(医院)病程记录+出院记录 范本
无手术指征出院记录模板
无手术指征出院记录模板
本次住院病人XX，性别为男，XX岁，于XX年XX月XX日在XX医院住院，由XX医生
负责，病症为XXX。
经过住院期间的诊断检查及观察，最后病情没有加重，没有出现任何
可以需要手术的病变，xx月XX日//XX医师判断按既往的治疗方案，应当留院治疗。
在住院
期间，病人按照医嘱接受了各种治疗措施，包括药物治疗、体位调整及功能锻炼等，目前
病情好转，能够在家中正常生活，在此情况下，决定按照XX月XX日// XX医师的建议出院。
出院诊断：
出院时，病情总体稳定，病变期间也没有危险的手术指征，给病人行了已有的治疗手段，根据最终的情况，确诊为xxxx，同时按照医嘱，给予病人出院处方及持续治疗指导及指导，按照指导指示继续治疗，病人也自觉接受治疗。
出院建议：
出院后，关注身体情况，预防健康，多运动，及时就医；遵医嘱，按时用药，用药后注意观察身体反应，有异常及时询问医生；定期复查，定期到医院复查，确保病情控制。
病人在XXX医院住院期间，未出现手术指征，经治疗病情稳定，综合诊断为XXXX，给予
了出院处方及持续治疗指导，病人意识良好，本次出院。
祝病人身体越来越健康！。
(医院)病程记录+出院记录 范本
姓名：住院病历号：2015-12-27 10:50 首次病程记录病例特点：患者男性 82岁咳嗽咳痰四天，发热1天。
患者诉约一周前感冒后出现咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，早上，夜间明显，无明显畏寒，发热，无咳血，稍有气喘，无呼吸困难，伴有心慌，胸闷头晕，无意识障碍及肢体功能障碍，自服药物治疗效果不佳，症状无好转，1天来出现发热，最高体温38度，为进一步治疗，在门诊行胸片检查后以支气管肺炎收入院。
病中，精神，饮食欠佳，睡眠一般，大小便正常，体力体重无异常。
既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物，否认糖尿病病史，无药物及食物过敏史。
查体:T37℃ P70次/分 BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
辅检：门诊拍片示支气管炎。
初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.冠心病3.高血压3级高危组4.脑供血不足诊断依据：1、老年患者，咳嗽咳痰四天，发热1天。
2、查体：BP130/70mmHg急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
3、门诊拍片示支气管炎。
4.既往有慢支病史，胸片支持。
原有心血管疾病仍在治疗中，故上述诊断存在，可行有关检查进一步明确诊断。
鉴别诊断：肺气肿。
诊疗计划：1、内科护理常规，Ⅱ级护理；姓名：住院病历号：2、完善辅助检查，确定是否合并其他疾病；3、给予抗感染，祛痰，降压，改善心脑供血，微循环等，对症治疗。
（）2015-12-28 09:42患者仍咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，伴有心慌胸闷，头晕稍好转，睡眠欠佳，无明显恶心呕吐，无明显发热，无意识障碍，查体：BP120/80mmHg，神清，精神欠佳，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，唇轻紫绀；颈软，无压痛，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音；心率70次/分，律尚齐，第二心音增强；腹软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，murphy征阴性；双下肢不肿，肌力可。
出院记录诊疗经过书写范文
出院记录诊疗经过书写范文# 出院记录诊疗经过。
一、患者基本信息。
患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，于[入院日期]因“[主要症状，如肚子疼得像被人狠狠拧了一把似的]”入院。
二、诊疗经过。
# （一）入院时情况。
刚入院的时候啊，患者那小模样可真是有点狼狈。
捂着肚子，眉头皱得就像拧麻花似的，嘴里还哼哼唧唧地说这肚子疼得受不了。
一查体温，有点低热，像个小火炉似的微微发烫，[具体体温数值]。
然后我们就赶紧给他做了一堆检查，就像破案找线索一样，抽血化验，那血一抽出来，就赶紧送到检验科，让那些小管子里的血去“交代”到底身体里出了啥毛病。
还做了腹部超声，就想看看肚子里面到底是哪个小坏蛋在捣乱。
# （二）检查结果及初步诊断。
检查结果出来后，可算是有点眉目了。
血项里白细胞就像一群小战士，数量比正常的时候多了不少，这说明身体里可能有炎症在搞鬼。
腹部超声呢，发现阑尾那个地方有点肿，就像个小气球被吹起来了一点。
综合这些情况，我们就初步诊断为“急性阑尾炎”。
这个病就像个调皮的小恶魔，突然就降临到患者身上了。
# （三）治疗过程。
1. 保守治疗阶段。
一开始呢，我们想先试试保守治疗，就像先和这个小恶魔谈判谈判，看看能不能把它赶跑。
于是就给患者用上了消炎药，那些消炎药就像一个个小卫士，顺着血管冲到阑尾那里，想把炎症给消灭掉。
同时呢，还让患者禁食禁水，可把患者给馋坏了，就像一个小馋猫看着美食却不能吃。
我们每天都密切观察患者的情况，看他的肚子疼有没有减轻，体温有没有恢复正常。
但是过了几天，这个小恶魔还挺顽固的，患者的肚子疼虽然有一点点好转，但是还是时不时地来捣乱。
2. 手术治疗阶段。
这时候啊，我们就决定不能再这么客气了，得和这个急性阑尾炎来个彻底的了断。
于是就安排了手术。
手术那天，患者被推进手术室的时候，那表情就像要上战场一样，有点紧张。
不过我们的手术团队那可是相当厉害的，就像一群超级英雄。
在麻醉师的帮助下，患者就像睡着了一样，一点也感觉不到疼了。
出院记录（模板）[整理版]
![出院记录（模板）[整理版]](https://img.taocdn.com/s3/m/c5df135b842458fb770bf78a6529647d27283470.png)
入院记录00姓名：出生地：福建省福州市性别：男、女性职业：居民年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
00现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
000缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
000既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
0000平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人民医院出院记录（书写要求）（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间: 年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予 ............ 治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？号。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24 小时内完成。
内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。
出院记录模板范文
出院记录模板范文出院日期：xxxx年xx月xx日入院日期：xxxx年xx月xx日住院号：xxxxxx患者信息：姓名：xxx 性别：xxx 年龄：xxx诊断：xxx科室：xxx 病区：xxx主治医生：xxx 责任护士：xxx入院经过：患者于xxxx年xx月xx日入院，入院时主诉xxxxx，并 begdiagn后由xxx科收入。
入院时患者意识清楚，神经系统无明显异常。
全身情况一般，查体：双肺呼吸音清，心率xx次/分，心律正常。
诊疗经过：入院后患者积极配合各项检查和治疗，根据临床表现及辅助检查结果，经过以主治医生为中心的科学诊疗团队的共同努力，给予以下治疗措施：①xxx治疗；②xxx药物治疗；③xxx辅助治疗；④xxx康复训练。
患者住院期间，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图、X光片、CT等检查结果显示：xxxx。
患者病情稳定，未出现明显并发症及住院期间重要病情变化。
治疗效果：患者住院期间，通过各项治疗措施的综合应用，患者病情得到有效控制。
经过医生和护士的共同照料，患者的症状逐渐减轻，体温正常，心、肺、肝、肾等重要脏器功能恢复良好。
出院指导：1.注意休息，保持良好的作息规律，避免过度疲劳。
2.饮食宜清淡易消化，避免食用过量刺激性食物。
3.加强锻炼，适量运动，提高身体素质。
4.按医嘱服药，定期复诊，保持用药的连续性。
5.保持室内空气流通，减少暴露在污染环境中的时间。
6.保持心态愉快，避免过度焦虑和紧张。
备注：患者在本次住院期间配合治疗积极，病情得到较好的控制，症状逐渐缓解。
在科室医护人员精心照料下，患者情绪稳定，未出现明显的低落和焦虑。
家属配合良好，积极参与康复训练和护理指导。
出院时患者精神状态良好，生活自理能力正常，无特殊情况需要继续留院治疗。
(完整版)支气管哮喘入院记录首次病程记录及出院记录
***人民医院姓名：***住院号：入院记录姓名: ***职业：无性别：男住址：***￥#@% 年龄：14岁入院日期：2012年02月03日14:00婚姻：未婚病史记录时间：2012年02月03日14：30籍贯：***￥#@%病情陈述者：患者本人民族：汉族主诉：喘息、气促、胸闷1+年，再发1周现病史：1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。
病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。
1周前上述症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。
门诊以“支气管哮喘”收入我科患者病来精神、饮食、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显增减，体力无明显下降。
既往史：既往体健，否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，个人史：无烟酒嗜好，否认手术、外伤史，否认输血及血制品史，否认药物、食物过敏史，预防接种：按计划接种。
出生并生于原籍，无外地久居史，未到疫区久居住。
生活规律，无毒物、粉尘及放射线接触史，婚育史：未婚月经史：无家族史：家庭成员均体健，否认“遗传病、传染病及类似病史”。
体格检查体温:36℃，脉搏:72次／分，呼吸:20次／分，血压:110/75mmHg，一般情况：发育正常，营养中等，体型中等，精神差，神智清楚，急性病容，被动体位。
皮肤黏膜：无水肿、及蜘蛛痣，皮肤无黄染，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。
淋巴结：全身浅表淋巴结为扪及肿大。
头颅五官：急性病容，面色苍白，头颅形态无畸形，头发分布均匀，头皮无破溃，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物，，口唇无发绀，咽部稍充血，扁桃体无肿大。
颈部：颈软，气管居中，无静脉怒张，甲状腺未扪及肿大。
(医院)病程记录+出院记录 范本
姓名：住院病历号：2015-12-27 10:50 首次病程记录病例特点：患者男性 82岁咳嗽咳痰四天，发热1天。
患者诉约一周前感冒后出现咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，早上，夜间明显，无明显畏寒，发热，无咳血，稍有气喘，无呼吸困难，伴有心慌，胸闷头晕，无意识障碍及肢体功能障碍，自服药物治疗效果不佳，症状无好转，1天来出现发热，最高体温38度，为进一步治疗，在门诊行胸片检查后以支气管肺炎收入院。
病中，精神，饮食欠佳，睡眠一般，大小便正常，体力体重无异常。
既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物，否认糖尿病病史，无药物及食物过敏史。
查体:T37℃ P70次/分 BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
辅检：门诊拍片示支气管炎。
初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.冠心病3.高血压3级高危组4.脑供血不足诊断依据：1、老年患者，咳嗽咳痰四天，发热1天。
2、查体：BP130/70mmHg急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
3、门诊拍片示支气管炎。
4.既往有慢支病史，胸片支持。
原有心血管疾病仍在治疗中，故上述诊断存在，可行有关检查进一步明确诊断。
鉴别诊断：肺气肿。
诊疗计划：1、内科护理常规，Ⅱ级护理；姓名：住院病历号：2、完善辅助检查，确定是否合并其他疾病；3、给予抗感染，祛痰，降压，改善心脑供血，微循环等，对症治疗。
（）2015-12-28 09:42患者仍咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，伴有心慌胸闷，头晕稍好转，睡眠欠佳，无明显恶心呕吐，无明显发热，无意识障碍，查体：BP120/80mmHg，神清，精神欠佳，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，唇轻紫绀；颈软，无压痛，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音；心率70次/分，律尚齐，第二心音增强；腹软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，murphy征阴性；双下肢不肿，肌力可。
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姓名：住院病历号：
2015-12-27 10:50 首次病程记录
病例特点：
患者男性 82岁
咳嗽咳痰四天，发热1天。
患者诉约一周前感冒后出现咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，早上，夜间明显，无明显畏寒，发热，无咳血，稍有气喘，无呼吸困难，伴有心慌，胸闷头晕，无意识障碍及肢体功能障碍，自服药物治疗效果不佳，症状无好转，1天来出现发热，最高体温38度，为进一步治疗，在门诊行胸片检查后以支气管肺炎收入院。
病中，精神，饮食欠佳，睡眠一般，大小便正常，体力体重无异常。
既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物，否认糖尿病病史，无药物及食物过敏史。
查体:T37℃ P70次/分 BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
辅检：门诊拍片示支气管炎。
初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.冠心病3.高血压3级高危组4.脑供血不足
诊断依据：
1、老年患者，咳嗽咳痰四天，发热1天。
2、查体：BP130/70mmHg急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
3、门诊拍片示支气管炎。
4.既往有慢支病史，胸片支持。
原有心血管疾病仍在治疗中，故上述诊断存在，可行有关检查进一步明确诊断。
鉴别诊断：肺气肿。
诊疗计划：
1、内科护理常规，Ⅱ级护理；
姓名：住院病历号：
2、完善辅助检查，确定是否合并其他疾病；
3、给予抗感染，祛痰，降压，改善心脑供血，微循环等，对症治疗。
（）2015-12-28 09:42
患者仍咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，伴有心慌胸闷，头晕稍好转，睡眠欠佳，无明显恶心呕吐，无明显发热，无意识障碍，查体：BP120/80mmHg，神清，精神欠佳，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，唇轻紫绀；颈软，无压痛，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音；心率70次/分，律尚齐，第二心音增强；腹软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，murphy征阴性；双下肢不肿，肌力可。
门诊胸片示支气管炎。
既往有脑供血不足，高血压，冠心病病史，目前积极完善辅助检查确定是否合并其他疾病，暂给予抗感染，祛痰，降压，改善心脑供血扩管等对症治疗。
（）2015-12-29 09:38 卢强科主任医师查房记录
入院第三天，今科主任卢强查房，听取病史汇报，补充病史询问及体格检查后指出：患者男 83岁因咳嗽，咳痰四天，发热1天入院。
既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物PE：T:37℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：130/70mmhg。
急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，唇轻紫绀；颈软，无压痛，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音；心率70次/分，律尚齐，第二心音增强；腹软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，murphy征阴性；双下肢不肿，肌力可。
门诊胸片示支气管炎。
辅助检查血尿粪常规正常；心肌酶正常。
C-反应蛋白：阴性。
空腹血糖、肝功能、肾功能，电解质正常。
血脂：甘油三脂：1.72mmol/L。
支原体，衣原体抗体阴性。
心脏彩超示室间隔稍增厚，左室舒张功能下降。
彩超示肝内钙化灶可能；颈动脉彩超左侧颈总动脉内中膜增厚；TCD示右侧脑中动脉供血不足，动脉硬化。
心电图示窦性心律，ST波改变。
结合病史体征胸片等，诊断明确：1、慢支急性发作2、冠心病心肌缺血心功能3级 3、高血压3级高危组4、脑供血不足。
入院后予抗感染，祛痰，降压，扩管化瘀，改善心肌供血，降压，
姓名：住院病历号：
降脂，营养神经等对症支持治疗。
预后：一般。
以上指示遵医嘱执行。
（）2016-1-2 09:00
患者一般情况可，咳嗽咳痰，轻微鼻塞，心慌减轻，体力有所恢复，睡眠可，大小便正常，无肢体功能障碍，患者前日晚间出现心绞痛发作，给予静滴丹参酮针后症状缓解。
今查体：
BP130/80mmHg，颈软，双肺呼吸音粗糙，闻及少许痰鸣音，心律齐，心音钝，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征，嘱继续治疗，观察病情变化。
嘱患者保持良好心态，配合治疗。
（）2016-1-5 09:00
患者诉咳嗽咳痰好转，咳白痰，无明显鼻塞咽痛，睡眠可，头晕好转，活动后偶有心慌无明显胸痛，无明显乏力，查体：血压稳定，心肺情况好转，治疗同前，继续观察，嘱注意休息。
（）2016-1-8 09:00
患者一般情况可，精神可，咳嗽咳痰缓解，生命体征稳定。
临床诊断明确，治疗有效。
查体：血压稳定，双肺呼吸音稍粗，无明显痰鸣音，复查心电图可，电解质正常，治疗同前，继续观察，嘱注意休息。
（）2016-1-11 09:00卢强科主任医师查房记录
患者一般情况可，无明显咳嗽咳痰，活动后偶有心慌，体力有所恢复，睡眠可，大小便正常。
查体：BP120/80mmHg，颈软，双肺呼吸音粗糙，无明显痰鸣音，心律齐，心音稍钝，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征，嘱继续治疗，观察病情变化。
嘱患者保持良好心态，配合治疗。
（）
2016-1-13 09:00
患者一般情况可，精神，饮食可，睡眠一般，诉无明显咳嗽，无心慌胸闷，无头晕，查体：
姓名：住院病历号：
神清，咽部无充血，血压稳定，颈软，心肺情况可，肢体活动可，神经系统无明显阳性体征。
患者病情好转，请示科主任后于今日出院，嘱注意休息，避免感冒，巩固用药，不适随诊。
（）。