2型糖尿病的治疗

高血糖
肝脏 ↑HGP ↓二甲双胍 ±胰岛素增敏剂
↓葡萄糖摄取 ↑二甲双胍 ↑胰岛素增敏剂
肌 肉 脂 肪
磺脲类（ ） 磺脲类（SU）
• 作用机理： 作用机理：
– 主要作用 刺激胰岛β细胞分泌胰岛素 主要作用: 刺激胰岛β – 胰外作用: ↑胰岛素敏感性 、促糖利用 胰外作用 胰岛素敏感性
• 适应症： 适应症：
双胍类（ ） 双胍类（BG）
• 种类： 种类：
– 苯乙双胍（Phenformin） 苯乙双胍（ ） – 二甲双胍（Metformin）：现唯一应用 二甲双胍（ ）：现唯一应用 ）：
双胍类——作用机理 作用机理 双胍类
• • • • • • • 改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性 增加葡萄糖利用 抑制肝糖异生 促进无氧糖酵解 减少肠道葡萄糖吸收 降体重，不刺激β细胞、 降体重，不刺激β细胞、不增加高胰岛素血症 单用不引起低血糖
– 有一定β细胞功能，经饮食运动治疗未获良好 有一定β细胞功能， 控制非肥胖 2型糖尿病 型糖尿病 – 年龄 年龄>40岁，空腹血糖 岁 空腹血糖<10mmol/L，病程 年 ，病程<5年
•
注意
– 高血糖 高血糖→↓SU的吸收、↓药效 早期应用 的吸收、 药效 药效→早期应用 的吸收 – SU治疗效度与 FBG、 C肽曲线下面积（AUC）有关：FBG低、 治疗效度与 、 肽曲线下面积 肽曲线下面积（ ）有关： 低 AUC高，成功率高 高
磺脲类药物药代动力学
化学 成分 格列苯脲 格列奇特 格列吡嗪 ( 优降糖） (达美康） (美吡达 优降糖） 达美康 达美康） 美吡达 美吡达) 3~4h 6~12h 16~24h 50%尿 尿 50%粪便 粪便 有降糖作用 格列吡嗪控释片 格列喹酮 (瑞易宁 瑞易宁) (糖适平 糖适平) 瑞易宁 糖适平 2~3h 1.5~3h 8~12h 5%尿 尿 95%粪便 粪便 格列美脲 (亚莫利 亚莫利) 亚莫利 2~3h 9h 24h 60%尿 尿 40%粪便 粪便 达峰时间 半衰期 药效时间 清除途径 3~4h 1~2h 6~12h 6~12h 2~4h 2~4h 10~20h 8~12h 24 h 60~70%尿 90%尿 90%尿 尿 尿 尿 20~30%粪便 10%粪便 10%粪便 粪便 粪便 粪便 抑制血小板 聚集降血糖 ++ 抑制血小板 聚集降血糖脂 +++ +++ ++ ++++
双胍类——适应症
• 肥胖或超重 型DM病人首选 肥胖或超重2型 病人首选 • 与胰岛素(1型和 型DM)合用，可减少外 合用， 与胰岛素 型和2型 型和 合用 源胰岛素用量20-30% 源胰岛素用量
格列奈类药物（ 格列奈类药物（Meglitinide） ）
• 不同点： 不同点：
– 与SUR1的结合和解离速度更快、作用时间更短、 的结合和解离速度更快、 的结合和解离速度更快 作用时间更短、 亲和力更强 – 起效快，代谢快 起效快，
• 15分钟起效，1小时内达峰值浓度，半衰期仅 小时左右 分钟起效， 小时内达峰值浓度 半衰期仅1小时左右 小时内达峰值浓度， 小时左右, 分钟起效 约经4小时基本代谢清除 小时基本代谢清除， 约经 小时基本代谢清除，两餐之间不刺激胰岛素释放
格列喹酮--糖肾 糖肾（ ♥ 格列喹酮 糖肾（适）平
主要经肝排泄，<5%经肾排泄 主要经肝排泄， 经肾排泄 可用于轻、 可用于轻、中度肾功能不全的患者 肌酐清除率在30～ 肌酐清除率在 ～60ml/min 用法： ～ 用法：30～180mg，每天 ～2次 ，每天1～ 次
格列美脲--亚莫利 ♥ 格列美脲 亚莫利
磺脲类（ ） 磺脲类（SU） ——禁忌症 禁忌症
• • • • • 1型糖尿病 型糖尿病 2型糖尿病合并急性代谢紊乱 型糖尿病合并急性代谢紊乱 严重肝肾功能不全 妊娠期间 感染、 感染、手术等严重应激状态
磺脲类（ ） 磺脲类（SU） ——用药注意 用药注意
• 用药时间：餐前 用药时间：餐前30-45分 分 • 用药次数：生物学效应多持续 小时以 用药次数：生物学效应多持续12小时以 每天1-2次即可 次即可。 上，每天 次即可。 • 用量：小剂量→最大限量，可5-7天调整 用量：小剂量→最大限量， 天调整 一次 • 联合用药：同类不主张联用 联合用药：
治疗措施
• 控制血糖
– – – – 糖尿病教育 病情监测(血糖自我监测 血糖自我监测) 病情监测 血糖自我监测 医学营养治疗 体育锻炼
– 口服降糖药及胰岛素的应用
– 胰岛移植
• 并发症治疗
口服抗糖尿病药（ 口服抗糖尿病药（OAD）类型 ）
• SU胰岛素促泌剂(格列本脲,格列
降糖药 (OHA)
吡嗪,格列齐特,格列喹酮,格列美脲)
格列齐特--达美康 ♥ 格列齐特 达美康
安全有效， 安全有效，低血糖少见 适应于老年DM患者 患者 适应于老年 ↓血小板粘附或聚集，对阻止糖尿病微血管 血小板粘附或聚集， 并发症有益 用法： ～ 或者30mg～120mg， 用法：40～240mg或者 或者 ～ ， 常用剂量60～90mg ，每天1～2次 常用剂量 ～ 每天 ～ 次
2型糖尿病的治疗 型糖尿病的治疗
刘娟 中山一院内分泌科 2009-06-12
糖尿病的治疗原则
早期治疗 长期治疗 综合治疗 治疗措施个体化
糖尿病治疗目标
长期稳定血糖于近正常水平，消除症状， • 长期稳定血糖于近正常水平，消除症状，提 高生活质量 • 严格控制血压 • 纠正血脂异常和肥胖 防止和延缓并发症的发生发展， 防止和延缓并发症的发生发展，降低病残率 和死亡率 保证病人正常的社会生活和寿命 保证儿童正常生长发育
胃肠道治疗系统（ 胃肠道治疗系统（GITS）控制制剂 ） ↑B细胞对进餐刺激的反应促胰岛素分泌 细胞对进餐刺激的反应促胰岛素分泌 进一步提高胰岛素敏感性 每日一次给药，全天控制血糖，方便， 每日一次给药，全天控制血糖，方便，依从性高 用法：2.5～30mg，常用剂量10mg/d，每天1～2次 用法： ～ ，常用剂量 ，每天 ～ 次
磺脲类药物主要的不良反应
• 低血糖：不易早期察觉（和胰岛素相比）且 低血糖：不易早期察觉（和胰岛素相比） 持续时间长导致永久性神经损害， 持续时间长导致永久性神经损害，老年人使 用应从小剂量开始 各种药物低血糖危险
格列苯脲 格列齐特 格列吡嗪 格列吡嗪控释片 格列喹酮 格列美脲
低血糖 +++ + + + + +
格列吡嗪--美吡达 ♥ 格列吡嗪 美吡达
吸收迅速， 吸收迅速，降血糖作用快 刺激胰岛素分泌时间短，短效促泌剂 刺激胰岛素分泌时间短， 降血脂，增加纤溶， 降血脂，增加纤溶，有利于减少血管并发症 用法： ～ 用法：2.5～30mg，常用剂量 ，常用剂量15mg/d，每天 次 ，每天3次
格列吡嗪控释片--瑞怡宁 格列吡嗪控释片 瑞怡宁
新一代SU 新一代 对胰岛B细胞选择性强 对胰岛 细胞选择性强 膜受体蛋白65Kda结合和解离快，亲和低 结合和解离快， 与SU膜受体蛋白 膜受体蛋白 结合和解离快 快速高效持久降血糖 • 每日一次可控制24h血糖 每日一次可控制 血糖 • 胰外作用：改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷， 胰外作用：改善胰岛素受体和（ 受体后缺陷， 增强靶组织(肝 骨骼肌、脂肪)细胞对胰岛素的敏感 增强靶组织 肝、骨骼肌、脂肪 细胞对胰岛素的敏感 性 • 治疗剂量 治疗剂量1-6mg，常用剂量 ～4mg/d，每天 次 ，常用剂量2～ ，每天1次 • • •
磺脲类药物主要不良反应
• 过敏反应 药疹（不常见，较轻） 过敏反应—药疹（不常见，较轻） 药疹 • 血液学异常：溶血性贫血，血小板减少， 血液学异常：溶血性贫血，血小板减少， 粒细胞缺乏 • 肝功能异常（偶见） 肝功能异常（偶见de） 格列奈类药物（Meglitinide）
磺脲类药物种类
第一代 甲磺丁脲 ( tolbutamide)( D860) 氯磺丙脲 ( chlorpropamide) 第二代 glibenclamide)(优降糖 优降糖) 格列苯脲 ( glibenclamide)(优降糖) gliclazide)(达美康 格列奇特 ( gliclazide)(达美康 ) glipizide)(美吡达 格列吡嗪 ( glipizide)(美吡达 ) gliquidone)(糖适平 格列喹酮 ( gliquidone)(糖适平 ) 第三代 格列美脲 ( glimepiride)(亚莫利) glimepiride)(亚莫利) 亚莫利
(2005年亚太 型糖尿病政策组) 年亚太2 糖尿病控制标准(2005年亚太2型糖尿病政策组)
控制目标 血糖（ 血糖（mmol/l） ） 4.4-6.1 空腹 餐后2h 4.4-8.0 餐后 GHbA1C（%） ） <6.5 血脂（ 血脂（mmol/l） ） LDL-C <2.5 HDLC >1.0 甘油三脂 <1.5 血压（ 血压（mmHg） ） <130/80
• 作用机制
– 以瑞格列奈(诺和龙)为例，与SU比较： 以瑞格列奈(诺和龙)为例， SU比较 比较： – 相同点： 相同点： – 也是通过与SUR1结合，关闭 β细胞膜中 结合， 细胞膜中ATP依赖 也是通过与 结合 细胞膜中 依赖 性钾通道,使 细胞膜去极化 钙通道开放钙离子内流 细胞膜去极化, 性钾通道 使β细胞膜去极化 钙通道开放钙离子内流 增加,最终促进β细胞分泌胰岛素 最终促进 增加 最终促进 细胞分泌胰岛素
– 降低空腹血糖 降低空腹血糖4.1mmoL/L，降低餐后血糖 ，降低餐后血糖5.7mmol/L – 降低 HbA1c 1.8%
安全性
• 瑞格列奈 – 降低餐后血糖 • 较少发生低血糖 • 与双胍类，噻唑烷二酮，胰岛素联用， 与双胍类，噻唑烷二酮，胰岛素联用， 增加降糖效果 • 使用安全，进餐服药，不进餐不服药， 使用安全，进餐服药，不进餐不服药， 依从性好