跟骨骨折治疗的新理念
跟骨骨折内固定治疗的新理念
对策
熟悉局部解剖——掌握跟骨的不规则形态；
术前仔细阅X线、CT、MRI、三维重建片；
对照标本——明确移位情况制定手术方案；
研究跟骨后距关节面的复位固定方法；
研究载距突的位置及固定方法
时间和精力——提高手术成功率成。
怎么解决
1、对生活质量要求提高 2、后距关节面的支撑固定 3、载距突的坚强固定 4、跟骨外侧壁重建 5、跟骨三角强度的加强
Sanders氏分型法
Ⅰ型：为所有无移位的关节内骨折。 Ⅱ型：出现移位的关节内骨折，分为A、B、C三 个亚型。
Ⅲ型：后关节面 出现二根骨折线， 分AB、BC及AC 三个亚型。 Ⅳ型：严重的粉 碎性骨折，出现 四个骨折块。
Sanders氏I 型
II型
III型
III型
IV 型
专用器械介绍
Ⅲ型解剖板固定后外观图
跟骨骨折的主要形态学改变
Böhler‘s角 缩小、消失或反
角
Gissan‘s角 缩小.少数增 缩小和消失
大
距骨倾斜角
骨折后的 形态改变
正常跟骨形态
跟骨骨折后
跟骨高度降低
跟骨骨折后形态上的变化
跟骨宽度增加
跟骨宽度增加
高度降低
跟骨骨折不复位可发生的问题
距下关节＋/－跟骰关节的关节炎或融合
B A C
充分牵引跟骨结节的重要性
载距突是固定后关节 面最可靠的支点
固定载距突
A B A、17°倾斜向前 B、30°倾斜向上
固定后情况
术前后机制探讨
应力集中区
受 力 方 向
受力方向
骨折线 分布
骨折线分布
跟骨骨折分类
ERAS理念下跟骨关节内骨折诊疗
谢谢
跟骨关节内骨折诊疗流程
诊断与评估
01
病史采集：了解患者
受伤情况、既往病史
等
02
体格检查：观察患者
跟骨关节活动情况、
肿胀程度等
03
影像学检查：X光片、
CT、MRI等，了解骨
折类型、程度等
04
功能评估：评估患者
关节功能、活动度等，
为后续治疗提供依据
手术治疗方案
手术指征：骨折移 位明显、关节面塌
陷、骨折不愈合等 1
4
术后处理：抗感染、 止痛、功能锻炼等
手术方式：切开复 位内固定术、关节
2 镜下复位内固定术
等
3
手术步骤：切开皮
肤、显露骨折、复
位骨折、固定骨折、
缝合伤口等
术后康复管理
01 康复目标：恢复关节功能， 减少并发症
02 康复计划：制定个性化的康 复计划，包括运动疗法、物 理治疗等
03 康复进度：定期评估康复进 度，调整康复计划
04 术后康复：根据患者情况， 制定个性化的康复计划， 包括康复锻炼、药物治疗 等，以加速患者康复进程
优势与挑战
01 优势：缩短住院时间，减少 并发症，提高患者满意度
02 挑战：需要多学科协作，实 施难度较大，需要不断优化 流程和策略
03 优势：降低医疗成本，提高 医疗资源利用率
04 挑战：需要医护人员具备较 高的专业素质和沟通能力， 需要患者和家属的积极配合
能恢复
03
术后感染预防： 保持伤口清洁， 使用抗生素预防
感染
04
术后营养支持： 提供充足的营养 支持，促进骨折
愈合
ERAS理念下跟骨关节内 骨折诊疗的成果与展望
骨科康复
（三）局部稳定肌和整体运动肌的作用： 局部稳定肌通常起源于脊柱，位于深部， 具有单关节或单一节段分布，通过离心收缩 控制椎体活动和具有静态保持能力，在肌肉 保持脊柱稳定的作用中，起主要作用，如多 裂肌，腹横肌，腰大肌。 整体运动肌位于表层，具有双关节或多 关节分布，通过向心收缩控制椎体的运动和 产生功率，如骶棘肌，背阔肌等。
（2）、短暂等长练习： 是一种利用抗阻等长收缩来增强 肌力的训练方法。具体做法是，使受 训练的肌群在承受的最大负荷下作等 长收缩，持续6秒，重复20次，各次间 隔20秒，每天训练1回。
3、训练计划的制定与实施 （1）运动方法的选择： 肌力0-1级，被动运动； 肌力2-3级，主动辅助运动，水中 运动； 肌力﹥3级，渐进抗阻训练 （2）康复早期，多采用等长训练； 康复中后期，多采用等张训练；
（5）下肢感觉异常 下肢麻木多与疼痛伴发，少数患者可表 现为单纯麻木；有少数患者自觉下肢发冷、 发凉。主要是因为椎管内的交感神经纤维 受到刺激所致。间歇性跛行主要是由于髓 核突出后出现继发性腰椎管狭窄所致。
（三）脊柱疾病运动训练技术 1、脊柱疾病运动训练的原则 训练强调分阶段进行，早期通过小负 荷、低强度的训练以改善和保持中枢 神经系统对躯干尤其是局部稳定肌的 运动控制功能，中后期通过渐进抗阻 训练改善和保持躯干肌肉的力量、耐 力。
2、徒手体操； 3、物理治疗技术 4、悬吊运动治疗技术
三、颈椎疾病的康复 （一）慢性颈部疼痛的康复 1、临床特点：外层肌肉的过度紧张和内层稳 定肌肉的失活。患者诉慢性颈部疼痛，影 像学检查无明显异常。 2、康复要点：强调放松紧张的外层肌肉；激 活内层肌肉；中后期进行渐进抗阻训练， 增强内层肌肉的力量和耐力。 3、康复技术：悬吊运动训练；物理治疗；按 摩等
康骨堂 跟骨骨折治疗方案
康骨堂跟骨骨折治疗方案
方法步骤：
01
1要治疗好骨折，首先就要把骨折的地方从新恢复到以前的位置也就是复位，要从新建设好骨骼的支架，复位是骨折后的第一步，也是固定和功能锻炼的根本基础。
骨折后应该要快点的复位，复位到原来的地方。
02
2骨折后的功能锻炼是在正确的复位的基础上进行的。
功能锻炼是骨折治疗的很重要的一部分，它能早点的让骨折的地方快点的好起来。
还能防止其他疾病的发生。
所以功能锻炼对于骨折的人来说很重要。
03
3固定是在骨折的地方复位以后的第一步，主要是因为防止他在一次的移位。
让他达到和没有骨折前面一样让它自己好。
通常固定的方法有，小夹板的固定，石膏外面固定，牵引固定法，手术复位内固定法等。
04
引起骨折的原因有很多方面的，比如，说直接暴力如轧伤，机械绞伤，直接的打伤，等引起的骨折，还是有一些间接伤，比如说跌倒时碰到了等等都可引起骨折，所以在日常生活中要小心。
骨伤康复理念
骨折康复治疗新理念—手术治疗结合术后康复训练—一、骨折患者做为什么要康复治疗骨折的治疗目的：一是保证及促进骨折良好的愈合，二是保证或恢复肢体运动功能。
但现实中有许多骨折患者经过积极的治疗，骨折完全愈合了，却遗留了肌肉萎缩、关节僵硬甚至畸形、肢体运动功能明显受限等残疾，遭受着莫大精神痛苦和工作生活上的不便。
这些问题的发生与骨折治疗、愈合的过程有密切的关联。
为了保证骨折的良好及快速愈合，手术（复位）及持续固定是必须的；但固定必然引起肢体各组织的失用性变化，包括肌肉萎缩、关节挛缩和瘢痕粘连形成，而导致肢体功能障碍。
要避免以上状况的发生，骨折经过整复固定后，必须及时进行规范的康复训练，才能使骨折更快的愈合和功能的恢复。
二、骨折康复治疗的作用骨折术后康复是以骨折后的功能障碍恢复为目标，运用主动、积极和有针对性的综合性康复措施，促进骨折愈合和肢体的功能最大限度恢复。
①促进静脉和淋巴回流、出血重吸收及肿胀消退，减少关节渗出，从而防止关节及软组织粘连造成的关节僵硬，恢复关节的运动生理功能。
②恢复肌肉收缩生理功能并预防肌肉萎缩，肌肉收缩和关节活动还可以增加骨折端的轴向应力，促进骨折愈合，避免骨质疏松的发生。
③改善患者全身机能，增强新陈代谢及全身功能，防止其他并发症。
三、骨折康复的治疗时机术后—3个月是康复的最佳时间，一般骨折术后2—3天即可进行。
早期康复训练绝对不是早下地活动，而是患者在康复治疗师的指导帮助下在床上进行早期关节功能的康复训练，依据患者全身及骨折愈合情况，制定康复计划，逐步进行规范的肌力、关节活动度、肢体协调平衡功能训练，直至肢体功能最大限度的恢复。
对避免术后的关节僵硬具有非常明显的效果，并能缩短骨折的愈合过程。
如果错过早期功能康复训练的时机，就可能出现肌肉萎缩、肌腱短缩、关节粘连、甚至关节畸形，需再次手术松解以及术后的再康复训练才能恢复部分功能。
四、骨折治疗新理念精湛的手术治疗必须结合完善的术后康复训练，才能收到理想的效果。
最具挑战性的跟骨骨折治疗，一文帮你搞定！
最具挑战性的跟骨骨折治疗，一文帮你搞定！跟骨骨折是最容易导致残疾的下肢骨折之一。
早期并发症，长期的疼痛，创伤后关节炎和再手术非常常见。
这种损伤的治疗很有挑战，最佳治疗方案也存在争议。
微创入路近年来得到很好的普及，对降低并发症和改善预后可能有潜在的益处。
病理解剖和流行病学大部分跟骨骨折由高处坠落和交通伤等高能量暴力引起，为关节内骨折。
尽管各个年龄层都可能患病，但多为工业领域的较年轻患者。
因此人口学上的特点和伤后致残情况，本病的社会经济学效应非常巨大。
有报道伤后3～5年有很高的伤残率。
跟骨骨折患者的总体健康情况比遭遇其他骨折或有严重内科疾病，如器官移植或心梗的患者都要差。
跟骨骨折是一种严重的，改变生活质量的损伤。
典型的跟骨骨折为下肢轴向暴力时，距骨撞进跟骨造成。
而准确的骨折形态则取决于受伤时足的位置、患者的骨量和暴力的大小。
伤后足跟变短、增宽、内翻移位。
几乎所有患者都会有显著的软组织肿胀和损伤。
严重的肿胀、骨折、水泡，甚至骨筋膜室综合征都可能出现。
也常合并腰椎和其他下肢骨折。
距下关节后关节面复位好坏是达到成功治疗，取得良好疗效的挑战因素之一。
在损伤时的关节软骨损伤及继发的关节骨块移位会导致创伤后关节炎。
跟骨骨折的分型和治疗策略很大程度上由距下关节受累范围决定。
关节内骨折01分型和影像学跟骨骨折的影像学评估包括平片和CT。
平片应当包含侧位和足正位，以及 Harris 跟骨轴位。
在侧位片中，Böhler角减小， Gissane角增大，距下关节后关节面塌陷（图1）。
如果后关节面仅有外侧部分塌陷移位，可以看到双边征（侧位片中后关节面的关节线内侧部分均可见）（图2）。
足的正位可以显示骨折向前结节和跟骰关节延伸范围。
轴位片可以展示内翻移位和跟骨结节短缩程度。
对大部分关节内骨折来说，CT能有效的评估关节受累范围和移位程度（图2-图B、图C、图D 及图3- 图A和图B）。
图1：一名38岁男性的侧位片上可见关节内移位，跟骨高度丢失，关节骨块压缩，Böhler 角减小，Gissane角增大。
跟骨骨折的治疗s
跟骨骨折的治疗
Therapy of calcaneus fractures
▪ 治疗方法:
▪ （1）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏或夹板固 定、闭合撬拨复位石膏固定）。
（2）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏 针）。
▪ 损伤小，可保留后足的部分功能, 但可发生畸形愈合， 晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。
▪ 主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件 差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的 跟骨骨折患者。
跟骨骨折的治疗
Therapy of calcaneus fractures
▪ 非手术治疗：闭合 复位石膏外固定术
▪ 手术入路的选择：
1）外侧入路。 2）内侧入路。 3）载距突入路。 4）内、外侧联合入路。
跟骨骨折的治疗
Therapy of calcaneus fractures
▪ 外侧入路（外侧 扩大 “L”形切 口）：
▪ Benirschke等于 1993年提出。
自外踝上3～5cm、跟腱前缘或腓骨后缘 与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮肤 与足底皮肤交界水平, 再折向前, 至第五跖骨 基底近侧1cm。
前结节引起 ▪ 误认为踝扭伤，骨折后距下关节活动受限，压痛
点位前距腓韧带前2cm，向下1cm处。 ▪ 无移位夹板或石膏托固定4-6周，陈旧骨折或骨折
不愈合有症状可手术切除。
பைடு நூலகம்
跟骨骨折的治疗
Therapy of calcaneus fractures
▪ （二）跟骨结节骨折 ▪ 压迫皮肤引起坏死，急诊指征（螺钉或克氏针固
跟骨骨折内固定疗效
内固定手术并非能提高移位性关节内跟骨骨折疗效2021-08-23 21:59来源：小小老虎字体大小-|+跟骨骨折占到全身骨折的2%，是下肢常见骨折之一，其损伤的常见缘故为高处摔伤致使的垂直暴力。
一旦距下关节面显现塌陷骨折移位，那么为关节内移位性骨折。
关于跟骨骨折的医治，一直存在手术和非手术医治的争议。
非手术保守医治包括举高患肢，冰敷、初期活动和利用支具石膏固定。
在二十世纪50 年代经皮螺钉曾经固定盛行一时，80 年代也有人尝试利用有限暴露距下关节钢丝固定技术医治跟骨骨折，可是并未显示处手术医治的优势。
20 世纪九十年代以后CT 技术的显现使得医生能够更好的了解骨折细节，同时也有了新的钢板内固定及手术技术，手术医治的成效明显高于既往报导的非手术医治患者。
可是由于跟骨骨折的复杂性和局部皮瓣血运的特殊性，手术术后的感染和再次手术的发生率却一直居高不下。
一些证据不够充分的系统性回忆研究发觉和非手术相较手术医治的患者功能恢复会更好，可是也必需注意感染和再次手术的风险，而且依照现有的证据，很难决定是不是选用手术医治移位性关节内骨折。
因此，在临床中会显现如此一种奇怪现象，有些医生热衷于手术医治，强烈建议患者手术医治，而另外一些医生那么以为手术医治不仅难度很高价钱昂贵，而且术后并发症风险很高，建议患者非手术医治。
那么，关于移位性关节内的跟骨骨折，手术医治和非手术医治的成效真的就会比非手术医治要好吗？对此英国的Damian Griffin 医生进行了一项22 家医院的多中心的随机对照研究，发觉骨折后2 年时非手术医治患者相较，手术医治的患者不仅功能和病症方面并无显著优势，而且有较高的手术并发症，因此作者并非建议对该类患者进行手术内固定医治，其研究结果发表在2021 年7 月的BMJ 杂志上。
纳入标准为2007 年至2020 年入院医治的18 岁以上急性（受伤少于3 周）闭合性关节内移位性跟骨骨折患者，骨折移位标准为距下关节后关节面移位超过2mm。
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河南省中医院
难点
不规则性
跟骨的三维形态
跟骨骨折
骨科医生的严峻挑战
判断困难
骨折线分布走向
双重要求
解剖复位功能重建
计划与方案
不能正确制定
术后并发症多
手术方钢板
各种跟骨钢板
Ⅰ型钢板固定
Ⅱ型钢板（三叶板）固定
Ⅲ型钢板固定
Ⅲ型板的设计理念
跟骨骨折不复位可发生的问题
距下关节＋/－跟骰关节的关节炎或融合 腓骨肌腱卡压＋/－跟腓撞击征 跟部增宽使穿鞋困难 腓骨肌腱炎和腱鞘炎 减少踝关节的背屈活动度 跟骨外翻、平足，少数内翻
……………………
保护好腓骨长短肌腱和腓骨外侧 皮神经和皮下筋膜一起向上翻起
充分暴露手术野
无牵拉技术
根据生理结构设计
跟骨正常生物 力学示意图
1.压应力
胫骨
距骨
2.前压应力
3.下张应力 4.后张应力
跟骨
正常跟骨骨小梁
压力骨小梁 压力骨小梁 跟骨三角 张力骨小梁
Ⅲ型解剖板固定模拟图
骨折后的 形态改变
正常跟骨形态
跟骨骨折后
跟骨高度降低
跟骨骨折后形态上的变化
跟骨宽度增加
跟骨宽度增加
高度降低
跟骨骨折分型及诊断方法
X线诊断 CT扫描 三维重建 Broden位投 照X线片
Sanders氏I 型
II型
III型
III型
IV 型
CT扫描方法
横断位扫描
冠状位扫描
CT横断位
CT冠状位
矢状位
CT三维重建
轴位
内侧位
外侧斜位
CT三维重建
外侧位
道路还曲折漫长……
牵引复位
纠正内旋 恢复轴长 增加丘高
暂时固定
载距突 及体部
抬高塌陷关节面，打压外侧壁
复位后距关节面
打压外侧壁
固定载距突
A B A、15°倾斜向前 B、30°倾斜向上
固定后情况
B
C
A
典型病例：某男，31岁
术前片
术后片
总 结
1、五个点的固定，适用于各种跟骨骨折 2、两个三角形的吻合，加强了跟骨三角 的强度 3、后距关节面得到坚强固定 4、利用钉板一体化立体重建跟骨 5、载距突固定牢靠