临床药师查房记录
临床药师工作记录表应用
随着医院药学工作模式和服务职能的改变, 以及《医疗机构药事管理暂行规定》中临床药师制度的提出, 临床药师以促进合理用药为核心参与临床工作,确保药物使用的安全性、有效性和经济性, 已成为医院药学的一项重要内容。
但目前这项工作仍处于探索阶段, 临床药师具体的工作内容和工作方式还没有规范统一的模式。
上海交通大学医学院附属新华医院临床药师在参与临床查房的实践中, 根据实际情况建立起一套适合自己的文档记录方式, 在实际应用过程中,对临床药学工作有很大的促进作用, 现介绍如下。
1各类文档记录1.1查房日志查房日志是以随笔的形式记录查房过程中接触到的临床信息, 以及需要解决的问题。
一般采用活页形式的记录本, 方便查房时以手持方式正反面书写,大小以能装入白大衣口袋为宜, 以便随时进行其他操作。
查房日志一般以日期为顺序, 记录各床号病人的基本情况, 是查房工作的原始记录。
记录内容包括病人诊疗过程中的各个重要环节, 如新收治的病人需记录病人姓名、病历号、诊断、拟实行的治疗方案。
原有病人需记录在诊疗过程中病人症状的改变、当前的检验值（尤其是阳性值和有意义的阴性值）、用药方案、可能的不良反应等。
另外, 在查房日志中还可记录临床医生对病人诊断、治疗的各类分析, 即临床思维, 以利于临床药师回去进一步学习；还需记录临床医生咨询的问题、或需进一步查询资料来回答的问题、临床药师认为可能存在用药问题（如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等）需进一步与医生沟通的问题, 这些问题将在查房结束后通过继续寻找证据或与医生讨论解决。
查房日志是临床药师开展工作的基础, 有快捷、及时的特点, 在查房日志的基础上, 可以建立其他标准化文档。
1.2药历药历是以查房日志为基础, 针对某一个具体的病例, 以治疗时间为顺序, 以药学服务为中一份临床药学工作文件。
它不是病历的重复书写, 体现药师工作特色是药历书写的主线[1], 完整地写于后期的学习和总结。
临床教学查房记录范文
临床教学查房记录范文日期：20XX年XX月XX日地点：XXX临床教学病房主治医师：XXX记录人：XXX第一例患者：患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：头晕、乏力现病史：患者自近两周前开始出现头晕、乏力症状，程度逐渐加重，伴颈肩部酸胀。
无恶心、呕吐、视物模糊、行走不稳等症状。
无食欲不振，大便次数正常，不腹泻。
今日晨起尤甚，故来诊。
既往史：有高血压病史，长期口服降压药物，不定期随访。
查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。
神志清楚，颈软不僵硬，口腔粘膜潮红、湿润，颈部无包块，双侧颈动脉无压痛，心率齐，心律齐，听到1级杂音，腹软，无压痛，肝颈静脉回流征（-），腰骶部无压痛，无截瘫及肢体活动异常。
辅助检查：血常规、生化、心电图、头颅CT等检查结果待出。
第二例患者：患者姓名：XXX性别：女年龄：XX岁主诉：右上腹疼痛现病史：患者近一周来出现右上腹疼痛，呈间歇性阵发性疼痛，无放射，无伴恶心、呕吐、发热、寒战等症状。
今日复发，故来就诊。
既往史：否认。
查体：T 37.0℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg。
神志清楚，气色正常，精神欠佳，颈软不僵硬，无黄染，无巩膜黄染，舌苔白，口唇水润，心率齐，心律齐，肺呼吸音清，腹轻度膨隆，腹肌柔软，右上腹压痛，无肌紧张，肝肋下无触及，脾肋下无触及，肠鸣音正常，肛门指检无明显异常。
辅助检查：血常规、生化、腹部B超等检查结果待出。
第三例患者：患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：咳嗽、咳痰现病史：患者自近一周前出现咳嗽、咳痰症状，无痰血。
无发热、胸闷、胸痛等不适。
咳嗽症状每天持续时间较长，咳出大量白色泡沫样痰液，大便正常，无腹泻。
未到他院就诊，自行口服感冒药物未见好转，今日来诊。
既往史：否认。
查体：T 37.2℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。
神志清，气色正常，颈软不僵硬，无黄染，无巩膜黄染，双侧肺呼吸音清，心率齐，心律齐，无闻及湿性啰音，腹软、无压痛，肝肋下无触及，脾肋下无触及。
临床药师查房记录范文
临床药师查房记录范文临床药师查房记录。
日期，2022年10月15日。
时间，上午9:00。
地点，XX医院病房。
主治医生，XXX。
主治护士，XXX。
查房药师，XXX。
患者姓名，XXX。
年龄，65岁。
性别，男。
诊断，冠心病、高血压、糖尿病。
入院时间，2022年10月10日。
1. 患者病情总览。
患者XXX因胸闷、气促、心悸等症状入院，经过详细检查确诊为冠心病、高血压、糖尿病。
目前患者病情稳定，生命体征正常，心率为75次/分，血压为130/80mmHg，血糖控制在4-8mmol/L。
2. 用药情况。
目前患者口服药物包括：缬沙坦片 80mg，每日1次，用于控制高血压；甲磺酸二甲双胍片 500mg，每日3次，用于控制血糖；阿司匹林片 100mg，每日1次，用于抗血小板治疗；硝酸甘油片 5mg，每日3次，用于缓解心绞痛。
3. 药物不良反应和用药遵从性。
患者目前未出现明显药物不良反应，用药遵从性良好，按时按量服药。
4. 药物治疗效果评估。
患者入院后，经过规范用药和生活方式干预，病情得到了控制，症状有所缓解，心电图和血糖监测结果良好。
但需要继续密切观察，及时调整治疗方案，以确保病情稳定。
5. 药物治疗方案调整建议。
基于患者目前的病情和用药情况，建议继续维持目前的治疗方案，密切观察患者病情变化。
在病情稳定的情况下，可以考虑适当调整甲磺酸二甲双胍片的剂量，以更好地控制血糖。
6. 生活方式干预建议。
除了药物治疗外，还需要加强生活方式干预，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以帮助患者更好地控制血压和血糖，减轻心脏负担。
7. 其他注意事项。
患者需定期复诊，密切配合医生和药师的治疗建议，及时调整治疗方案。
在家庭中，家属需密切关注患者的情况，避免不良的生活习惯和错误的用药行为。
总结，患者目前病情稳定，用药遵从性良好，治疗效果良好。
需要继续密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案，加强生活方式干预，以帮助患者更好地控制病情，提高生活质量。
临床药学中药学查房内容
药学（中药学）药师查房主要内容及流程一、熟悉疾病诊疗操作规律获准上岗的临床药师熟悉诊疗操作常规是必修课，可能早已熟记于心，但每个医疗单位、不同病房科室的诊疗流程既有统一规范又各具特点，约定成俗。
临床药师上岗时首先要深入明辨，如有必要可再跟班作业一周，这期间熟悉疾病诊疗操作的规律。
1、熟悉诊疗作业制度：首诊负责制度，急诊制度，门诊急诊抢救室工作制度，病种疾病收治范围的规定，请示报告制度，值班交接班制度，入院、出院、转院、转科制度，检诊制度，医嘱制度，处方制度，查对制度，会诊制度，危重伤病员抢救制度，临床病例讨论制度，施行手术的制度，医疗、医药费用管理规定，预防和处理医疗纠纷办法和差错事故登记报告处理等制度。
2、了解、熟悉医疗网络数据传输及录入、导出过程，熟悉医疗网络生成医疗文书的方法，掌握医护工作站（终端）使用方法，熟悉医疗网络操作规程和制度。
二、病房岗位临床药师的作业流程临床药师8:00上班后浏览或打印一份该病区各病人的简要情况，其中包括病人姓名、床号、身份号、性别、年龄、主要疾病、用药及实验室检查的最新数据和结果，需要更详细的数据时，再随时从网络上调出查阅。
通过这些资料临床药师可掌握该病区病人的基本情况，重点巡视病房的某些病人，交谈、了解情况和进行用药教育；对需要调整剂量的药品，可预先查阅资料或进行计算。
临床药师每天8∶30或9∶00到病房查房，和主治医师(或上级医师)、住院医师及床位护士讨论每个病人的情况和处置。
先由住院医师介绍病人基本情况并提出需讨论的某些问题，大家发言探讨，由主治或上级医师给出当天医嘱。
查房后药师的干预措施（如更改剂量、换药或停药）应输入网络工作站或电脑以备统计工作量或供进一步研究用。
如有需要，药师下午也可去病房。
其余时间做资料查询或参加病例讨论、会诊。
临床教学查房记录
临床教学查房记录日期：XXXX年XX月XX日地点：XX医院查房人：XXX查房时间：上午9点至12点主治医师：XXX住院医师：XXX实习医生：XXX出席查房的患者：1.患者姓名：XXX性别：女年龄：72岁诊断：冠心病、高血压入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，72岁女性，入院XX天，主要诊断为冠心病和高血压。
患者平日服用缬沙坦和阿司匹林维持血压和血液稳定。
目前病情相对稳定，血压平稳在130/80mmHg左右，呼吸平稳，无明显不适。
体格检查未发现特殊异常。
根据患者病史和体格检查，我们计划继续给予阿司匹林和缬沙坦的治疗，并加强患者的健康教育。
同时，对患者进行心电图监测，以便及时发现冠心病的变化。
2.患者姓名：XXX性别：男年龄：55岁诊断：急性心梗入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，55岁男性，入院XX天，主要诊断为急性心梗。
患者因胸痛、呼吸困难等症状就诊，经过心电图、血生化检查等确认为急性心梗，并及时进行了冠脉介入治疗。
目前患者病情稳定，无胸痛、呼吸困难等症状。
根据患者近期的冠脉介入治疗，我们将继续给予患者抗血小板药物、抗凝药物等治疗，并加强患者的康复训练。
此外，我们还计划进行冠脉造影复查，以便及时发现异常情况。
3.患者姓名：XXX性别：女年龄：65岁诊断：肺炎入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，65岁女性，入院XX天，主要诊断为肺炎。
患者近期出现咳嗽、咳痰、发热等症状，经过胸部X光及痰液检查确认为肺炎。
目前患者接受了静脉抗生素治疗，体温有所下降，咳嗽症状也有所缓解。
根据患者的病情观察，我们计划继续给予患者抗生素治疗，同时加强肺部健康护理。
此外，我们还要监测患者的痰液培养及炎症指标，以调整治疗方案。
讨论与建议：1.在冠心病患者的治疗中，阿司匹林和缬沙坦的药物治疗是常用的，我们还需要注意患者的血压和病情变化，以及心电图等监测指标的变化，及时调整治疗方案。
临床药师急诊科查房记录
急诊科查房记录参加人员：全体急诊科医护人员、余、刘、季、颜、程、黎主持人：季科长发言人：黎一、34床卢某，男，68岁，肾结核，因腰痛在我院行碎石治疗而入院。
患者无寒噤、高热、血象WBC、N性不高，无继发感染症状。
医嘱应用头孢他啶2.0g一天二次，实属无须要。
肾结核本身为非炎症性的物理非常刺激引起的疼痛，患者无血尿，无肾积水、肾脓肿症状，尿检仅发现WBC1-4个/HP，预防尿路感染，予以青霉素肌注或口服阿莫西林即可。
患者春秋大，头孢他啶65岁以上老年患者日剂量不超过3g，且患者有糖尿病史，应用左氧氟沙星可干扰体内血糖水平。
因为青霉素头孢类在尿中液体浓度高，选用青霉素类对敏感菌而至尿道感染只需低剂量即可。
二、36床陈某，男，78岁，肝癌骨转移，医嘱应用0.9%氯化钠100ml加克林霉素0.6静滴一天两次，患者有糖尿病，空腹血糖8.57mmol/L，对头孢曲松过敏，控制感染选用克林霉素不适。
①克林霉素系抑菌剂，老年患者机体抵抗力差，免疫功效低下，不宜选用抑菌剂，宜选用杀死病菌剂控制感染。
②患者年岁已经高，为前列腺患者，使用克林霉素，因为克林霉素对神经肌肉阻滞效用，可加重前列腺患者尿潴留，可引起撒尿坚苦。
③克林霉素长期应用才致结肠性肠炎，对长期卧床病人不利。
④糖尿病患者不宜选用氟喹诺酮类药。
一是抑制GABA，引起中枢愉快，导致掉眠；二是对正接受口服降糖药治疗的糖尿病患者可影响血糖的升高或降低，出现高血糖或低血糖状态，不宜选用。
⑤患者对头孢类过敏不可试用青霉素，对青霉素类过敏，约10%对头孢类过敏。
虽然有交叉过敏，但因为青霉素系6-氨基青霉烷酸类，头孢系7-氨基头孢烷酸类，其抗原决议簇不同。
⑥青霉素类过敏，可慎用氨曲南治疗。
3、药物品名称称书写不规划。
①写商物品名称而不消通用名，拜糖平（商物品名称）而不消通用名（阿卡波糖），倪福达（商物品名称）而不消通用名（硝苯地平缓释片），达美康而不消通用名（格列齐特）。
临床药师教学查房记录模板范文
临床药师教学查房记录模板范文
1. 患者基本信息，包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。
2. 查房时间及地点，记录查房的具体时间和地点。
3. 查房人员，列出参与查房的医生、药师及其他医护人员的姓名及职称。
4. 主要病情摘要，简要描述患者的主要病情，包括诊断、病情变化等。
5. 用药情况，详细列出患者目前正在使用的药物，包括药物名称、剂量、给药途径等信息。
6. 药物治疗问题，针对患者的药物治疗情况，记录存在的问题和建议改进的方案。
7. 药物不良反应及处理，如有药物不良反应发生，记录不良反应的具体情况及处理措施。
8. 药物监测及调整，记录患者的药物监测结果，包括药物浓度、药代动力学参数等，并针对监测结果提出调整药物治疗方案的建议。
9. 药物教育及用药合理性建议，记录对患者及其家属进行的药
物教育内容，以及对患者用药合理性的建议。
总体来说，临床药师教学查房记录模板范文应当包括患者基本
信息、查房时间地点、查房人员、主要病情摘要、用药情况、药物
治疗问题、药物不良反应及处理、药物监测及调整、药物教育及用
药合理性建议等内容。
这些信息有助于记录患者的用药情况和药物
治疗问题，为后续的临床药师教学和患者用药提供参考依据。
临床药师药学查房记录
5、出院后1～2个月内每周门诊复查肾功、离子、24小时尿蛋白及尿常规等指标，此后可逐渐延长复查间隔
与患者交流
经过一阶段的综合治疗，患者血压理想，24h尿蛋白由1.25g降至0.56g，改善明显，且无相关副作用表现，患者表示对治疗满意，愿意积极配合。
患者教育
1、低盐饮食、控制血压
2、避免感染、劳累，避免去人流密集区域，注意漱口
3、严格掌握激素及免疫抑制剂的服药剂量和服药时间，依据临床医生的建议适时调整药物剂量
药学问题
1、告知患者控制血压及降尿蛋白的必要性，以及血压和尿蛋白的控制目标
2、告知患者常用降尿蛋白的药物种类及目前给予的厄贝沙坦的作用特点、注意事项和使用周期
3、告知患者激素联合免疫抑制剂对控制病情的积极意义及临床询证证据
4、告知患者激素和免疫抑制剂的不良反应及防治方案
5、告知患者住院期间护肾的百令胶囊和改善肾循环药物前列地尔的作用及意义
临床药师药学查房记录
日期
2015、09、15
时间
10:30
病区
肾内四
查房药师
王琦
参与药师
蒋爱华、韩冰、张爽、杨楠
床号
B8-32
病人姓名
庄严
性别
男
年龄
24
病案号
1999851
临床诊断
局灶增生坏死性IgA肾病
医疗问题
1、询问患者现病史及既往史
2、询问患者对病理结果及病情的认知程度
3、询问患者对治疗方案的了解程度及依从性
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病情变化
药物治疗 方案调整
药学监护 计划与实 施 药学干预 内容 用药咨询/ 用药教育
临床药师查房记录
床号
病历号
性别
年龄
体重
Kg
临床药师：
科室 临床诊断 查房日期监护 计划与实 施 药学干预 内容 用药咨询/ 用药教育 查房日期
病情变化
药物治疗 方案调整
药学监护 计划与实 施 药学干预 内容 用药咨询/ 用药教育
临床药师查房记录
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年龄
体重
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临床药师：
科室 临床诊断 查房日期
病情变化
药物治疗 方案调整