，Rh阳性
乙肝两对半：HBsAg(+)HBsAb(—)HBeAg(—) )HBeAb(—) )HBcAb(—)
入院诊断：孕3产3孕39+1周瘢痕子宫头位临产
诊疗经过：（包括手术日期和手术名称）：
入院后于2015年1月21日8时整自然分娩娩出一体重3.2㎏，1分钟评分9分女性新生儿，胎盘胎膜完整娩出，术后给予促宫缩治疗。
2015年
01月
日
2015年
01月
22日
出院记录模板
邢台市xxx医院出院记录（一式两份，一份交病人或亲属收执、一份入病案）病案号：xxxxxx姓名：xxx 性别：x 年龄：xx 职业；xx 科别：xxxx病区入院时间：xxxxxxxx出院时间：xxxxxxxx 共住院：xxx天入院情况：主因间断性胸闷伴恶心、呕吐1月余，加重5天入院，既往患“冠心病”病史20年，“高血压病”10年，“糖尿病”5年。
症见胸闷，头晕，气短，两腿无力，恶心，呕吐，口苦，腰痛，寐可，小便调，大便干。
查体：T:36℃P：72次/分R:19次/分BP:140/80mmHg唇无紫绀，舌淡胖，色暗，苔黄厚，脉滑数重按无力。
双肺底未闻及干、湿性啰音。
心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软无压痛；辅助检查：心电图：窦性心律，下壁供血不足。
入院诊断：中医：胸痹痰湿中阻夹虚西医：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病——心肌供血不足2、原发性高血压病2级极高危3、2型糖尿病诊疗经过：入院后西医予扩冠、控制血压、降低心肌耗氧量、降血脂稳定斑块、抑制血小板聚集治疗，中医立法益气健脾、祛湿化浊，兼用活血化瘀药物治疗。
口服汤药与静脉用药相结合，辅以中药硬膏贴敷、针刺、艾灸疗法以缓解症状。
治疗后症状明显缓解。
出院诊断：中医：胸痹痰湿中阻夹虚西医：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病--心肌供血不足2、原发性高血压病2级极高危3、2型糖尿病出院情况：患者诉胸闷伴恶心、呕吐明显缓解，头晕，气短，两腿无力，口苦，腰痛，眠可，大便正常。
查体：T:36.3℃P：75次/分R:17次/分BP:135/85mmHg 唇无紫绀，舌淡胖，色暗，苔薄黄，脉滑。
双肺底未闻及干、湿性啰音。
心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软无压痛；复查心电图：窦性心律，下壁供血不足较来时改善。
出院医嘱：1.节饮食、畅情志、慎起居、摄寒暖。
2.规律服用口服药：单硝酸异山梨酯片20mg日2次口服，硝苯地平缓释片Ⅱ20mg日1次口服，酒石酸美托洛尔片25mg日2次口服，辛伐他汀片10mg日1次口服，速效救心丸10粒日3次口服。
出院记录模板范文
出院记录模板范文出院日期：xxxx年xx月xx日入院日期：xxxx年xx月xx日住院号：xxxxxx患者信息：姓名：xxx 性别：xxx 年龄：xxx诊断：xxx科室：xxx 病区：xxx主治医生：xxx 责任护士：xxx入院经过：患者于xxxx年xx月xx日入院，入院时主诉xxxxx，并 begdiagn后由xxx科收入。
入院时患者意识清楚，神经系统无明显异常。
全身情况一般，查体：双肺呼吸音清，心率xx次/分，心律正常。
诊疗经过：入院后患者积极配合各项检查和治疗，根据临床表现及辅助检查结果，经过以主治医生为中心的科学诊疗团队的共同努力，给予以下治疗措施：①xxx治疗；②xxx药物治疗；③xxx辅助治疗；④xxx康复训练。
患者住院期间，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图、X光片、CT等检查结果显示：xxxx。
患者病情稳定，未出现明显并发症及住院期间重要病情变化。
治疗效果：患者住院期间，通过各项治疗措施的综合应用，患者病情得到有效控制。
经过医生和护士的共同照料，患者的症状逐渐减轻，体温正常，心、肺、肝、肾等重要脏器功能恢复良好。
出院指导：1.注意休息，保持良好的作息规律，避免过度疲劳。
2.饮食宜清淡易消化，避免食用过量刺激性食物。
3.加强锻炼，适量运动，提高身体素质。
4.按医嘱服药，定期复诊，保持用药的连续性。
5.保持室内空气流通，减少暴露在污染环境中的时间。
6.保持心态愉快，避免过度焦虑和紧张。
备注：患者在本次住院期间配合治疗积极，病情得到较好的控制，症状逐渐缓解。
在科室医护人员精心照料下，患者情绪稳定，未出现明显的低落和焦虑。
家属配合良好，积极参与康复训练和护理指导。
出院时患者精神状态良好，生活自理能力正常，无特殊情况需要继续留院治疗。
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姓名
性别
年龄
科室
住院号
床号
病理号
影像检查号
入院日期： 出院日期：
诊断
入院时主要
症状及体征
主要化验
结果
特殊检查及
重要会诊
（注明日期）
住院治疗简要过程及主要治疗措施（注明手术名称、日期、输院医嘱
（出院后治疗计划及具体带药）
医师签名
住院医师：