经腹膜后途经的腹腔镜下的RPLD
腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）消化道重建主刀医生站位及Trocar选择
腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）消化道重建主刀医生站位及Trocar选择展开全文腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）消化道重建主刀医生站位及Trocar 选择hxw2018-12-05 阅读3480腹腔镜胰十二指肠切除术是十分复杂和凶险的腹部大手术。
目前胰十二指肠切除术后的病死率仍高达3%-5%，术后并发症发生率38%-57%。
腹腔镜胰十二指肠切除术有两大技术难关：胰腺钩突切除和消化道重建。
胰肠吻合的质量比胰肠吻合方法更为重要。
胰肠吻合的质量高低直接影响胰十二指肠切除术后胰瘘的发生。
胰瘘是胰十二指肠切除术后常见并发症。
由胰瘘引发的术后感染和出血是危及LPD和PD术后病人生命的主要原因。
腹腔镜肠胰十二指肠切除术的Trocar分布变化不大，宜低不宜高。
辅助Trocar选10mm或5mm随手术者习惯，选用10mm的辅助Trocar在器械转换时更自由。
目前胰十二指肠切除术胰肠吻合方法中应用最多的是胰腺导管对空肠粘膜吻合。
LPD手术切除技术难关：钩突切除。
腹腔镜钩突切除的技术难关可通过薄层化处理，借助超声刀和Ligature等能量平台来化解。
术前准确评估胰头周围血管及其变异对安全切除胰腺钩突很有帮助。
沿肠系膜上动脉右外侧薄层化胰腺钩突。
从前方向后方薄层化胰腺钩突。
超声刀从自向上、自前向后逐层薄层化胰腺钩突。
Ligature切断薄层化胰腺钩突。
从钩突下前方或下后方自下向上薄层化逐层切除。
自下向上，自前向后或自后向前薄层化胰腺钩突。
也可从后上向下后动脉优先的钩突后方先薄层化。
小心处理空肠第一支血管和胰腺下后静脉，防止撕裂出血。
沿肠系膜上动脉解剖游离有利于完整胰腺钩突切除。
小心处理胰腺下后动脉和钩突动脉。
胰腺钩突的薄层化主刀医生站在病人右侧操作更方便，特别是从后上向内下方向的肠系膜上动脉优先从胰腺后上方首先开始薄层化时主刀医生站在右侧优势更明显。
Child法是胰十二指肠切除术最常用的消化道重术式：胰腺空肠吻合，胆管空肠吻合和胃空肠吻合。
【病例讨论总结】腹腔镜手术中的低氧血症
腹腔镜手术中的低氧血症
一、腹腔镜及机器人手术中低氧血症原因
二、腹腔镜手术的呼吸并发症
1.皮下CO2气肿
2.气胸、纵隔气肿和心包积气
3.导管进入支气管
4.气栓
5.误吸胃内容物
三、腹腔镜手术中的气胸
1.弥散能力强的气体引起的气胸，无肺损伤的情况下，气腹结束后30-60分钟，可自
行恢复
2.合并肺损伤的气胸
3.张力性气胸：严重的血流动力学改变和微循环氧合不足
4.处理
●停止给予N2O
●调整呼吸参数以纠正高碳酸血症
●实施呼气末正压通气（PEfeiEP）
●尽可能降低腹内压
●与手术医师保持密切交流
●气腹结束后大多数能自行恢复，应尽量避免实施胸腔引流术
●肺大泡破裂引起的气胸，不能实施PEEP，必须进行胸腔引流术
四、CO2气栓
1.发生率低，是最为严重的并发症
2.P ET CO2双相变化
●栓塞前CO2吸收引起P ET CO2升高
●栓塞后P ET CO2降低，Δa-P ET CO2增大
3.中心静脉导管抽出气体或泡沫可确诊
4.处理
●立即终止气腹
●左侧卧位，头低位，减少右室进入肺循环
●停止N2O，给予纯氧
●过度通气
●上述效果无效可经中心静脉或肺动脉导管抽气，必要时心肺按压，有助于气体形成
小栓子
●一般治疗效果好，严重情况下需CPB，怀疑脑栓塞建议高压氧治疗。
腹腔镜下 Prolene 立体多层网片修补腹股沟疝
腹腔镜下 Prolene 立体多层网片修补腹股沟疝王永胜;李徐生;张成荣;严刚;闫兴龙;王卫【摘要】目的：探讨腹腔镜下强生普理灵（ Prolene ）立体多层网片修补腹股沟疝的效果。
方法2008年2月～2013年9月应用Prolene立体多层网片腔镜下行腹股沟疝修补术132例。
入路方式有2种，与经腹腹膜外腹股沟疝修补术（TAPP）、完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）相同，以相同的手法分离出Cooper 韧带（耻骨疏韧带）、腹壁下动脉、髂血管、精索、内环口等重要结构，术中使用Prolene立体多层网片：一种为Prolene疝修补装置（ PHS），将底层网片修剪为内环口大小，网片倒置，与开腹放置方向正好相反，表层网片朝向腹腔，底层网片置入内环口朝向腹壁，使用缝合、钛夹或者螺旋钉将表层网片固定在腹壁内侧；另一种为Prolene三维疝装置（3DP），网片倒置，将网塞塞入内环口，方向朝向腹壁，收紧牵引线，打开网塞达内环口大小，剪去多余引线，表层网片用同样方法固定于腹壁内侧，网片均通过右腹10 mm trocar进入，采用TAPP入路需要缝合腹膜。
结果132例均完成腹腔镜下腹股沟疝修补术，其中TAPP入路111例，TEP入路21例。
腹股沟斜疝87例，腹股沟直疝26例，复合疝（斜疝直疝并存）7例，股疝4例，滑疝8例（盲肠5例、乙状结肠2例、膀胱1例）。
使用PHS网片98例，3DP网片34例。
术后腹股沟轻度疼痛7例，3 d后多能缓解，不需要特殊处理；阴囊气肿2例，经穿刺排气缓解；无切口感染、植入网片感染、阴囊血肿、阴囊水肿及其他与手术有关并发症发生。
132例随访7～47个月，平均26个月，无术后复发。
结论应用Prolene立体多层网片进行腹股沟疝修补术，符合腹股沟疝的解剖特点，操作简便、并发症少、复发率低，易于推广。
【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2014(000)008【总页数】3页(P704-706)【关键词】Prolene立体多层网片;腹腔镜;腹股沟疝【作者】王永胜;李徐生;张成荣;严刚;闫兴龙;王卫【作者单位】甘肃省酒泉市油田医院普外科，酒泉 735019;兰州大学附属第二医院，兰州 730030;甘肃省酒泉市油田医院普外科，酒泉 735019;甘肃省酒泉市油田医院普外科，酒泉 735019;甘肃省酒泉市油田医院普外科，酒泉 735019;甘肃省酒泉市油田医院普外科，酒泉 735019【正文语种】中文【中图分类】R656.2+1① (兰州大学附属第二医院，兰州 730030)随着对腹股沟疝发病机制认识的提高和人工材料的发展，无张力疝修补术和腹腔镜下疝修补愈来愈受到重视。
腹腔镜下经腹膜前疝修补术(TEP)
普外二科 杨光明 住院医师
1
腹腔镜腹股沟疝修补术
（1）完全腹膜外修补术（TEP）
（2）经腹腹膜前疝修补术（ TAPP）
（3）腹膜内补片植入术疝修补术（IPOM）
TEP手术的优点
1.切口小，疼痛轻，美观 2.避免了由于切口所致的组织损伤，神经损伤，切口感染 3.局部的紧张感，异物感轻微 4.空间大，视野清，解剖标志明显，补片易于放置 5.术中可探查是否有隐匿疝，并得到及时的治疗 6.治疗双侧疝、复合疝与复发疝具有一定的优势 7.允许患者术后更早的回复非限制性活动
术后检查
术后可进入腹腔，检查有无腹膜破损、补片是否展 平、有无疝内容物损伤等情况。此步骤并非必须。
腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）
感谢聆听
普外二科 杨光明 住院医师
17
TEP
体位
头低脚高15度平卧位 术者位于疝对侧
Trocar的位置
第1戳卡：开放法，脐下 1cm，进入腹直肌背侧与 腹直肌后鞘间隙 第2戳卡：脐孔与耻骨联合 正中连线上1/3 第3戳卡：脐孔与耻骨联合 正中连线下1/3
腹膜前间隙建立 TEP操作空间应该在腹 横筋膜浅层和腹膜之间
TEP
TEP
内下：耻骨梳韧带下方2cm 外下：精索腹壁化 内缘：覆盖腹直肌和耻骨联合 上缘：覆盖联合肌腱2-3cm 外缘：髂前上棘
固定
若采用缝合或疝钉，只有四个结可固 定：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、 耻骨梳韧带 严禁在DOOM、PAIN、死冠钉合补片
放气
将补片下缘压住，缓慢放气 TEP阴囊气肿发生率高于TAPP 记得不要忘记将阴囊内气体释放
腹膜游离
腹膜前间隙（Brogos间隙） 耻骨膀胱间隙（Retzius间隙） 髂窝间隙（Brogos间隙向外侧的延续）
手术教材分享腹股沟疝开放腹膜前修补术手术操作步骤（一）
手术教材分享腹股沟疝开放腹膜前修补术手术操作步骤（一）温经典教材，知新疝术技。
分享教材手术内容，总结手术实践技巧。
以下为《疝外科手术学》第九章腹股沟疝开放腹膜前修补术手术操作步骤（一），更多精彩内容，敬请期待。
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腹股沟区疝包括直疝、斜疝和股疝。
1956年法国医生Fruchaud 提出“肌耻骨孔”（MPO）概念，MPO区域包括了内环、直疝三角、股环三个薄弱环节，是腹股沟区疝发生的解剖基础，基于这样的解剖认识，通过加强MPO修复腹股沟区疝的手术方式应运而生，这种术式最为显著的特点是可以同时修复和加强产生斜疝、直疝与股疝的解剖薄弱点。
由于腹股沟区的腹膜前间隙是个相对乏血管且易于分离的潜在腔隙，因此将补片置于腹膜前加强MPO从而修补腹股沟疝的手术方式统称为腹膜前修补术。
腹膜前修补术式可分为开放和腔镜两种方式。
本章主要讲述开放的腹膜前修补术。
1概述追溯开放腹膜前修补术的历史，最为熟知的两个相关经典术式是Stoppa手术和Kugel手术，这两种手术的具体方式及适应证在许多著作上都有详述，本章不再赘述。
现代的开放腹股沟疝腹膜前修补术的术式演化也多与这两种术式的技术相关，尤其与Kugel手术相关度更大。
Kugel手术是在1999年由Robert D.Kugel报道的，特点是手术入路不经过腹股沟管，而是在耻骨结节与骼前上棘连线中点做横切口，切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌，切开腹横筋膜进入腹膜前间隙。
Kugel手术由于其入路不是疝外科医师习惯的经腹股沟管的解剖入路，同时由于Lichtenstein手术的广泛使用，因而Kugel 手术被疝外科医师接受并采用的程度并不高。
然而由于腔镜腹膜前术式（TEP/TAPP）所展示的腹膜前修补术的显著优点，以及基于对腹膜前修补的进一步认识，国内疝外科医师对Kugel手术做了许多改良，最为成功并被接纳的是手术入路改为大家熟悉的经腹股沟管入路。
腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP
医学食疗与健康 2022年9月中第20卷第26期·临床研究·腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）与开放式无张力腹股沟疝修补术术后生活质量对比研究郭业…张雄文…李家发…符建明（河源市源城区人民医院外一科，广东 河源 517000）【摘要】目的：比较开放式无张力腹股沟疝修补术和腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）对腹股沟疝患者生活质量的影响。
方法：回顾性选取于2018年4月至2021年4月期间因腹股沟疝在我院接受手术治疗的62例患者作为研究对象，依据患者的治疗方案将其分组：将应用开放式无张力腹股沟疝修补术治疗的31例患者编为对照组；将应用TAPP治疗的31例患者编为观察组。
比较两组术后胃肠功能恢复时间、下床时间及治疗前后生活质量综合评定问卷-74（GQOL-74）评分、白细胞介素-6、皮质醇、C反应蛋白。
结果：观察组术后胃肠功能恢复时间、下床时间均较对照组短（P＜0.05）；观察组手术结束后3…d的GQOLI-74评分较对照组高（P＜0.05）；治疗后，观察组白细胞介素-6、皮质醇、C反应蛋白较对照组低（P＜0.05）。
结论：应用TAPP治疗腹股沟疝能够减轻创伤应激反应，有助于患者身体恢复，提升其生活质量。
【关键词】开放式无张力腹股沟疝修补术；腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补术；腹股沟疝；生活质量【中图分类号】R656.2…【文献标识码】A…【文章编号】2096-5249（2022）26-0033-03腹股沟疝是一种以腹部坠痛、明显突凸为临床表现的疾病，其由于腹腔中的器官、组织通过腹股沟间隙进入腹腔内其他区域导致，该病易引发急性肠梗阻，严重威胁患者的生命安全[1]。
手术是腹股沟疝较可靠的治疗方法，而开放式无张力腹股沟疝修补术属于腹股沟疝的治疗手术之一，疗效确切。
但是，开放式手术的创伤较大，术后引起较多并发症，不利于预后[2]。
腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）是一种微创手术，该手术的切口较小，通过器械与腹腔镜配合操作，可将疝囊置归原位，缓解患者的症状，具有一定的应用价值[3]。
经腹腹膜前修补手术(TAPP)
经腹腹膜前修补手术（TAPP）经腹腹膜前修补手术（Transabdominal preperitoneal，TAPP）于1992年首次报道，其本质是利用腹腔镜器械、通过后经路所进行的一种腹膜前腹股沟疝修补手术，其特点是先进入腹腔，打开腹膜后将疝囊回纳，在腹膜前间隙植入补片，覆盖肌耻骨孔，最后再关闭腹膜。
第一节手术适应证和禁忌证【适应证】1.腹横筋膜薄弱的患者，如中老年患者、直疝或复合疝患者等。
2.腹内压增高的患者，如存在慢性支气管炎、便秘、前列腺肥大等合并症的患者。
3.希望尽快恢复体力活动的患者。
4.双侧疝和复发疝患者。
【禁忌证】1.不能耐受全麻的患者。
2.腹腔内广泛粘连无法分离的患者。
3.腹腔内感染、腹膜炎患者。
4．绞窄性腹股沟疝患者。
5．不适宜植入补片的患者。
第二节手术方法【术前准备】与开放式手术相同【麻醉】首选气管内插管，全身麻醉。
也有椎管内麻醉的报道。
【体位】头低脚高10~15度平卧位。
患侧手臂外展供静脉输液用，对侧手臂内置与身体平行。
双侧疝时两侧手臂均内置，静脉输液可通过足背静脉进行。
术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧持镜。
监视器置于手术台下方正中（图1-1）。
图1-1 手术室布局（右侧疝）【手术步骤】1．套管穿刺：脐孔穿刺，建立CO2气腹至12~15mmHg。
常规置入三个套管：脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成以疝为圆心的同心弧（图1-2）。
双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。
图1-2 套管穿刺部位（右侧疝）2．腹腔探查：进入腹腔后，首先要辨认5条脐韧带和3个陷窝（图1-3），其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。
1）脐韧带：（1）脐正中韧带（Fold umbilical median）：脐正中韧带位于中央，是中线的标志。
该韧带是腹膜在正中线上膀胱底部到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹，通常不会很明显。
泌尿及男性生殖系统肿瘤
4.7
畸胎瘤
2.7
YST++Teratoma
2.5
绒毛膜癌
0.1
Eca+T(Tca)
1.4
管内恶性生殖细胞瘤
0.6
其他
24
ECa,滋养细胞瘤；ITMGC，管内恶性生殖细胞瘤；SCT，活胞体滋养细胞瘤，S：精原细胞瘤，TCa：畸胎癌 T：畸胎瘤；YST：卵黄囊肿瘤
睾丸肿瘤－临床表现及诊断
临床表现：无痛性睾丸肿大，一般生长缓慢，有沉重或下坠感。部分
多种组织 类型
胚胎癌伴畸胎瘤，绒癌伴其他类型、其他类型混 合
睾丸肿瘤多种不同组织学类型联合出现频率表
单一类型
%
混合类型
％
单纯精原细胞瘤
26.9
Eca+YST+T+SCT
14.3
精母细胞型精原细胞瘤
2.4
Seminoma+SCT
8.1
胚胎癌
3.1
Eca+YST+T+S+SCT
7.4
卵黄囊肿瘤
2.4
Eca+YST+Teratoma
睾丸肿瘤－高危因素
高危或预 后不良的
界定
①所有睾丸以外器官原发的非精原细胞瘤 ②腹膜后肿块大于10cm ③一侧肺转移灶5个以上，大于3cm ④肺外的内脏转移（骨、肝、脑等） ⑤纵隔转移灶大于胸廓内径的50％ ⑥AFP大于1000ug/L,HCG大于10000ug/L,LDH大 于正常10倍
睾丸肿瘤－预后良好因素
HCG 升高 正常 升高 正常
90％的非精原细胞睾丸癌至少一相升高
精原细胞瘤
AFP
HCG
腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）解剖系列--输精管去腹膜化界限
腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）解剖系列--输精管去腹膜化界
限
腹腔镜腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）在输精管被去腹膜化后，再次向之前打开的耻骨膀胱间隙向下少许拓展，以利于10*15cm超普补片的展平放置，那么输精管被彻底去腹膜到什么程度，之前探究的死亡冠可以作为此处分离界限，过深到闭经神经完全没有必要，容易造成神经损伤，个人经验精索去腹膜化至死亡冠暴露处即可，上述补片可以在两个间隙骑跨处刚刚好展平放置，见手术图片解析。
总之，腹腔镜腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）在输精管被去腹膜化后，再次向之前打开的耻骨膀胱间隙向下少许拓展，以利于10*15cm超普补片的展平放置，那么输精管被彻底去腹膜到什么程度，之前探究的死亡冠可以作为此处分离界限，过深到闭经神经完全没有必要，容易造成神经损伤，个人经验精索去腹膜化至死亡冠暴露处即可，上述补片可以在两个间隙骑跨处刚刚好展平放置。
腹腔镜腹股沟区解剖及TAPP技术要点
上界：弓状下缘 下界：耻骨梳 外界：髂腰肌 内界：腹直肌外缘
Fruchaud (肌耻孔)
重 要 的 骨 性 标 志
腹股沟管 层次结构
腹股沟管 层次结构
腹股沟管 层次结构
腹股沟管 层次结构
腹股沟管 层次结构
腹股沟管 层次结构
intermediate and medial cutaneous femoral n.
saphenous n.
股神经 (FN)
GB FB
GN
FN LC
IL
小测试？
生殖股神经和股外侧皮神经
生殖股神经和股外侧皮神经
生殖股神经和股外侧皮神经
死亡三角 (A) 疼痛三角 (B)
VD 输精管
IP 髂耻束
IP VD
IP VD GB
FB
FN
GN
LC
IS
IL
以前的认识
In Surgical Textbook „Min.-Inv. Chir.“
Edt.K. Kremer et al Thieme 1995
IP VD GB
FB
FN
GN
LC
IS
IL
以前的认识--错误
In Surgical Textbook „Min.-Inv. Chir.“
重 要 的 血 管
髂外动静脉
IV IA
acc. to Annibali
腹壁下血管（IE）
IE
IV
IA
acc. to Annibali
耻骨下吻合血管支
anastomotic ramus pubicus (PB)
IE ES
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和腹膜平面的分离
分离
分离1
Trcar的位置
设计思路：两个区域
4或5点：A髂前上嵴2cm
B12肋腋中线 C锁骨中线脐上3-5cm D髂前上嵴腹直肌外缘 E AD或CD间
初步的经验
RPLD 难点：输尿管、肾精索血管的全程游离、腹膜 解剖、耐心 成功？？谢谢大家•建议
经腹膜后途经的 腹腔镜下的RPLD
可行性思考 初步的经验 韩 辉
经典方式：经腹腔
经腹手术经验 解剖标志清楚 显露空间大
不足之处 肠道干扰 术后并发症：粘连、梗阻、胰腺炎、腹 膜炎 恢复时间
经腹膜后途经的RPLD？？
胸腹联合途径腹膜后的RPLD
Baniel J, J Urol 1993;150:1422 Scardino PT, Genitourinary cancer surgery.1982;271
手术方案
与腹膜的分离至关重要：间隙？？穿破？
前方 肾血管的显露：前方？ •前方分离与常规肾癌、肾上腺手术不同
？？？
肾的临床解剖学
肾的被膜：纤维囊、脂肪囊、肾周筋膜 脂肪囊后方及下方厚，可达2cm。 肾周筋膜：前层（肾前筋膜）、后层（肾后筋 膜） 肾前筋膜、肾后筋膜外侧融合与腹膜筋膜延续 上方与膈下筋膜延续 腹横筋膜后腹膜外脂肪 解剖
(France) the extra peritoneal laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for nonseminoma germ cell testicular Hamilton RJ, Finelli A. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for nonseminomatous germ-cell tumors: current status.Urol Clin North Am. 2007 May;34(2):159-69
Trcar的位置(Eric Leblanc)
难点何在？？？？ Ours，??Solution??
空间、间隙：以前的经验 解剖标志：腰大肌、隔肌、腹膜反折 新标志|；腹膜后脂肪、Gertor筋膜、纤维
柱、腹膜反折 手术方案：上下、区域、顺序？？
空间、间隙
两个区域： 肾们上 ，肾门以下至血管分叉下 间隙：分区扩张
解剖学理论：腹膜后间隙的存在、淋巴
结引流位置 解剖学理论的研究进展
经腹膜后途经的腹腔镜下的 RPLD？？？
现有的文献报道多用于淋巴活检 技术难度：空间、暴露、体形、标志 经验积累：retroprerineal
西方人体形
文献
Eric Leblanc, MD. Centre Oscar Lambret. Lille