万古霉素致血小板减少

一例万古霉素相关的严重血小板减少病例报道

血小板减少症是指血小板计数小于100×109/L。血小板减少症的机制是多种的，但是药物相关性血小板减少症并不常见。药物相关性血小板减少症的发病机制与免疫介导的作用有关。很多案例中，经停药后血小板水平能够达到正常值水平。万古霉素常用于预防和治疗医院相关的感染。近年，关于万古霉素的相关的免疫性血小板减少症作为个案报道已经有不少。但是，万古霉素的相关的血小板减少症的发生率并不知道。

本病例是植入心脏起搏器而诱发的心内膜炎，使用万古霉素治疗后，出现了严重的全身反应。

2、病例报道

该患者位54岁女性，既往高血压、高血脂、糖尿病、心肌缺血，于6日前诊断为起搏袋（pacemaker pocket）亚急性水肿，行双腔ICD植入。该患者入院前一个月行冠状动脉造影术，并行支架（多种药物洗脱支架）植入术。随后接受了一个30%的低喷血分值的血运重建步骤，出现心动过缓和1型莫氏阻滞，并且接受阿司匹林和氯吡格雷治疗。患者在皮肤的缝合处出现严重的红肿和压痛，并且患者情绪紧张。立即在医院接受了血肿清除和裂口清创术。然而，这些感染的没有明显的移除ICD的临床指征。经验型给予万古霉素0.5g，静脉，q6h和环丙沙星0.5g，口服，每12h治疗感染。

治疗期间，患者血沉和CRP白在正常范围，并没有发热表现，脓培养为万古霉素敏感的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。在治疗11天后（使用万古霉素和环丙沙星），患者出现发热体温为38.5℃，血沉和CRP水平同时也升高。白细胞计数正常水平。2天内，CRP几乎增长2倍（46~95），同时，血小板计数从193000/ul降至42000/ul。临床初始考虑为感染和弥漫性血管内凝血症（DIC），认为需要紧急去除起搏器。关于血小板减少症临床试图输注血小板经行纠正，但结果失败了。同时，经食道超声心动描述技术显示ICD导线没有被植入。并且血培养为阴性，并且通过经食道超声心电图技术没有看到植入物与患者症状的关系，降钙素水平正常，并且起搏袋（pacemaker pocket）是完全标准的，因此医师开始怀疑患者心内膜炎感染的诊断的准确性。医师推迟了ICD拆除，并且将万古霉素的改为达托霉素继续治疗。2天以后停用万古霉素，血小板计数开始逐渐的升高，并且在停药后第4天达到181×109/L。此外，ESR和CRP迅速降低，并且没有发烧。10天之后随访，患者没有发热，其他检查正常。

3、讨论

近十年，关于药物引起的血小板减少症报道已经超过100种药物。临床中，很多血小板减少的病例被忽视或未注意到，并且病因归咎于多种复杂的病因。在本病例有两种诊断：1、起搏器引起的金葡菌感染导致的DIC；2、万古霉素相关的血小板减少。由于DIC是导致血小板减少的高风险因素，因此需要及时的摘除起搏器。并且临床中拆除起搏器，同时停用万古霉素是个困难的决策。DIC检验标准是凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体，血涂片。血培养可以评价感染的出现，但是由于一直在使用抗菌药物所以血培养结果可能是阴性。正常的白细胞计数可能被误读，就像糖尿病和老年人的炎症反应对白细胞反应较为迟钝。另一方面，经食道超声心动图显示没有植入起搏器电极。因此，持续输入血小板并没有使得血小板计数升高是由于初始的免疫应答对血小板的破坏严重。所以血小板减少的原因就是免疫介导的作用机制。因此，延缓了拔除起搏器的决定。

由于败血症的存在，导致临床中对万古霉素引起的血小板减少症可能会被忽视。类似的实验室检查可能会帮助药物相关性血小板减少症。有研究报道，万古霉素能诱导血小板抗体产生，导致严重的血小板减少症。不幸的是，这些抗体不能在临床试验室应用。

通过这篇关于药物相关性血小板减少症的文献研究，血小板减少症一般出现在5~14天。

该病例中，患者在使用万古霉素前，血小板计数是258×109/L。在万古霉素治疗12天后，血小板计数降至42×109/L。文献报道，血小板计数在停药后，平均7.5天(一般4~17天)后恢复到150×109/L。该患者实在停药后第4天，血小板计数恢复到181 000/ul，并且ESR和CRP同时恢复正常。

该病例治疗过程中很难选择治疗方案，因为每个临床治疗方案都是有高度怀疑的指征。对于急性症状，最重要的是在现有临床条件基础上，尽快的完成对疾病的明确的诊断。

发热、ESR、CRP水平，输注血小板的抵抗程度等是作为万古霉素相关行血小板减少症的重要临床指标。鉴别诊断有助于防止患者避免不适当的处理。药物相关性血小板减少症的诊断是通过停止药物治疗，阻止患者拔除起搏器，如果去除起搏器可能会加重患者的发病率与死亡率。