4、医嘱制度与执行流程
医嘱执行制度及流程
医嘱执行制度及流程
1.医嘱必须经过医生签名后方可执行。
一般情况下医生不得下达口头医嘱，因抢救急危患者或手术过程中需下达口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后医生应及时据实补写医嘱。
用过的安瓿保留一定时间，须经两人核对后再丢弃。
2.处理医嘱时应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。
处理医嘱时做到认真、准确、及时、并严格执行三查七对。
3.护士对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，切不可盲目执行，也不可擅自更改医嘱，必须校对清楚方可执行。
护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医生提出，必要时应向该医生的上级医生报告或者科室负责人报告。
4.医嘱需每班核对，每日核对，每周护士长总查对，查对后做好登记并签全名。
凡需下一班执行的临时医嘱要认真交班，并在护士交班记录上注明。
5.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱上使用红色笔标注“取消”，并在医嘱后用红钢笔签全名。
若为电子医嘱应在相应档内请医生及时开具停止日期、时间、停止医生。
6.计算机医嘱查对时遵循“每班查对、每日核对、每周总查对”的原则。
计算机医嘱处理的监控，在医嘱录入、核对、汇总、生成、总查、删除等每一个处理环节中，实行操作码管理。
操作码与操作人员一一对应，由操作人员自行管理，操作人员只有凭借操作码才能进入计算机医嘱处理系统，操作人员的姓名可在总台显示。
姓名可在总台显示。
执行医嘱制度与流程
执行医嘱制度与流程
各项医嘱的正确执行和实施关系着病人的治疗和护理的效果及安全。
因此，各项操作前、中、后均应严格地执行护理查对制度。
1、医生开出医嘱后，护士应及时、准确地输入电脑医嘱系统或转抄在执行单上。
2、每天查对医嘱1次以上，由1人口诵医嘱内容，1-2人核对，并有记录。
3、执行医嘱应严格“三查七对”（治疗前、治疗中、治疗后查；核对床号、姓名、药品、浓度、剂量、方法、时间），查对无误，方可执行。
发现错误及时更正。
4、下一班护士负责查对上一班新入院、转入、转床、术后病人医嘱的处理情况。
5、转抄或重整医嘱时，须经2人核对无误后，方可执行。
6、护士执行临时医嘱时，应认真填写执行时间并签名。
7、护士一般不执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需口诵医嘱2次，并保留安瓿至抢救结束，做好记录。
抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。
医嘱执行制度及流程
医嘱执行制度及流程医嘱执行制度及流程医嘱执行制度是指医疗机构为了确保医疗质量和安全，在医疗过程中对医嘱的执行采取的一系列制度和流程。
医嘱执行制度的建立和健全，对于提高医院的服务质量，减少医疗事故具有重要的意义。
医嘱执行制度应包括以下几个方面的内容：1. 负责人规定：明确医嘱执行制度的负责人，以确保医嘱的执行和监督。
2. 医嘱的书写：医生应按照规定的格式书写医嘱，包括病情描述、诊断、治疗方案、药物剂量等内容，避免模糊不清、难以执行的医嘱。
3. 医嘱审核：医嘱执行前应由专门的人员进行审核，确保医嘱的合理性、准确性和安全性，避免不必要的误诊、误治。
4. 医嘱下达：医嘱审核通过后，由负责医生将医嘱下达给执行人员，确保执行人员清楚了解医嘱的内容和要求。
5. 医嘱执行：执行人员应按照医嘱的要求进行操作，包括给药、检查、手术等，务必严格按照规定的操作流程进行，避免操作不当导致的医疗事故。
6. 医嘱记录：执行人员应及时、准确地记录医嘱的执行情况，包括执行时间、执行人员等信息，以备后续排查和追溯。
7. 医嘱反馈：执行人员在执行过程中发现问题或困难应及时向负责人反馈，以便及时解决和改进。
8. 医嘱复核：医嘱执行后，还应由专门人员进行复核，确保医嘱执行的准确性和安全性。
9. 医嘱评估：医嘱执行后，应对结果进行评估，包括治疗效果、安全性等，为后续医疗决策提供依据。
医嘱执行流程如下：1. 病情评估：医生对患者进行全面的病情评估，明确诊断和治疗目标。
2. 医嘱书写：医生按照规定的格式书写医嘱，包括药物、剂量、频次等。
3. 医嘱审核：由专门的人员对医嘱进行审核，确保医嘱的合理性和安全性。
4. 医嘱下达：审核通过后，由负责医生将医嘱下达给执行人员。
5. 医嘱执行：执行人员按照医嘱要求进行操作，包括给药、检查等。
6. 医嘱记录：执行人员将执行情况及时、准确地记录下来。
7. 医嘱复核：由专门人员对医嘱执行情况进行复核，确保医嘱执行的准确性和安全性。
医院医嘱制度及执行流程
文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院医嘱制度及执行流程编制科室：知丁日期：年月日医嘱制度及执行流程一、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
2、医嘱要求层次分明，内容清楚。
转抄和整理必须准确，不得涂改。
临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。
医嘱开出后护士要按时执行（临时医嘱在15分钟内执行，长期医嘱：危重病人在30分钟内执行，一般病人在1小时内执行。
）开写、执行和取消医嘱必须签全名并注明时间。
3、医师写出医嘱后，要复查一遍。
护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。
护士只有在抢救病人及手术中才能执行口头医嘱：在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，与医师核对无误后执行，医师要及时补记医嘱。
每项医嘱一般只能包含一个内容。
4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。
转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。
但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理（如：用生理盐水开通静脉通道、吸氧、吸痰）但应做好记录并及时向经治医师报告。
二、执行医嘱流程：（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。
（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。
（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。
（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。
（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向医生反馈。
医嘱执行制度及流程
口头医嘱制度与流程
• 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的 医嘱。
• 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵 一遍，得到医生确认后方可执行。
• 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药 物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。
口头医嘱制度与流程
• 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的 医嘱。
• 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵 一遍，得到医生确认后方可执行。
• 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药 物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。
• 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用 过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。
• 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用 过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。
• 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医 嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。
6、流程：
患者发生急危重症需立即抢救 医生下达口头医嘱 护士复述 医师确认无误 执行医嘱、记录
• 7.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人 员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要 求（如禁食、术前用药等）各项准备，并 在交班报告中详细交班。
• 8.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时 停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医 嘱。
• 9.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一 班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进 入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所 有的医嘱每周总核对一次。并在《医嘱核 对登记本》上签名，发现错误应立即更正。 护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。
医嘱执行制度及流程ppt课件
执行前由病人或家属确认，并在治疗护理项目单上签字后， 责任护士执行并在治疗护理项目单上签字、注明执行时间
护理项目执行流程
医师下达护理项目医嘱 值班护士复核医嘱，选择卡片类型（护理卡）
值班护士打印治疗护理项目执行单 责任护士核对治疗护理项目执行单，为患者实施护 理
谢谢聆听！
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嘱
卡交与责任护士并核对
执
行
流
程
治疗护士摆临时医嘱用 药
责任护士核对，经病人或家属确认在治疗护 理项目单上签字后给予执行，责任护士执行 后在治疗护理项目单和临时医嘱单上签字
值班护士打印次日输液贴、长期医嘱静滴卡、注射卡、 口服卡，治疗护士摆药并核对，备次日用
夜班护士24:00后打印治疗护理项目单，次日晨挂于病人床 尾同时收回前一日治疗护理项目单；夜班护士负责核对次日 全部用药（根据长期医嘱执行卡核对）
• 3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对 医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严 格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱 必须在规定的时间15分钟内执行。如发现 医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医 师提出，明确后方可执行。必要时护士有 权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。 因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师 并处理。
抢救结束，补记击待处理医嘱，打开“校对医嘱”页面
确认医嘱无误，校对医嘱
选择医嘱单类型
临时医嘱
长期医嘱
打印执行卡，交与治疗或责任护士执行
执行者在临时医嘱单上签名，注明执行时间
打印并核对次日长期医嘱执行卡
核对医嘱流程
核对医嘱
每班核对医嘱
下一班核对上一班医 嘱
白班核对夜班医嘱
《医嘱执行制度》PPT课件
行
流
支持系统领取药物
程
责任护士摆临时医嘱用 药
责任护士核对，经病人或家属确认在治疗护 理项目单上签字后给予执行，责任护士执行 后在治疗护理项目单和临时医嘱单上签字
主班护士打印次日输液贴、长期医嘱静滴卡、注射卡、 口服卡，责任护士摆药并核对，备次日用
执行前由病人或家属确认，并在治疗护理项目单上签字后， 责任护士执行并在治疗护理项目单上签字、注明执行时间
确认医嘱无误，校对医嘱
选择医嘱单类型
临时医嘱
长期医嘱Biblioteka 打印执行卡，交与治疗或责任护士执行
执行者在临时医嘱单上签名，注明执行时间
打印并核对次精选日课长件期医嘱执行卡
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核对医嘱流程
核对医嘱
每班核对医嘱
下一班核对上一班医 嘱
白班核对夜班医嘱
有疑问医嘱按有疑 义医嘱处理流程执 行
核对医嘱是否打印、医嘱单上护士是 否签名，医嘱是否规范等
精选课件
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• 8.病人手术、转科、分娩、出院或死亡后， 应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转 科后医嘱。
• 9.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一 班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进 入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所 有的医嘱每周总核对两次。并在《医嘱核 对登记本》上签名，发现错误应立即更正。 护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。
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医嘱执行制度及流程
• 4.主班护士负责打印医嘱执行单，并交由责 任护士核对执行，责任护士执行医嘱后， 在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
• 5.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对 制度，遵守操作规程和给药原则，执行特 殊用药、急救、输血等医嘱时须严格执行 床边双人查对。
医嘱查对制度和执行核对制度及流程
医嘱查对制度和执行核对制度及流程一、医嘱查对制度的流程1.接诊医生开具医嘱：根据患者的病情和临床需要，接诊医生会开具相应的医嘱，包括药物、治疗、检查等。
2.书写医嘱：接诊医生在电子病历系统或纸质病历上书写医嘱内容，详细说明药物剂量、用法、频次等。
3.签署医嘱：接诊医生在书写完医嘱后，需要在电子病历系统中签署或在纸质病历上签名，表示该医嘱的有效性。
4.护士查对医嘱：接诊医生签署完医嘱后，护士会进行查对。
查对内容包括医嘱的准确性、合理性和完整性。
5.护士签署查对结果：护士在医嘱上签署查对结果，表示已经对该医嘱进行了审核和核对。
签署方式可以是在纸质病历上盖章或在电子病历系统中签名。
二、执行核对制度的流程1.配药核对：在患者需要用药时，药房工作人员会根据医嘱从药房库存中取出相应的药品，然后核对药品的名称、剂量和用法等，确保与医嘱一致。
2.药品清点核对：在药品取出后，配药人员会将药品进行清点核对，确保数量和规格无误。
3.药品配送核对：配药人员将配好的药品送到护士站或病房，接收人员需要进行再次核对，确保药品的准确性和完整性。
4.护士执行核对：护士在给患者用药前，需要再次核对医嘱内容与药品的一致性，包括药品名称、剂量、用法和频次等。
5.护士签署核对结果：护士在医嘱上签署核对结果，表示已经对药品和医嘱进行了核对和审核。
签署方式可以是在纸质病历上盖章或在电子病历系统中签名。
三、医嘱查对制度和执行核对制度需要注意的事项1.技术操作：医嘱查对和执行核对需要操作电子病历系统或纸质病历，相关人员需要熟练掌握操作技巧，确保准确性和完整性。
2.严格按流程操作：查对和核对过程中必须严格按照标准流程操作，不得省略或随意改变顺序。
3.双人制度：医嘱查对和执行核对的流程中，需要两名工作人员同时参与，确保医嘱和药品的准确性。
4.必要性和合理性：医嘱查对和执行核对必须要有严格的必要性和合理性。
对于一些紧急情况或明确的医嘱，可以适当简化查对和核对的流程。
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医嘱制度与执行流程
一、医嘱制度
（一）下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
（二）医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。
转抄和整理必须准确，不得涂改。
临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。
医嘱要按时执行。
开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
（三）对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。
如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。
必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。
因故不能执行的医嘱，应当及时报告医师妥善解决。
（四）医师写出医嘱后，要复查一遍。
护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。
在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。
每项医嘱一般只能包含一个内容。
严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
（五）护士每班要查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时查看有无新开医嘱，夜班查对当日医嘱，每天由护士长组织总查对一次。
转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行，护理部应定期抽查各科室
医嘱核对情况。
（六）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
（七）凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本、容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班并在护士值班记录上注明。
（八）无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。
但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
附：医嘱种类
（一）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
（二）临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。
（三）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。
二、执行医嘱流程：
常规流程：阅读-查对-确认-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察
（一）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查
对。
（二）查对医嘱无质疑后确认医嘱。
（三）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。
（四）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。
（五）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向医生反馈。
三、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
（一）在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。
（二）危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行
（三）在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全。
（四）抢救结束，医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去空安瓶。
（五）在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。
（六）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。